邴秀陽 韓曉春 張亞楠 曹娜 史志紅 楊志怡 續(xù)自鳳 鹿金 王季馨 季旭明

三伏貼是采用對皮膚有較強刺激的中藥貼敷于穴位及患處，利用藥物的刺激作用，使局部皮膚充血、發(fā)泡甚至化膿，從而達到治療目的一種療法，屬于灸法中的非火熱療法或冷灸法[1]。三伏貼明確應用見于宋代·王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)·卷三》：“鄉(xiāng)居人用旱蓮草椎碎，置在手掌上一夫，當兩筋中，以古文錢壓之，系之以故帛，未久起小泡，謂之天灸，尚能愈瘧”[2]。三伏貼開展以來，竇杰[3]，鄧紅衛(wèi)[4]等從文獻和理論角度對三伏貼臨床研究的影響因素進行了闡述，但目前為止，尚未有文獻對三伏貼臨床療效的影響因素進行調(diào)查研究，一是因為影響三伏貼臨床療效的影響因素較多，難以控制，二是三伏貼的適應疾病較多。為此，我們設(shè)計調(diào)查問卷，選擇三伏貼藥物、干預穴位及刺激量、貼敷時間相同的非首次貼敷患者，并進行現(xiàn)場調(diào)查，探求影響三伏貼臨床療效的因素，并分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查對象為到山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院非初次貼敷三伏貼的貼伏患者。

1.2 調(diào)查方法

2016年7月17日—26日，調(diào)查組使用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查問卷，問卷經(jīng)統(tǒng)計學專家指導設(shè)計而成，隨機抽取到醫(yī)院貼敷三伏貼的患者，排除初次貼敷患者，進行面對面訪問式調(diào)查。調(diào)查前對所有的調(diào)查人員進行培訓，介紹調(diào)查內(nèi)容、目的，統(tǒng)一調(diào)查方法和填寫標準，言明注意事項。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象的基本信息，貼敷時間，貼敷后皮膚反應，疾病性質(zhì)，患病時間，誘發(fā)疾病因素以及再次發(fā)病次數(shù)、再次發(fā)病程度等。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)由不同錄入人員用同一Excel軟件編制的表格錄入，最終所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一匯總至數(shù)據(jù)庫，匯總時由兩人獨立錄入，并進行檢查、核對和校正。使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。單因素分析采用秩和檢驗，結(jié)合研究目的和數(shù)據(jù)特點，相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

1.5 療效判定

臨床療效標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定[5]。顯效：癥狀及體征明顯改善，基本不發(fā)作；有效：癥狀及體征均減輕，發(fā)作次數(shù)減少；無效：癥狀及體征無明顯改變，發(fā)作次數(shù)未減少?？傆行?（有效+顯效）/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷500份，收回有效問卷486份，有效回收率為97.2%。

2.2 三伏貼臨床療效

共收集486例貼敷患者，其中無效75例，有效299例，顯效112例，總有效率為84.6%。由此可見使用三伏貼治療疾病，具有較好療效。

2.3 三伏貼臨床療效影響因素的變量賦值以及單因素分析

2.3.1 變量分組及賦值 按照國際上對年齡的劃分標準，將年齡劃分為小于14歲，15～64歲，65歲以上不等距三組，分別賦值1，2，3。貼敷年數(shù)的劃分標準，按照三伏貼三年一個療程，分為小于3年組，3年組，3～6年組，7～9年組，以及10年以上組，分別賦值1，2，3，4，5。收集并分析三伏貼治療疾病，根據(jù)中醫(yī)理論，按照疾病所屬臟腑，分為肺系疾病，胃腸道疾病以及骨關(guān)節(jié)疾病，分別賦值1，2，3。

2.3.2 三伏貼臨床療效影響因素的變量賦值以及單因素分析在本次調(diào)查中，性別、疾病性質(zhì)、病程長短以及是否他法治療對三伏貼臨床療效均無影響，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊吣挲g、貼敷年數(shù)、疾病所屬臟腑以及疾病誘發(fā)因素對三伏貼臨床療效有影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.4 三伏貼臨床療效的影響因素的Logistic回歸分析

臨床療效中的有效與顯效均表示為有效，以臨床療效為因變量（無效=1，有效=2），以問卷中涉及的三伏貼臨床療效的影響因素為自變量，進行Logistic回歸分析。Logistic回歸分析結(jié)果表明，三伏貼的臨床療效與疾病誘發(fā)因素、貼敷時間長短有關(guān)（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 三伏貼的臨床療效

本次研究結(jié)果顯示，在收集到的486例三伏貼治療的患者中，有效有411例，其中包含顯效112例，痊愈患者7例，總有效率為84.6%。提示三伏貼可以有效緩解疾病病情的發(fā)展，減輕臨床癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，而且部分患者能夠痊愈。江西省名中醫(yī)宋南昌教授自1989年開始應用三伏貼，擁有40余年臨床經(jīng)驗，宋老也曾得出類似結(jié)論。宋老[6]曾通過研究三伏貼治療慢性支氣管炎發(fā)現(xiàn)大部分患者接受此療法后，感冒次數(shù)明顯比以前減少，由感冒誘發(fā)的支氣管炎因此減少發(fā)作次數(shù)，并且癥狀及持續(xù)時間縮短。

3.2 影響三伏貼臨床療效的因素分析

本研究結(jié)果顯示，三伏貼的臨床療效與患者年齡大小、貼敷年數(shù)長短、疾病所屬臟腑以及疾病誘發(fā)因素有關(guān)。對三伏貼臨床療效的影響因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，貼敷年數(shù)長短、疾病誘發(fā)因素是影響三伏貼臨床療效的主要影響因素?；颊吣挲g大小、疾病所屬臟腑屬于三伏貼臨床療效的間接影響因素。

疾病的誘發(fā)因素是影響三伏貼臨床療效的主要因素之一。疾病的誘發(fā)因素主要包含：感受風寒、過敏物質(zhì)、生活習慣、情緒因素以及其他。其中感受風寒為最主要的影響因素，占76.1%。外邪侵襲，陽虛于內(nèi)，衛(wèi)陽不固，導致疾病發(fā)生，三伏貼治療因感受風寒誘發(fā)疾病的患者有效率為87.3%。感受風寒是影響三伏貼臨床療效的主要因素的原因是三伏貼的根本作用是補陽助陽，故所有陽虛疾病、陰寒凝滯類疾病都可通過三伏貼進行防治，并且具有較好療效。

貼敷年數(shù)長短也是影響臨床療效的主要因素之一，Logistic回歸分析顯示P＜0.05，OR=1.647，B=0.499，說明貼敷年數(shù)與臨床療效存在正相關(guān)，貼敷年數(shù)越長，三伏貼的臨床療效越好。浦建楓[7]等也通過臨床研究發(fā)現(xiàn)三伏貼的臨床療效隨著治療年數(shù)的增加而不斷提高。三伏貼治療疾病的特點，大多為慢性病，病程時間長，治療需要一個累積的過程。隨著貼敷年數(shù)的增加，臨床療效隨之提高原因也可能是三伏貼通過改善機體的免疫狀態(tài)達到治療疾病的目的，機體免疫的調(diào)節(jié)與改善需要一個長期積累過程，故臨床上將三伏貼最短療程設(shè)定為三年。

能夠間接影響三伏貼臨床療效的因素有患者年齡及患者疾病所屬臟腑。不同年齡患者，使用三伏貼的臨床療效發(fā)現(xiàn)差異。其中小于14歲少兒有效率最高，為86.6%，15～64歲青壯年顯效率最高，為27%。年齡不同造成療效差異，可能有：（1）隨著年齡增長，患者病程越長，病情愈加復雜化。（2）與三伏貼的給藥途徑或劑型有關(guān)，三伏貼是一種貼劑，三伏貼可以被看作為一種簡易的經(jīng)皮給藥系統(tǒng)，貼劑中的藥物通過皮膚進入體內(nèi)血液循環(huán)發(fā)揮療效[8]，不同年齡的人皮膚吸收存在差異。（3）與三伏貼治療疾病的原理有關(guān)，三伏貼治療疾病的原理是通過提高機體免疫力達到的，青壯年比少年和老年身體素質(zhì)好。將三伏貼治療疾病，按照疾病所屬臟腑分類，對疾病分類與臨床療效的關(guān)系進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疾病類別不同，存在著不同的臨床效果，其中肺系疾病的治療效果最好，有效率為86.2%。肺系疾病臨床效果較好的原因：（1）臨床上所用的三伏貼源于《張氏醫(yī)通》中治療冷哮的方子為基礎(chǔ)方；（2）三伏天是根據(jù)古代歷法推演而來，以夏至后的第三個庚日為頭伏第一天，這一天同樣是庚日，古人認為，陽干之庚為肺金，中醫(yī)學中，肺屬金，庚日貼敷可補肺氣。

表1 三伏貼臨床療效影響因素的變量賦值以及單因素分析

表2 三伏貼臨床療效影響因素多因素Logistic回歸分析

目前臨床上存在部分醫(yī)者認為三伏貼是一種發(fā)泡療法，發(fā)泡才能夠取得較好效果，部分患者也認為需要出現(xiàn)相應反應才會有效，通過本文結(jié)果顯示，在皮膚未有任何反應的314例患者中，三伏貼的有效率為83.7%。說明三伏貼不必過分追求皮膚的改變，仍能夠達到臨床效果。2014年曾調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普通人對三伏貼的知曉率較低[9]。通過本文對臨床療效影響因素的分析，希望對醫(yī)者在臨床上對三伏貼運用、改善以及患者對三伏貼選擇提供幫助。醫(yī)者根據(jù)其疾病的誘發(fā)因素，辨證治療，提高三伏貼的使用范圍及臨床療效?；颊呖筛鶕?jù)其誘發(fā)疾病的因素選擇治療，并通過堅持治療提高療效等。

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