楊 芊 於夢菲 唐 吉 梁 閏 王 磊 王照品 董恒進

1.浙江大學醫(yī)學部衛(wèi)生政策學研究中心 浙江杭州 310058 2.四川大學華西公共衛(wèi)生學院 四川成都 610000 3.四川省衛(wèi)生健康委員會 四川成都 610000 4.杭州品佳醫(yī)院管理咨詢培訓中心 浙江杭州 311215

1 引言

目前，已有不少研究表明，基層的衛(wèi)生人員不足是實行分級診療和雙向轉診的重要障礙。[1-2]我國為解決基層衛(wèi)生人力資源相對薄弱問題，于2010 年起開始推行“農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)”政策[3]，并計劃用10年時間培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生[4]，逐步形成一支高質量、結構完整、能夠全面適應鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構需求的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。

現今國內對定向免費醫(yī)學生群體關注度較高，已有的一些研究多采用問卷調查和半結構式訪談的方式對在讀定向生進行現狀調查或政策文本分析，發(fā)現收入、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展、編制等是影響定向生留任基層的主要因素[5-7]，但這些研究主要是從定向生的視角展開，從衛(wèi)生部門和基層醫(yī)療機構管理者角度進行調查的研究較少。

與此同時，一些學者的相關調查發(fā)現超過80%的定向生愿意回歸基層工作[8]，但另一些學者的調查結果顯示定向生在服務期滿后愿意繼續(xù)留任基層的意愿很低[9-10]，僅1.6%的定向畢業(yè)生有意愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[11]。這顯示既往對于履約意愿的研究存在不一致，需要更進一步深入分析。

總之，已有研究大部分采用問卷調查和一對一訪談，但較少采用焦點小組訪談(focus group interview)這種較為深入和啟發(fā)式的研究方式。另一方面，衛(wèi)健委和基層醫(yī)療機構作為農村訂單定向免費醫(yī)學生政策的主要參與者，將在政策的發(fā)展和改進中起到至關重要的作用。但以往研究大多以在讀或已畢業(yè)的定向生群體為主要研究對象，一定程度上缺少了對尚未入學的高考生、衛(wèi)健委和基層醫(yī)療機構在政策實踐過程中的深入調查。因此，本文針對衛(wèi)健委和基層醫(yī)療機構的政策相關負責人以及簽約定向免費培養(yǎng)項目的新生展開半結構式訪談和焦點小組訪談，以此來探討定向生培養(yǎng)過程中存在的問題，對已有的研究作進一步補充。

2 資料與方法

2.1 調查點選擇

本研究的調查點為四川省。四川省具有獨特的多民族聚居和地理特征，其區(qū)域經濟發(fā)展不平衡、農村基層衛(wèi)生人員缺乏等情況較為突出。[12]為完善基層衛(wèi)生人力隊伍，四川省從2010年起就積極開展農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)工作，每年約培養(yǎng)500名五年制臨床醫(yī)學專業(yè)的定向生[13-14]，但在定向生項目的實踐中發(fā)現項目效果存在諸多問題，非常適合作為本研究的調查點。

2.2 資料來源

采用半結構式訪談法于2017年8月對四川省衛(wèi)生行政部門定向培養(yǎng)政策主要負責人、縣市級政策主要負責人和基層醫(yī)療機構負責人進行個人深度訪談。訪談對象主要參與定向生的招收、培養(yǎng)、聯系等各方面的工作。定性訪談的研究對象個數一般沒有嚴格的限制，主要取決于研究項目的需要、資源的配置，并遵循“信息飽和”原則。[15]具體操作如下：(1)調查前期由四川省衛(wèi)健委負責招募相關政策主要負責人，并確定具體的訪談時間。每個訪談均單獨在會議室內進行，在場人員為調查員(1人)、訪談對象(1人)和訪談記錄人員(1人)。(2)將訪談對象用字母進行編號，在獲得其知情同意后進行全程錄音，注意訪談對象的肢體語言，做好訪談記錄，并嚴格保密，本次調查共訪談相關政策的主要負責人員5人，編號為A、B、C、D、E，每次訪談時長約為40分鐘。(3)每次訪談均以啟發(fā)式問題開啟對話，如“在推行定向免費醫(yī)學生政策的過程中有哪些難處？能具體說明一下情況嗎？”

與此同時，為深入了解定向生群體對政策的了解程度和思想動態(tài)，對定向生群體進行焦點小組訪談。具體操作如下：(1)調查員前往四川省定向免費醫(yī)學生項目簽約現場，通過隨機抽樣的方式從簽約定向生名單中選取5名訪談對象。焦點小組訪談在會議室內進行，在場人員為調查員(1人)、訪談對象(5人)和訪談記錄人員(1人)。(2)將訪談對象用字母進行編號，在獲得其知情同意后進行全程錄音，注意訪談對象的肢體語言，做好訪談記錄，并嚴格保密，本次調查共訪談定向生五人，編號為G、H、I、J、K，訪談時長為1小時。(3)訪談以啟發(fā)式問題開啟對話，并要求訪談對象自由發(fā)言，如“你是從什么渠道了解到定向免費醫(yī)學生項目的？你對這個專業(yè)的了解有哪些？”

設計《四川省定向免費醫(yī)學生相關政策負責人訪談提綱》和《四川省定向免費醫(yī)學生焦點小組訪談提綱》，研究小組討論擬定訪談提綱，再由專家修改，最終研究小組確定訪談提綱。對相關政策負責人的訪談內容主要包括：政策實施過程中遇到的問題、人才留任基層的影響因素、對定向生誠信檔案的使用、培養(yǎng)質量的考核情況、對政策的建議等。對定向生的訪談內容主要包括：獲取政策信息的渠道、對基層醫(yī)生工作的理解和未來職業(yè)的規(guī)劃等。

2.3 分析方法

訪談結束后對訪談資料進行整理和提煉，將錄音資料人工轉碼成文字資料。訪談文本采用意義單元(meaning unit，MU)方法進行分析[16]，即編碼、描述、標簽命名和類屬分析4個步驟。先由3位研究員獨立編碼所有訪談文本資料的意義單元。其次，建立討論小組，對已標注的每個意義單元進行描述討論并標注標簽，確保每一個標簽具有獨立的意義。最后，討論小組將所有意義單元歸類，確定主題詞(theme)和副主題詞(sub-theme)，并對所有訪談文字資料進行規(guī)整(表1)。

表1 政策相關負責人訪談結果示例

3 結果

3.1 獲取政策相關信息的渠道

雖然國家和省級地方都出臺了明確而具體的有關培養(yǎng)農村訂單定向免費醫(yī)學生的政策，但在訪談中發(fā)現很多定向生報考時對政策中所規(guī)定的細則，如對專業(yè)的具體內容、享受的福利、基層的服務期和違約的處理措施等多方面并未進行深入了解，如“最開始填報定向生志愿的時候很多是家長，但家長對政策也不是很了解，不少學生和家長打電話給我們詢問政策細節(jié)，他們都不是很清楚這個政策，就是因為之前這一部分政策的宣傳，我覺得可能還是不夠到位”(B)。這一點也在定向生訪談中得到了印證，“聽老師和同學聊天知道了這個定向生項目”(G)；這些情況說明該政策的傳播渠道不是很廣，相關的宣傳和引導還存在一些欠缺的地方。尤其是對定向免費醫(yī)學生政策的前期宣傳不足，就很有可能使得一些真正愿意從事基層醫(yī)療工作的學生因為不知道此專業(yè)的存在而錯過報考時機，同時使得部分并不太愿意從事基層醫(yī)療工作的學生在倉促之下報考了定向醫(yī)學生。

3.2 對基層醫(yī)生工作的理解

不少學生因為“畢業(yè)后就能得到工作”，而一定程度上缺乏主動學習的積極性，回歸基層工作的意愿也不高；與此同時，部分定向生只考慮到了政策的福利，如“降分錄取、減免學費”等方面，對個人薪資待遇的期望也比較高，忽視了政策中規(guī)定的義務和責任。如 “他(定向生)就覺得他們本來也有雄心壯志了，但是因為當初五年前有一紙協(xié)議，就必須把自己的雄心壯志壓制，然后回到這里來，回到這邊，他們更多覺得是無奈”(A)。從焦點小組訪談結果也能看出定向生在專業(yè)思考方面有所欠缺，對“定向”和“基層醫(yī)生”的概念沒有深入了解，甚至在簽約后仍未明確政策的細則和政策的目的?！霸诨鶎由习嘤幸稽c忙，在哪里上班應該都是那樣忙吧，所有醫(yī)生都是那樣子的嘛”(K)。

3.3 定向生違約與誠信檔案

四川省定向培養(yǎng)生違約責任主要是退還補助費用、賠償違約金和記錄誠信檔案。訪談發(fā)現首屆定向生的違約人數較多，如“2010年我們分到的數據是500人，實際畢業(yè)495人，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院送出來規(guī)培的只有373人，另外這100多人全部算是違約了……違約金就幾萬塊錢，還遇到過違約后換了家庭住址和聯系方式，找不到人，違約金也沒有交”(A)。表明這可能是由于違約金數目不大，不足以成為學生違約的制約條件。與此同時，國家誠信檔案的機制還處于待完善狀態(tài)，各個部門建立誠信檔案的標準不一。衛(wèi)生系統(tǒng)也缺乏對誠信檔案中違反協(xié)議這一塊的就業(yè)限制條例，誠信檔案效力不足。即使定向生違約，其后續(xù)就業(yè)也很難受到誠信檔案的影響。許多定向生起初對誠信檔案存在一定的顧慮，但看到個別違約的同學沒有受到誠信檔案的限制或處罰，便減少了這方面的顧忌。在訪談中相關政策負責人對誠信檔案的執(zhí)行效果表示了擔憂， “現在這個誠信檔案是對衛(wèi)生體制內的人可能有作用，如果對于體制外的人，一點作用都沒有”(A)；“縣衛(wèi)健委、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等平時很忙，沒有精力為了定向生違約去打官司。這個是事實，縣衛(wèi)健委、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不會去追究”(E)。

3.4 定向生考研意向

基層醫(yī)院希望定向生在完成規(guī)定的學業(yè)后能馬上到崗工作，但根據本次訪談的結果來看，接受訪談的定向生均有考研的意向。雖然報考研究生代表了學生對學業(yè)的追求和提升自我能力的期望，但考研與留任基層這兩者之間難免存在矛盾：“有些學生違約是去考研究生去了，但同意定向生考研究生的話就更留不下人了”(C)。同時，定向生認為考研能增加自己前往市級醫(yī)院工作的機會，“我想考研吧，然后就是等到服務期滿，我會換一個比較好一點的地方，希望以后去市里面的醫(yī)院工作(J)。按照規(guī)定，定向生若考研則應繳納違約金并記錄誠信檔案，但在實際處理的過程中，為了最大可能地留住人才，不少地區(qū)會采取再簽訂一份補充協(xié)議的方式來允許定向生考研，如果定向生在攻讀完研究生學位之后能繼續(xù)回歸基層崗位就不算作違約。允許定向生考研則意味著基層醫(yī)療機構不得不面臨著人才流失風險的增加，因為隨著合約時間的延長，各種違約現象將不可避免地發(fā)生，“考研后回來基層的可能性已經很小了”(A)。這顯示出基層醫(yī)療機構對無法留住研究生學位的人才的擔憂。

3.5 定向生培養(yǎng)過程管理

在定向生的培養(yǎng)及工作過程中，涉及到包括委培學校、規(guī)培醫(yī)院、基層醫(yī)院和地方衛(wèi)健委等多個部門的參與和合作。但在談及定向生培養(yǎng)過程管理時，訪談發(fā)現，“現在定向生檔案是由衛(wèi)健委管理，本來按照道理定向生檔案是應該到人社人才交流中心嘛，但是我也不知道他們檔案在學校是怎么銜接的，我覺得由我們保管檔案的話感覺不是很妥”(A)?？梢钥闯觯壳岸ㄏ蛏木蜆I(yè)、編制、考研讀研等方面主要由衛(wèi)健委負責管理，與其他相關管理部門間銜接不順暢，管理模式不清晰。這些情況一定程度上也表明衛(wèi)健委在承擔定向免費醫(yī)學生日常工作時面臨各方面的壓力較大，急需更新與其他有關部門的協(xié)作方式，提升工作效率。

4 討論與建議

4.1 提前宣傳，積極引導，樹立良好的職業(yè)前景觀

已有研究建議加大政策的宣傳力度可以幫助定向生了解政策內容[11]，在具體的操作上，本研究認為可以將定向免費醫(yī)學生政策的宣傳期提前，尤其是針對高中學生進行必要的積極宣傳，幫助更多的高考生去了解定向免費醫(yī)學生專業(yè)，鼓勵有志向學習醫(yī)學的人才積極報考。在定向生的培養(yǎng)初期，地方衛(wèi)健委和基層醫(yī)療機構應加強與定向生的聯系，關心定向生的生活和學習，積極給予定向生一定的幫助，使其感受到當地部門的人文關懷以及地方基層對定向生群體的重視。

同時，宣傳方式不局限于傳統(tǒng)形式，地方衛(wèi)計委和基層醫(yī)療機構可以設置定向生聯絡員，通過與學生建立網絡社交群，隨時傾聽和及時回應定向生的內心需求，解答定向生的職業(yè)迷惑以更好地幫助定向生與家鄉(xiāng)建立情感紐帶。在專業(yè)學習階段也應側重于正面宣傳，積極引導定向生明確職業(yè)規(guī)劃，正確認識基層醫(yī)生工作，培養(yǎng)定向生的職業(yè)認同感，積極向定向生介紹當地的用人政策和補助政策等信息，為其樹立良好的職業(yè)前景觀。

4.2 改進定向生培養(yǎng)和實習的過程

許多定向生在簽約時還停留在高中學習生活的模式中，并沒有對自己今后的職業(yè)生涯有具體的規(guī)劃，同時對專業(yè)認同度不高，這與一些學者的研究發(fā)現相符合。[9-10]但調查還發(fā)現，目前定向生對自我的定位和期望較高，這會導致其無法明確未來的發(fā)展方向，從已有的調查中也可以看出定向生的基層工作意愿有波動，不同地區(qū)、不同調查時間的統(tǒng)計結果可能存在較大差別。[5-11]

因此，應該更多地關注定向生的思想建設，可以在課程實踐中加強思想心理教育和實踐適應性教育。一是在學校開展定向生心理教育，增強學習效能感以及對基層工作的信心。同時開展法制教育和特色家鄉(xiāng)文化課程，更好地培養(yǎng)定向生的責任意識、醫(yī)生專業(yè)的使命感、榮譽感，激發(fā)其對基層的奉獻精神。二是學校和基層醫(yī)療機構可以安排基層實踐課程，讓定向生盡早接觸基層醫(yī)療環(huán)境，對基層醫(yī)療工作形成系統(tǒng)的認識，提升專業(yè)的認可度。三是邀請基層醫(yī)療機構能力較好的醫(yī)生專家、往屆定向生為在校生開展職業(yè)規(guī)劃指導，幫助其明確未來發(fā)展方向，減輕其對基層工作的誤解和偏見。與此同時，實時掌握定向生的學習和工作情況，對于表現優(yōu)秀的定向生，可以設立專項獎學金，并提供額外的短期交流或培訓機會，幫助提高其個人能力。

4.3 增加違約成本

定向生違約的情況仍時有發(fā)生，雖然部分地區(qū)的調查結果顯示定向生的履約率超過90%[11],但本研究顯示部分年份履約率僅為74.6%。已有研究大多強調通過提升“激勵機制”來留住人才[17]，但本次調查發(fā)現應改進違約的“處罰機制”。目前定向生的違約成本相對較低，一方面可以適當地增加違約金的處罰額度。另一方面，完善誠信檔案平臺的建設[18]，本次訪談調查之后，四川省衛(wèi)健委出臺《關于建立四川省農村訂單定向免費醫(yī)學生誠信檔案，加強履約管理的通知》，提到“服務期限內(6年)參加省內事業(yè)單位公開招聘，招聘單位對其失信行為視為考核不合格”、“ 待大學生誠信平臺建立后錄入定向生違約失信事實”等條例。除此之外，還應明確失信記錄的影響后果，如影響個人銀行貸款、無法享受當地原有的就業(yè)福利補助等；違約后參與招聘考核的限制年限再進行適當增加；將定向生誠信檔案與民營醫(yī)院等私立醫(yī)療機構進行互通，讓誠信檔案發(fā)揮更加強有力地約束作用。

4.4 尊重學生學業(yè)追求，增加基層吸引力

目前，基層醫(yī)療機構的醫(yī)生多為?？坪捅究茖W歷[12]，若定向生能在完成研究生學業(yè)后履行約定回歸基層，則基層醫(yī)療人才素質和服務質量將得到更大提升。在尊重學生的學業(yè)追求的同時，建議基層單位可以對研究生學歷的定向生增設額外補助措施，如實施工作績效傾斜、晉升優(yōu)先，同時也應在原先協(xié)議的基礎上增加針對研究生畢業(yè)后違約的處罰力度，更好地激發(fā)定向生在研究生階段的學習動力和畢業(yè)后回歸基層的意愿。

4.5 加強各個部門聯動，形成長效機制

基層衛(wèi)生人力資源短缺的問題不僅是一個衛(wèi)生問題，更是一個亟待解決的社會性問題。定向生的培養(yǎng)過程需要較長的時間，其中涉及到招生、專業(yè)教育、規(guī)范化培訓、就業(yè)編制、考研讀研、檔案管理等多個環(huán)節(jié)。而定向生的專業(yè)技能水平將影響基層醫(yī)療機構的服務能力。因此，應聯合各部門共同優(yōu)化定向免費醫(yī)學生的管理流程和考核機制，加強對培養(yǎng)質量的把控，一是地方衛(wèi)健委應更多地參與配合教務部門的招生工作，可以配合教育部門到高中院校進行專業(yè)的宣傳和介紹，對報考的學生進行預先溝通和了解，評估學生的專業(yè)意愿再擇優(yōu)錄取。二是學校應該定期向地方衛(wèi)健委和基層醫(yī)療機構寄送定向生各學期的學習成績單、思想品德評分表等，及時反饋定向生在校的生活和學習情況，收集其他部門對定向生培養(yǎng)課程設置的反饋意見[19]，但為保證效果，還可以讓規(guī)培醫(yī)院將定向生規(guī)培情況和考核成績同步溝通給地方衛(wèi)健委和基層醫(yī)療機構，使定向生在規(guī)培時期也能感受到一定的壓力和緊迫感，促進其臨床技能的學習和專業(yè)水平的提高。三是地方衛(wèi)健委、基層醫(yī)療機構、人力部門需共同推進落實定向生就業(yè)和編制問題[20]，減輕他們在基層就業(yè)的心理壓力。四是教育部門應在定向生考研和讀研問題上設立專門應對措施與管理辦法，針對定向生報考研究生的條件和畢業(yè)后的工作去向進一步進行規(guī)范，如定向生的研究生學位與實際基層到崗情況掛鉤。五是衛(wèi)健委可聯合當地衛(wèi)生人力部門協(xié)同商定定向生檔案管理的辦法，共同優(yōu)化檔案管理的流程。相關職能部門在各個環(huán)節(jié)中均需要明確分工、強化責任、互相配合，以提高定向免費醫(yī)學生政策的推行效率。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。