何江江 張?zhí)鞎?王 冬 許 速 王 玲 曹劍峰 楊 超 謝春艷 胡善聯(lián)，2

1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心(上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所) 上海 200040 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 3.上海市衛(wèi)生健康委員會(huì) 上海 200125 4.上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)信息中心 上海 200040

轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢(shì)下更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))要求[1]，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。上海市作為全國(guó)家庭醫(yī)生制度起步最早的城市，對(duì)家庭醫(yī)生簽約機(jī)制開展了積極的探索，已從“以軟簽約為主，引導(dǎo)居民認(rèn)識(shí)、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務(wù)”發(fā)展到“醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合模式的緊密型簽約”，經(jīng)過(guò)近2年的試點(diǎn)運(yùn)行，有必要對(duì)其“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約的設(shè)計(jì)思路、實(shí)施進(jìn)展情況，以及遇到的實(shí)施障礙因素進(jìn)行全面分析，為推進(jìn)全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和構(gòu)建分級(jí)診療制度提供參考。

1 上海市家庭醫(yī)生簽約機(jī)制的調(diào)整背景

家庭醫(yī)生制度是國(guó)際上通行的一種基本衛(wèi)生制度，上海市家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建起步于2011 年4月，上海市政府召開專題會(huì)議聽取了浦東等10 個(gè)區(qū)的試點(diǎn)方案匯報(bào)，標(biāo)志著上海家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)的正式起步，以簽約為主要任務(wù)，引導(dǎo)居民認(rèn)識(shí)、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務(wù)，本文稱之為上海家庭醫(yī)生制度1.0版。[2]經(jīng)過(guò)一年半時(shí)間的試點(diǎn)，到2013 年，原上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)會(huì)同相關(guān)委辦局制定下發(fā)了《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，正式宣布在全市范圍內(nèi)推廣家庭醫(yī)生制度。[3]

截至2016年，全市家庭醫(yī)生共簽約常住居民超過(guò)1 000萬(wàn)人，簽約率超過(guò)45%，家庭醫(yī)生與居民的簽約服務(wù)關(guān)系逐步建立。但在簽約服務(wù)過(guò)程中，居民不正確的就醫(yī)觀念以及對(duì)家庭醫(yī)生制度的誤解，是家庭醫(yī)生制度持續(xù)深入推進(jìn)的障礙之一。各區(qū)對(duì)家庭醫(yī)生制度相關(guān)政策和優(yōu)秀家庭醫(yī)生的宣傳不足，造成社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生制度相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)理解不清晰，家庭醫(yī)生和居民雙方很難主動(dòng)提供和接受全程健康管理，影響了簽約服務(wù)的實(shí)際利用率和效果。[4-5]對(duì)處理諸如非簽約居民要求享有簽約服務(wù)、居民要求非職能范圍的服務(wù)等與家庭醫(yī)生制度相關(guān)的居民投訴，缺乏政策支持與相應(yīng)指導(dǎo)。

為了解決上述問(wèn)題，2015年11月，在家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，上海啟動(dòng)了 “1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)(即居民可自愿選擇一名社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，并可同時(shí)在全市范圍內(nèi)選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)院、一家市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行簽約)，著力打造家庭醫(yī)生制度2.0版，力求通過(guò)進(jìn)一步緊密簽約服務(wù)關(guān)系，提升家庭醫(yī)生初級(jí)診療與健康管理能力，逐步推動(dòng)分級(jí)診療制度的建立，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生守門人職能。

2 上海市家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約機(jī)制設(shè)計(jì)

2.1 理論選擇與設(shè)計(jì)原則

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，無(wú)論是以國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體制、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制，還是以商業(yè)保險(xiǎn)體制為主的國(guó)家，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度時(shí)，都要通過(guò)建立全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生簽約制度，形成社區(qū)與醫(yī)院、康復(fù)院、護(hù)理院分工協(xié)作機(jī)制，為本國(guó)人民提供分級(jí)診療服務(wù)。通常包括三種模式完成簽約機(jī)制：一是行政強(qiáng)制，如英國(guó)《國(guó)家衛(wèi)生法》規(guī)定，非急診患者必須經(jīng)過(guò)簽約的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，才能進(jìn)入醫(yī)院接受進(jìn)一步的治療；二是保險(xiǎn)契約，如美國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)明確規(guī)定各種疾病的住院指征和時(shí)間周期，引導(dǎo)投保人盡量選擇約定社區(qū)醫(yī)生的門診服務(wù)，減少住院；三是激勵(lì)引導(dǎo)，如日本利用優(yōu)惠政策和差異化資源吸引，引導(dǎo)到家庭醫(yī)生處就診，自愿形成穩(wěn)定的簽約關(guān)系?；诋?dāng)前上海市各區(qū)醫(yī)療資源配置不均衡的問(wèn)題，基層醫(yī)療服務(wù)能力不足、人才缺乏，多數(shù)地方不具備強(qiáng)制家庭醫(yī)生簽約的條件，很多配套措施亟待調(diào)整和完善。因此，不能選擇行政強(qiáng)制的辦法進(jìn)行。同時(shí)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)多年運(yùn)行中一直采用“自由就診”的服務(wù)模式，短期內(nèi)也很難采用保險(xiǎn)契約的模式進(jìn)行簽約服務(wù)，容易引起社會(huì)不穩(wěn)定?；谝陨系膶?shí)際情況，決定主要采取激勵(lì)引導(dǎo)的措施開展上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面的具體設(shè)計(jì)原則是完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，增強(qiáng)群眾主動(dòng)簽約的意愿；建立健全簽約服務(wù)的內(nèi)在激勵(lì)與外部支撐機(jī)制，調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)的積極性；鼓勵(lì)引導(dǎo)二級(jí)以上醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與，提高簽約服務(wù)水平和覆蓋面，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)人民群眾獲得感。

2.2 簽約模式與對(duì)象

關(guān)于簽約模式的選擇上，主要是兼顧考慮簽約居民的全科和?？圃\療需求，為此決定采取“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約模式，對(duì)簽約居民原有的就診習(xí)慣產(chǎn)生的影響最小。關(guān)于簽約對(duì)象的選擇，主要是基于上海市2014年7月—2015年6月的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相關(guān)信息分析發(fā)現(xiàn)，上海市60歲及以上人群在社區(qū)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診比例分別為58.6%、19.6%、21.8%(表1)；在各區(qū)的社區(qū)就診比例范圍為46.5%～74.2%(表2)；80%以上的支付方式為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，說(shuō)明大多數(shù)就診患者都是有自由就診權(quán)限的患者(表3)；另外，集中在1家社區(qū)機(jī)構(gòu)、1家二級(jí)醫(yī)院和1家三級(jí)醫(yī)院就診比例分為74.9%、81.1%和68.6%(表4)。這些數(shù)據(jù)提示在上海市60歲及以上的老年人群中開展“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約具有可行性，亦不改變其大部分人的就診習(xí)慣。為此，上海市決定60歲以上老年人群中優(yōu)先開展“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約模式，在組合內(nèi)推進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)，也符合各區(qū)實(shí)際的診療現(xiàn)狀。同時(shí)考慮慢病患者、孕產(chǎn)婦、兒童、計(jì)劃生育特殊家庭和貧困人員等重點(diǎn)人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，也將其一并納入到這輪的簽約對(duì)象中。

表1 上海市不同年齡組人群醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診構(gòu)成情況/%

表2 上海各區(qū)(縣)60歲及以上人口在不同級(jí)別機(jī)構(gòu)就診構(gòu)成情況/%

表3 上海市60歲以上老人門診支付方式的機(jī)構(gòu)分布情況/%

表4 上海市60歲以上人口門診就診機(jī)構(gòu)數(shù)量的構(gòu)成情況/%

2.3 簽約服務(wù)內(nèi)容的設(shè)計(jì)

基于上海市采用自愿激勵(lì)吸引的簽約設(shè)計(jì)理論，“1+1+1”簽約后，居民在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診，或通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在就診流程、預(yù)約等待、配藥種類、配藥數(shù)量等方面均可享有優(yōu)惠服務(wù)政策，主要包括：(1)預(yù)約優(yōu)先轉(zhuǎn)診：搭建市級(jí)優(yōu)先預(yù)約號(hào)源信息化平臺(tái)，上級(jí)醫(yī)院拿出50%的?？坪蛯＜议T診預(yù)約號(hào)源，提前50%時(shí)間優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，簽約居民可以優(yōu)先轉(zhuǎn)診，讓居民的實(shí)際需求與最適宜的醫(yī)療資源形成緊密對(duì)接；(2)慢性病用藥“長(zhǎng)處方”：對(duì)于服務(wù)依從性好、病情穩(wěn)定的慢性病簽約居民，家庭醫(yī)生可突破既往只能一次性開具2周藥量的限制，可以一次性開具1～2個(gè)月藥量，并通過(guò)多種形式對(duì)簽約居民進(jìn)行用藥后的跟蹤隨訪，在保證醫(yī)療安全與效果的基礎(chǔ)上，減少往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)；(3)延續(xù)上級(jí)醫(yī)院處方：針對(duì)社區(qū)居民長(zhǎng)期反映在家庭醫(yī)生處配不到所需藥品的問(wèn)題，在社區(qū)實(shí)行基本藥物制度的基礎(chǔ)上，探索實(shí)行延伸處方服務(wù)，即簽約居民至其簽約上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，在診療后返回到社區(qū)就診時(shí)，家庭醫(yī)生可延用上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生所開具的處方中同樣的藥品(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥庫(kù)中沒(méi)有的藥品)，并通過(guò)第三方物流配送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、居民就近藥房或居民家里，滿足社區(qū)居民針對(duì)性用藥需求；(4)針對(duì)性健康管理：家庭醫(yī)生接受居民電話、微信等多種形式健康咨詢，為居民健康出謀劃策，對(duì)簽約居民進(jìn)行定期健康評(píng)估，根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，按照簽約居民不同健康需求，制定符合其個(gè)體情況的針對(duì)性健康管理方案，并予以跟蹤實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了從過(guò)去以治療為主轉(zhuǎn)向?qū)用袢探】倒芾?，全面維護(hù)居民健康水平。進(jìn)一步開展家庭病床服務(wù)，通過(guò)經(jīng)評(píng)估后建立家庭病床并由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員定期上門服務(wù)，滿足了行動(dòng)不便、需在家長(zhǎng)期治療的居民的實(shí)際需求。

2.4 簽約服務(wù)配套支撐體系的設(shè)計(jì)

家庭醫(yī)生在“前臺(tái)”簽約服務(wù)，整個(gè)衛(wèi)生體系應(yīng)在“后臺(tái)”做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、人才隊(duì)伍、信息技術(shù)和相關(guān)配套政策等方面的支撐設(shè)計(jì)。

2.4.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)支撐

一是強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平臺(tái)功能：包括政府履行基本衛(wèi)生職責(zé)的公共平臺(tái)、政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺(tái)、市場(chǎng)資源引入的整合平臺(tái)、居民獲得基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)平臺(tái)和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的支持平臺(tái)。二是明確基本標(biāo)準(zhǔn)：上海市通過(guò)確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)6大類141項(xiàng)基本項(xiàng)目，明確實(shí)施基本項(xiàng)目的規(guī)范流程、路徑、要求與考核指標(biāo)，引入標(biāo)化工作量方法，通過(guò)工作量標(biāo)化形成各項(xiàng)目間可比對(duì)的杠桿與標(biāo)尺，兼顧公平與效率。三是建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)與家庭醫(yī)生契約關(guān)系，明確家庭醫(yī)生目標(biāo)責(zé)任與匹配資源，充分賦予家庭醫(yī)生在資源配置、團(tuán)隊(duì)組建、任務(wù)分配、考核管理上的責(zé)任主體地位，建立新型的生產(chǎn)責(zé)任關(guān)系,家庭醫(yī)生并不是“一個(gè)人戰(zhàn)斗”，隨著家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的不斷完善，簽約一名家庭醫(yī)生，其實(shí)獲得的是包括家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)生、助理等在內(nèi)的一整個(gè)團(tuán)隊(duì)的針對(duì)性服務(wù)。四是健全配套機(jī)制，從粗放式運(yùn)行轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，建立平臺(tái)的現(xiàn)代管理制度：(1)財(cái)政補(bǔ)償方面，按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心核定年標(biāo)化工作總量、對(duì)應(yīng)標(biāo)化工作量單價(jià)與質(zhì)量考核結(jié)果核定與撥付財(cái)政補(bǔ)償，推動(dòng)政府購(gòu)買服務(wù)機(jī)制的建立，發(fā)揮財(cái)政資金的正向引導(dǎo)作用；(2)人員崗位管理方面，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年標(biāo)化工作總量合理核定各類人員數(shù)量與配置比例標(biāo)準(zhǔn)，建立與工作數(shù)量、質(zhì)量相符合的用工制度；(3)績(jī)效分配方面，明確與工作目標(biāo)責(zé)任相匹配的收入預(yù)期，合理提高社區(qū)人均薪酬水平，按照完成的標(biāo)化工作量與質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行績(jī)效分配，變“要我做”為“我要做”，從機(jī)制上充分激發(fā)生產(chǎn)力；(4)資源整合方面，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)方式，對(duì)符合資質(zhì)要求、參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各類服務(wù)主體(社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人執(zhí)業(yè)醫(yī)生、二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理機(jī)構(gòu)等)進(jìn)行管理，形成競(jìng)爭(zhēng)開放的服務(wù)格局。

2.4.2 人才隊(duì)伍支撐

一手抓培養(yǎng)人，把全科醫(yī)生培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2010年以來(lái)累計(jì)招錄2 000余人，900余人完成培訓(xùn)后全部“下沉”社區(qū)。一手抓留住人。推進(jìn)符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)的薪酬制度改革，提高社區(qū)高級(jí)職稱比例(從3%～5%提高到6%～10%)，評(píng)審中強(qiáng)化具有社區(qū)特點(diǎn)的技能與業(yè)績(jī)考核，讓全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展“更有盼頭”。

2.4.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源支撐

二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立社區(qū)衛(wèi)生對(duì)接服務(wù)部門，向家庭醫(yī)生與簽約居民優(yōu)先開放預(yù)約號(hào)源。組建區(qū)域性影像、檢驗(yàn)、心電診斷中心，實(shí)現(xiàn)社區(qū)診斷水平同質(zhì)化。充分利用信息化技術(shù)，支撐公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)協(xié)同開展居民健康管理，推動(dòng)“全專結(jié)合、防治結(jié)合”。

2.4.4 信息技術(shù)支撐

上海建立電子健康檔案和電子病歷兩個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。配合家庭醫(yī)生制度構(gòu)建，建立社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺(tái)和分級(jí)診療的支持平臺(tái)，支撐預(yù)約轉(zhuǎn)診、處方延伸、藥品物流配送、績(jī)效考核管理等改革舉措的實(shí)施。開發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合管理APP，可自動(dòng)采集、實(shí)時(shí)掌握每個(gè)區(qū)、社區(qū)、家庭醫(yī)生具體簽約情況、診療流向、頻次費(fèi)用、健康管理結(jié)果等，形成“公開透明、客觀動(dòng)態(tài)”的評(píng)價(jià)機(jī)制。

3 上海家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)進(jìn)展與障礙

基于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合管理信息化平臺(tái)的數(shù)據(jù)庫(kù)，截至2017年12月31日，上海市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均已啟動(dòng)“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，已簽約居民超過(guò)340萬(wàn)人，其中60歲以上老人簽約率達(dá)66.54%，“1+1+1”簽約居民74.04%在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診；53.07%在簽約社區(qū)就診。同時(shí)，人均就診頻次比上年同期下降1%。上海市質(zhì)量協(xié)會(huì)用戶評(píng)價(jià)中心《2016年上海市十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量測(cè)評(píng)報(bào)告》顯示，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行業(yè)測(cè)評(píng)結(jié)果位列十大行業(yè)首位。另?yè)?jù)上海社會(huì)調(diào)查研究中心調(diào)查結(jié)果，受訪居民對(duì)家庭醫(yī)生制度知曉率為88.0%，92.1%的受訪居民表示找家庭醫(yī)生就診方便，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度與服務(wù)效果滿意度分別達(dá)到95.5%和89.1%。

盡管上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各項(xiàng)工作進(jìn)展良好，社會(huì)反響也很滿意，但是在實(shí)際推進(jìn)過(guò)程中還存在一些障礙，限制了“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約模式的深入推廣與效應(yīng)擴(kuò)散。

3.1 全科醫(yī)生數(shù)量與能力不足

家庭醫(yī)生首先須具有全科執(zhí)業(yè)醫(yī)生資質(zhì)，長(zhǎng)期以來(lái)上海高度重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，目前上海全科醫(yī)生總數(shù)超過(guò)7 000人，配置比例已超過(guò)國(guó)家2020年規(guī)劃要求(城市地區(qū)每萬(wàn)人口2名全科醫(yī)生)。但從上海作為國(guó)際大都市對(duì)健康管理的需求，以及賦予家庭醫(yī)生健康守門人的職能來(lái)看，按照上海市政府辦公廳《關(guān)于本市推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》中“截至2020年底，本市實(shí)現(xiàn)每萬(wàn)名常住人口擁有全科醫(yī)生4名”的目標(biāo)，還存在約3 000名的缺口。更關(guān)鍵的是，要讓更多居民愿意簽約，簽約后放心在家庭醫(yī)生處就診，簽約后能夠獲得針對(duì)性的健康指導(dǎo)，家庭醫(yī)生的綜合能力仍需不斷提升，既包括對(duì)疾病的精確甄別能力，也包括對(duì)居民的健康管理能力，還包括對(duì)資源的整合利用能力。

3.2 薪酬分配制度存在“動(dòng)力缺陷”

現(xiàn)行的績(jī)效工資政策一定程度上保障了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的收入水平，但其封閉、封頂?shù)膶傩耘c社區(qū)平臺(tái)開放的功能難以銜接，不能從機(jī)制上充分激發(fā)生產(chǎn)力。同時(shí)，在國(guó)家層面已明確簽約費(fèi)來(lái)源渠道的基礎(chǔ)上，上海正在積極探索簽約服務(wù)費(fèi)試點(diǎn)，計(jì)劃參考已啟動(dòng)試點(diǎn)的長(zhǎng)寧、徐匯、金山區(qū)，以及浙江、江蘇、天津等省市經(jīng)驗(yàn)，按照簽約人頭120元/年的標(biāo)準(zhǔn)，制定包括服務(wù)質(zhì)量、效率、效果指標(biāo)的考核體系，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。但是簽約服務(wù)費(fèi)如果納入現(xiàn)有社區(qū)績(jī)效工資總量，就不能形成家庭醫(yī)生增量責(zé)任、增量服務(wù)與增量補(bǔ)償?shù)钠ヅ?，家庭醫(yī)生積極主動(dòng)性必然不足。

4 關(guān)于完善上海市家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約機(jī)制的政策建議

4.1 多管齊下、多策并舉增加家庭醫(yī)生數(shù)量

重點(diǎn)是加強(qiáng)源頭新鮮血液補(bǔ)充，盤活現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員存量，開展綜合能力評(píng)估，強(qiáng)化職后繼續(xù)教育，以及吸引整合各類社會(huì)資源。一是堅(jiān)持醫(yī)教結(jié)合，加大對(duì)全科醫(yī)生的招生與培養(yǎng)，將全科醫(yī)生培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)渠道。二是做強(qiáng)全科培訓(xùn)基地，依托高校成立全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)中心，提高各基地管理和帶教水平，推動(dòng)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為醫(yī)學(xué)院校附屬中心，全面提升社區(qū)“醫(yī)教研”水平。三是開展家庭醫(yī)生能力培訓(xùn)，對(duì)在崗家庭醫(yī)生每年開展臨床技能、健康管理技能等一系列培訓(xùn)，注重實(shí)踐技能的提升。建立全科醫(yī)生能力評(píng)估基地，通過(guò)“評(píng)估、培訓(xùn)、再評(píng)估”，提高培訓(xùn)的針對(duì)性與有效性。定期選派優(yōu)秀骨干人員赴境外接受培訓(xùn)，打造一批家庭醫(yī)生骨干。

4.2 健全符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特點(diǎn)的薪酬制度

根據(jù)完成政府交辦的基本服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量、質(zhì)量予以撥付取酬。對(duì)完成基本服務(wù)以外的其他針對(duì)性服務(wù)，允許第三方社會(huì)組織、健康保險(xiǎn)等，按照購(gòu)買服務(wù)與契約合同管理的方式對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員予以合理的勞務(wù)補(bǔ)償。積極探索實(shí)施家庭醫(yī)生管費(fèi)用工作，實(shí)施醫(yī)?；鹬Ц都彝メt(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)相關(guān)政策，并能明確簽約服務(wù)費(fèi)不納入現(xiàn)有社區(qū)績(jī)效工資總量，形成家庭醫(yī)生增量激勵(lì)機(jī)制，促使家庭醫(yī)生積極主動(dòng)地做好居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的守門人。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。