蘇彬彬 杜 鵑 賈金忠 王媛媛 景正偉 張 馳 王志鋒

1. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191 2. 北京大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部分院 北京 100191 3. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教育處 北京 100191 4. 北京醫(yī)院教育處 國家老年醫(yī)學(xué)中心 北京 100730

護(hù)理工作是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，護(hù)理人員的數(shù)量、質(zhì)量及其配置情況與護(hù)理質(zhì)量和臨床治療效果密切相關(guān)[1]，近年來，不少學(xué)者從資源配置的角度分析了我國護(hù)理人力資源的現(xiàn)狀和特點(diǎn)，但大多數(shù)研究集中在省、市以及醫(yī)院層面[2-6]，主要側(cè)重于護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)分布、護(hù)理人才數(shù)量及其配置公平性等方面，研究內(nèi)容較為單一，范圍較為局限，國家層面的研究較少，并且缺少各地區(qū)間以及不同年份間的比較研究。本研究使用2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和2015年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析“十二五”以來中國護(hù)理人員的數(shù)量分布、質(zhì)量構(gòu)成及配置情況，比較各省份之間護(hù)理人力配置差異，以期整體把握我國護(hù)理人力資源配置現(xiàn)狀，并結(jié)合現(xiàn)存問題，提出相應(yīng)的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)資料來源于2010年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和2015年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》中護(hù)理人員的數(shù)量、學(xué)歷、職稱、年齡等基本數(shù)據(jù)。2010年和2015年中國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的人口和行政區(qū)劃面積數(shù)據(jù)參考《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中華人民共和國行政區(qū)劃簡冊》。

1.2 研究方法

本研究采用基尼系數(shù)(Gini coefficient)對護(hù)理人力資源配置公平性進(jìn)行分析研究，公式為：

其中，xi和yi分別表示累計(jì)人口比例和累計(jì)資源擁有量比例；x0=0，y0=0，n為省(直轄市、自治區(qū))總數(shù)，i=1，2，…n；G為基尼系數(shù)。以省為單位，分別評價(jià)中國護(hù)理人員按照人口和地理面積在地區(qū)間的配置公平性?；嵯禂?shù)取值范圍介于0～1之間，基尼系數(shù)越接近0，表示資源分布越公平；越接近1，表示資源越集中。通常以基尼系數(shù)在0.2以下代表高度平均，0.2～0.3代表比較平均，0.3～0.4代表相對合理，0.4～0.5代表差距偏大，0.5以上代表高度不平均，達(dá)到0.6以上時(shí)屬于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。國際上通常把0.4作為資源分配差距的“警戒線”。[7]

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

使用絕對數(shù)、增長速度、構(gòu)成比等指標(biāo)對護(hù)理人員的質(zhì)量結(jié)構(gòu)與數(shù)量分布進(jìn)行描述性分析，使用基尼系數(shù)測量護(hù)理人力資源配置的公平性。描述性分析和基尼系數(shù)的測算均采用Excel2016軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 中國注冊護(hù)士的數(shù)量

2010年我國注冊護(hù)士總數(shù)為204.8萬人，2015年達(dá)到324.1萬人，增加了119.3萬人，增長幅度達(dá)58.3%，年均增速為9%。分地區(qū)來看，增幅最大的為西部地區(qū)，注冊護(hù)士總數(shù)從49.3萬上升至85.3萬，增長了72.8%；中部地區(qū)從61.4萬上升至95.4萬，增幅為55.2%；東部地區(qū)上升幅度最小，從94.0萬人上升至143.5萬人，增長了52.6%。與2010年相比，2015年我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床護(hù)比略有上升(表1)。同時(shí)，隨著護(hù)士人數(shù)的快速增加，全國醫(yī)護(hù)比從2010年的1:0.85上升至2015年的1:1.06。

表1 2010年、2015年中國注冊護(hù)士數(shù)量及占比/萬人

2.2 中國注冊護(hù)士人員結(jié)構(gòu)

2010年和2015年，中國注冊護(hù)士中研究生學(xué)歷人員占比維持在0.1%水平，但總?cè)藬?shù)增長了約0.1萬；本科學(xué)歷人員占比從8.7%上升至14.5%，增長了約29.2萬；大專學(xué)歷人員占比上升幅度最大，從42.5%上升至47.9%；而中專及以下學(xué)歷人員比例有所下降。從技術(shù)職稱看，副高及以上職稱人員占比從1.9%上升至2.3%；中級和師級職稱占比從54.0%下降至42.0%，但仍增加了約25.5萬人；士級職稱人員占比的增長幅度最大，從37.6%上升至46.0%，總?cè)藬?shù)增加了約72.1萬。在年齡結(jié)構(gòu)方面，34歲以下和55歲以上人員占比均有所增加；35～54歲年齡段護(hù)士人員占比從43.8%下降至36.0%，人數(shù)增加了約27.0萬；從工作年限來看，具有5年以下和5～9年工作經(jīng)驗(yàn)的人員占比有所上升，而具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的人員占比有所下降，從60.2%下降至46.1%(表2)。

表2 2010年和2015年中國注冊護(hù)士學(xué)歷、職稱、年齡、工作年限的構(gòu)成情況/%

2.3 中國注冊護(hù)士按人口的配置情況

中國每萬人口注冊護(hù)士數(shù)從2010年的15.30人上升至2015年的23.56人，增幅達(dá)54.12%。同期內(nèi)，位于西部地區(qū)的貴州、云南、重慶和四川增長幅度較大，均超過70%，其中貴州甚至達(dá)到了107.23%。2010年，全國有14個(gè)省級行政區(qū)的注冊護(hù)士配置水平低于全國平均水平，其中東部地區(qū)2個(gè)、中部地區(qū)4個(gè)、西部地區(qū)8個(gè)。2015年全國有17個(gè)省級行政區(qū)的注冊護(hù)士配置水平低于全國平均水平，其中東部地區(qū)3個(gè)、中部地區(qū)7個(gè)，西部地區(qū)7個(gè)。2010年，注冊護(hù)士按每萬人口的配置排名中，北京(34.32人)、上海(24.26人)、新疆(20.39人)分別位居前三名。而西部地區(qū)的云南(10.74人)、貴州(10.40人)、西藏(6.62人)排名靠后。2015年注冊護(hù)士按每萬人口的配置總排名中，位于東部地區(qū)的北京(43.60人)、上海(31.23人)、浙江(28.88人)位居前三名，而甘肅、河北和西藏排名靠后。同期內(nèi)，所有省份的每萬人口注冊護(hù)士數(shù)都實(shí)現(xiàn)了增長。2015年，東、中、西部地區(qū)每萬人口注冊護(hù)士數(shù)分別為25.2人、22.2人和23.0人(表3)。根據(jù)《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2011—2015年)》中對護(hù)理人才的要求指標(biāo)，全國護(hù)理人力資源總體上已經(jīng)達(dá)到2015年的發(fā)展目標(biāo)(20.7人/萬人口)，北京、上海等地已經(jīng)接近甚至超過2020年的發(fā)展目標(biāo)(31.4人/萬人口)。

2.4 中國注冊護(hù)士按地理面積的配置情況

中國每平方千米注冊護(hù)士人數(shù)從2010年的0.22人上升至2015年的0.35人，增幅近60%。其中，位于西部地區(qū)的貴州、四川、云南、重慶等省份增幅較大，均超過80%。2010年，全國共有7個(gè)省級行政區(qū)的配置低于全國平均水平，全部集中在西部。2010年注冊護(hù)士按每平方千米的配置排名中，位于東部地區(qū)的上海(9.63人)、北京(4.01人)和天津(2.20人)分別排名前三位，位于西部地區(qū)的新疆(0.03人)、青海(0.01人)、西藏(0.002人)排名靠后。2015年，全國有9個(gè)省級行政區(qū)的配置低于全國水平，其中中部2個(gè)、西部7個(gè)，位于東部地區(qū)的上海(13.01人)、北京(5.63人)和天津(3.07人)排名前三位；位于西部地區(qū)的新疆(0.04人)、青海(0.02人)、西藏(0.003人)仍然排名靠后。2015年，東、中、西部地區(qū)每平方千米注冊護(hù)士數(shù)分別為1.4人、0.6人、0.1人，說明地區(qū)間差距較大(表3)。就不同地區(qū)注冊護(hù)士按地理面積配置的變化情況來看，同期內(nèi)全國所有省份都實(shí)現(xiàn)了增長。

表3 2010年和2015年中國注冊護(hù)士按人口和地理面積的配置情況

注：*為達(dá)到十二五規(guī)劃2015年相關(guān)要求的省份;**為已經(jīng)達(dá)到國家十三五規(guī)劃2020年相關(guān)要求的省份。

2.5 中國注冊護(hù)士的配置公平性分析

注冊護(hù)士在各省份按人口分布的公平性好，2010年和2015年的基尼系數(shù)分別為0.04和0.14，處于公平狀態(tài)；然而，按地理面積分布的公平性差，基尼系數(shù)均在0.6左右，處于高度不公平的危險(xiǎn)狀態(tài)。

2.6 中國注冊護(hù)士數(shù)量與人口數(shù)量和地理面積的關(guān)系

各地區(qū)注冊護(hù)士數(shù)和總?cè)丝跀?shù)呈現(xiàn)高度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)大于0.9且接近1(P<0.01)，而各省份的注冊護(hù)士數(shù)與地理面積的關(guān)系不甚密切。提示在中國的注冊護(hù)士人力資源是按人口來配置的，人口越多的地方注冊護(hù)士數(shù)越多(表4)。

表4 2010年和2015年中國注冊護(hù)士與人口密度的相關(guān)關(guān)系分析

3 討論

3.1 中國護(hù)理人力資源建設(shè)成效顯著，但仍有較大提升空間

“十二五”以來，中國護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)取得顯著成效。護(hù)士數(shù)量顯著增加，西部地區(qū)的增長幅度尤為明顯。但總體醫(yī)護(hù)比與國際發(fā)達(dá)國家相比還有很大差距，遠(yuǎn)未達(dá)到原衛(wèi)生部提出的1:2的要求。[8]此外，根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2015年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》顯示，全球平均每萬人口護(hù)士數(shù)(包括助產(chǎn)士)為28.6人，其中歐洲地區(qū)的每萬人口護(hù)士數(shù)(包括助產(chǎn)士)為80.2人，美洲地區(qū)每萬人口護(hù)士數(shù)(包括助產(chǎn)士)為44.9人，而中國每萬人口護(hù)士數(shù)(包括助產(chǎn)士)僅為16.6人。[9]由此可見，我國護(hù)士按人口配置數(shù)還未達(dá)到全球的平均水平，與歐洲、美洲等發(fā)達(dá)地區(qū)的差距較大。同時(shí)，有學(xué)者指出，中國護(hù)理人才隊(duì)伍中還存在“在編不在崗”、“使用不合理”以及“穩(wěn)定性差、人員流失嚴(yán)重”等問題。[10]這使得護(hù)理人員實(shí)際不足的問題更為嚴(yán)峻。因此，我們在進(jìn)一步擴(kuò)大培養(yǎng)規(guī)模、加大護(hù)理從業(yè)人員供給的同時(shí)需要重視提升護(hù)理管理水平，提高護(hù)理效率，建立科學(xué)績效考核和薪酬分配制度，從而調(diào)動(dòng)護(hù)士隊(duì)伍的積極性，提高護(hù)士隊(duì)伍的穩(wěn)定性，減少護(hù)理從業(yè)人員流失。

3.2 人員結(jié)構(gòu)有所改善，但仍需進(jìn)一步優(yōu)化

近年來，雖然護(hù)士隊(duì)伍得到了大量擴(kuò)充，且職稱和學(xué)歷結(jié)構(gòu)均呈現(xiàn)改善趨勢，但目前我國護(hù)理人員無論年齡上還是年資上總體都趨于年輕，學(xué)歷水平整體偏低，沒有形成合理的人才梯隊(duì)結(jié)構(gòu)。WHO歐洲區(qū)在1999年發(fā)表的“21世紀(jì)健康的21個(gè)策略(Health 21)”文件中提出：“21世紀(jì)的合格護(hù)士須經(jīng)過最少12年的基礎(chǔ)教育(高中畢業(yè))后，并進(jìn)入大學(xué)進(jìn)行4年護(hù)理專業(yè)的學(xué)習(xí)并獲得學(xué)士學(xué)位” 。[11]目前，我國的護(hù)士隊(duì)伍中大專和中專學(xué)歷人員仍占多數(shù)，全國僅有14.6%的護(hù)理人員學(xué)歷在本科以上，這與美國2000年就達(dá)到的本科學(xué)歷注冊護(hù)士占比32.7%、碩、博士學(xué)歷注冊護(hù)士占比11.1%的水平差距較大。[12]從年齡結(jié)構(gòu)來看，我國新增的護(hù)士大部分為工作經(jīng)驗(yàn)欠缺的年輕人員。新時(shí)期，中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和老齡化進(jìn)程加速對我國護(hù)理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)，要求中國護(hù)士隊(duì)伍必須具備較高的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》中明確指出要調(diào)整優(yōu)化護(hù)理職業(yè)教育結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展高職護(hù)理專業(yè)教育。因此，在培養(yǎng)階段，我國要進(jìn)一步加大高職護(hù)理專業(yè)教育的規(guī)模，明確高職護(hù)理專業(yè)教育的目標(biāo)定位，完善課程體系和臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)體系。同時(shí)逐步加大護(hù)理專業(yè)本科和碩士的招生規(guī)模，適當(dāng)放開一批護(hù)理專業(yè)博士學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，建議逐漸取消中職護(hù)士的招生，從而改善護(hù)理人員總體的學(xué)歷結(jié)構(gòu)。在畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育階段，要建立完善的護(hù)士在職培養(yǎng)培訓(xùn)體系，對已經(jīng)入職的護(hù)士有計(jì)劃地進(jìn)行分層使用和管理，對新入職護(hù)士、?？祁I(lǐng)域護(hù)士、社區(qū)護(hù)士進(jìn)行針對性培訓(xùn)，提升護(hù)理從業(yè)人員的崗位勝任力，提高護(hù)理人員的護(hù)理服務(wù)水平。

3.3 人口配置均衡性較好，但區(qū)域配置地區(qū)差異大

從公平性角度看，中國護(hù)理人力資源按照人口配置的公平性較好，基尼系數(shù)接近0.1；但是按地理面積配置的公平性較差，基尼系數(shù)高于0.6，處于高度不公平的狀態(tài)。結(jié)合現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，省份內(nèi)部護(hù)理人員按地理面積配置的公平性一般較全國水平好，如2012年山西省護(hù)理人員按地理面積分布的基尼系數(shù)為0.32[13]，2011年浙江省護(hù)理人力按地理面積分布的基尼系數(shù)為0.28[14]，2009年山東省按地理面積分布的基尼系數(shù)為0.13[15]，總體均處于相對公平狀態(tài)。同時(shí)，通過省際間的比較發(fā)現(xiàn)，不同省份之間的差距巨大，如2015年西藏每萬人口護(hù)士人數(shù)是上海的1/3，未達(dá)到北京的1/4。這一現(xiàn)象的部分原因是由于北京、上海是國家醫(yī)療中心，承擔(dān)了很多外省市居民的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，但也反映了地廣人稀、醫(yī)療條件差的邊遠(yuǎn)地區(qū)護(hù)理人力資源短缺問題的嚴(yán)重性。通過進(jìn)一步對護(hù)理人力資源與人口和地理面積的相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人力資源與人口數(shù)呈高度正相關(guān)，而與地理面積的相關(guān)關(guān)系不顯著。這表明中國在配置護(hù)理人力資源時(shí)較多考慮的是服務(wù)人口數(shù)量的影響，而對地理因素的考慮較少。這種配置方式忽視了由于地理區(qū)域不同所造成的衛(wèi)生人力資源配置不公平的問題，而地廣人稀、醫(yī)療條件差的邊遠(yuǎn)地區(qū)開展護(hù)理活動(dòng)的難度較大，同樣的工作量往往需要更多的護(hù)理人員提供服務(wù)。因此，相關(guān)部門配置人力資源時(shí)既要重視區(qū)域差異的問題，也要因地制宜根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際護(hù)理需求來設(shè)置合理配置標(biāo)準(zhǔn)。宏觀層面，國家需要考慮按人口配置和按地理面積配置兩個(gè)方面，不能單純依據(jù)人口數(shù)量來配置，要綜合區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)人口、服務(wù)半徑、服務(wù)成本等參考因素，從護(hù)理需求和需要兩個(gè)角度進(jìn)行合理分配。微觀層面，醫(yī)院的護(hù)理人員配置也應(yīng)按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實(shí)際護(hù)理工作量等要素來進(jìn)行[11]，從而全面提高中國護(hù)理人力資源配置的整體公平性和合理性。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。