鳳旭東,鐘成躍,張 楊,劉長卿,李雨恒

(中國人民解放軍第153醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州,450042)

腺樣體又稱咽扁桃體，過度肥大可引腺樣體面容，易患支氣管炎、兒童鼾癥和分泌性中耳炎等，易造成兒童精神不振、反應遲鈍，影響孩子的健康成長和發(fā)育[1-2]。一般患兒通過補充營養(yǎng)和提高機體免疫力，隨著年齡增長腺樣體將逐漸萎縮，病情可得到緩解或癥狀完全消失。對于病情比較嚴重的兒童，常用的治療方法有非藥物理療、藥物治療、激素治療和手術(shù)治療等[3-4]。腺樣體切除術(shù)臨床應用比較成熟，可以較快速治療兒童腺樣體肥大[5]。此類手術(shù)多需要氣管插管全身麻醉，且多為小兒，因此麻醉平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒充分、無嗆咳、屏氣或喉痙攣、術(shù)后無躁動，對手術(shù)成功非常關(guān)鍵[6]。本研究采用舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，探討其麻醉效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1—12月本院接受手術(shù)治療的腺樣體肥大患兒作為研究對象，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準:患兒病歷資料完整，患兒家屬同意加入本研究并簽署知情同意書，共58例，其中男33例，女25例，年齡3～10歲，平均年齡(5.6±4.5)歲，體質(zhì)量15～40 kg,平均體質(zhì)量(27±6.3) kg,ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準:患兒檢查為嚴重心肺功能疾病、機體免疫力嚴重失衡、嚴重呼吸道感染及炎癥等。將患兒隨機分成對照組和觀察組各29例，2組患兒年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組患兒術(shù)前均禁食6～8 h,禁水4 h,術(shù)中實時監(jiān)測生命體征變化。觀察組采用舒芬太尼聯(lián)合七氟烷復合吸入麻醉。麻醉誘導:將七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號:國藥準字H20070172,規(guī)格:120 mL/瓶)揮發(fā)灌開至8%預充，患兒借助呼吸面罩吸入，約3～5次呼吸后減至5%濃度，再次呼吸3～5次后減至2%,約1 min建立靜脈通路; 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，批準文號:國藥準字,H20020606,規(guī)格:1 mg/mL) 0.02 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號:國藥準字H20054256,規(guī)格:100 μg,2 mL) 0.4 μg/kg,苯磺酸阿曲庫胺(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號:國藥準字H20061298,規(guī)格:25 mg/瓶) 0.6 mg/kg,約3 min待肌肉松弛后實施氣管插管。麻醉維持:七氟烷吸入濃度2%～4%,根據(jù)麻醉手術(shù)進程調(diào)節(jié)吸入濃度，手術(shù)結(jié)束前5 min停七氟烷。對照組采用靜脈持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼復合麻醉，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20010368,規(guī)格:20 mL:0.2 g) 40～60 μg/(kg·min),手術(shù)結(jié)束前10 min停止注射，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20030197,規(guī)格:1 mg/支) 0.4～0.6 μg/(kg·min),手術(shù)結(jié)束時停止注射。2組患兒均待手術(shù)結(jié)束，清醒，呼吸恢復，生命體征平穩(wěn)，拔出氣管導管，無哭鬧，送返病房。

1.3 觀察指標

2組患兒的手術(shù)時間、術(shù)后清醒時間(術(shù)畢至患兒呼吸恢復、呼之能應)及拔管時間(術(shù)畢至拔除氣管導管)。麻醉誘導前(T0)、誘導插管后即刻(T1)、插管后10 min(T2)和術(shù)畢(T3)4個時間點的心率(HR)及平均動脈壓(MAP)情況。計算術(shù)后不良反應(惡心嘔吐、躁動)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組患兒手術(shù)時間無顯著差異(P>0.05),觀察組術(shù)后清醒和拔管時間顯著短于對照組(P<0.05),見表1。觀察組各時間點MAP、HR均平穩(wěn)，對照組T1時的MAP和HR顯著高于T0(P<0.05),見表2。2組患兒術(shù)后均未見惡心嘔吐發(fā)生，觀察組嗆咳躁動4例(13.8%),對照組7例(24.1%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患兒手術(shù)、清醒、拔管時間比較 min

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

小兒腺樣體肥大是鼻咽部腺樣體因慢性炎癥刺激發(fā)生病理性肥大，導致鼻咽腔及氣道狹窄。當腺樣體肥大堵塞鼻咽通氣道的70%時，則影響鄰近器官功能或全身健康，稱為腺樣體肥大，多與慢性扁桃體炎、扁桃體肥大同時存在，伴發(fā)阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征 (OSAHS),嚴重者危及生命[7]。藥物激素類治療對于一般患兒效果顯著，但對于病情相對較重的患兒則需要進行手術(shù)切除。腺樣體切除術(shù)適應癥主要有:腺樣體肥大堵塞后鼻孔，致使經(jīng)常張口呼吸，夜間睡眠打鼾，甚至表現(xiàn)為腺樣體面容; 腺樣體堵塞咽鼓管咽口，至反復發(fā)作滲出性中耳炎; 久治不愈的慢性鼻竇炎患者，在治療鼻竇炎的同時切除腺樣體[8-9]。

表2 2組患兒各時間點HR和MAP情況比較 mmHg

與T0比較,P*<0.05。

腺樣體切除術(shù)多為小兒，手術(shù)位于咽喉部，血管和神經(jīng)組織分部豐富，術(shù)后易并發(fā)創(chuàng)面出血、誤吸及喉痙攣，而躁動哭鬧可致使創(chuàng)口滲血，進而引起局部組織水腫，造成呼吸道梗阻[10-11]。因此，行小兒腺樣體切除術(shù)時，選擇合適的麻醉方法對于提高手術(shù)成功率和減少術(shù)后并發(fā)癥非常重要[12]。舒芬太尼作為一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，呼吸抑制時間較短且鎮(zhèn)痛作用時間長，給藥后1.3～3 min起效，對心血管的穩(wěn)定性較好[13]。在歐美日等發(fā)達國家七氟烷是吸入麻醉首選藥，誘導速度快，誘導過程平穩(wěn)，較少發(fā)生嗆咳、屏氣和喉痙攣等不良反應。七氟烷廣泛應用于成人、兒童、老人各種全麻手術(shù)(包括普外、婦科、五官、肝膽、心臟手術(shù)等)。由于其具有芳香味，對呼吸道無刺激，能擴張支氣管平滑肌，呼吸抑制較弱，且與肌肉松馳藥和鎮(zhèn)痛藥具有協(xié)同肌松和鎮(zhèn)痛作用，血氣分配系數(shù)低，誘導蘇醒更迅速，臨床麻醉MAC值下，血流動力學穩(wěn)定，代謝率低，對未成熟器官影響小[14-15]，尤其適用于小兒短小手術(shù)，如小兒腺樣體切除術(shù)。七氟烷與舒芬太尼聯(lián)合應用，麻醉誘導維持更平穩(wěn)，術(shù)后并發(fā)癥更少。

本研究顯示，在觀察組術(shù)中各時間點的MAP、HR均平穩(wěn)，對照組T1時MAP、HR顯著高于T0時。觀察組術(shù)后清醒時間和拔管時間分別是(6±1.36) min和(9±2.11) min,也顯著短于對照組的(9±2.16) min和(13±2.76) min; 2組惡心嘔吐發(fā)生率均為0,觀察組術(shù)后嗆咳和躁動發(fā)生率是13.8%,顯著低于對照組24.1%。提示在小兒腺樣體切除術(shù)采用舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，可以優(yōu)勢互補，患兒易于接受，麻醉誘導平穩(wěn)，術(shù)中血流動力學穩(wěn)定，術(shù)后清醒更迅速，且并發(fā)癥少。

[1] 于海玲,張莉,宋惠蕓,等.腺樣體肥大兒童并發(fā)分泌性中耳炎的調(diào)查及影響因素分析[J].中國婦幼保健,2017,32(15):3518-3520.

[2] Maheswaran S,Rupa V,E benezer J,et al.Relative etiological importance of adenoid hypertrophy versus sinusitis in children with persistent rhinorrhoea[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2015,67(1):34-38.

[3] 張迎俊,袁菲,劉穎慧,等.腺樣體肥大兒童的變應原檢測及病因探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,31(07):549-551.

[4] 伍立德,譚學君,文溢,等.4種手術(shù)治療腺樣體肥大的效果研究[J].重慶醫(yī)學,2016,45(27):3808-3810.

[5] 田小燕,劉月輝,汪美群,等.腺樣體切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的系統(tǒng)評價[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(08):723-725.

[6] 陳偉,蘇小虎,饒麗華,等.舒芬太尼復合七氟烷麻醉在小兒扁桃體或聯(lián)合腺樣體切除術(shù)中的應用[J].中國新藥與臨床雜志,2015,34(01):40-43.

[7] Alexopoulos E I,Charitos G,Malakasioti G,Vet al.Parental history of adenotonsillectomy is associated with obstructive sleep apnea severity in children with snoring[J].The Journal of pediatrics,2014,164(6):1352-1357.

[8] 蘭炎根,陳凱,李鐸賢,等.腺樣體肥大切除術(shù)320例分析[J].實用臨床醫(yī)學,2017,18(03):52-54.

[9] 黃芳輝,曾友根.兒童腺樣體肥大切除術(shù)的臨床療效[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2016,13(31):103-105.

[10] 李真,金寧,萬靜潔,等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測小兒丙泊酚復合瑞芬太尼靜脈麻醉維持劑量的臨床研究[J].中國醫(yī)科大學學報,2016,45(01):17-20.

[11] Liu C,Ulualp S O.Outcomes of an Alternating Ibuprofen and Acetaminophen Regimen for Pain Relief After Tonsillectomy in Children[J].The Annals of otology,rhinology,and laryngology,2015,124(10):777-81.

[12] 丁晨,胡潔,許文音,等.術(shù)前口服咪達唑侖對患兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動的影響[J].臨床麻醉學雜志,2016,32(06):559-562.

[13] 邢弟林,劉娟,林家國.芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼全身麻醉誘導對循環(huán)干擾的比較[J].重慶醫(yī)學,2015,44(02):258-260.

[14] 劉海桐,姚俊巖,李士通.地氟烷和七氟烷在臨床應用中的比較[J].上海醫(yī)學,2015,38(02):162-166.

[15] 賴忠盟,林蕾,蘇健生,等.七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼對麻醉后認知功能影響的研究[J].中國生化藥物雜志,2014,34(05):116-117,120.