胡 冰

（徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221004）

1 循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)釋義

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）是近二十年來(lái)臨床實(shí)踐中迅速發(fā)展的一門(mén)新興臨床交叉學(xué)科，顧名思義為“遵循證據(jù)”的醫(yī)學(xué)，核心思想是：所有醫(yī)療決策的確定均基于客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果。20世紀(jì)70年代由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生Cochrane提出最早的循證醫(yī)學(xué)思想，即針對(duì)各專業(yè)特定的治療措施收集全世界相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，然后得出結(jié)論，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。1992年加拿大Mc Master大學(xué)Gordon-Guyat教授等首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念和術(shù)語(yǔ)，2000年著名的臨床流行病學(xué)家David sackett再次對(duì)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行定義，即慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的科學(xué)研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的價(jià)值觀和愿望，將三者完美結(jié)合起來(lái)，制訂每名患者的最佳診療措施[1]。

精確醫(yī)學(xué)（Precision Medicine）是美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬于2015年年初在美國(guó)國(guó)會(huì)發(fā)表國(guó)情咨文報(bào)告時(shí)倡導(dǎo)的一個(gè)醫(yī)學(xué)新觀點(diǎn)。奧巴馬總統(tǒng)在其國(guó)情咨文中是這樣描述精確醫(yī)學(xué)的：“這將是一個(gè)在恰當(dāng)時(shí)間給予恰當(dāng)治療的醫(yī)學(xué)新時(shí)代?！盵2]這個(gè)新觀點(diǎn)不僅受到美國(guó)醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界的高度關(guān)注，而且在中國(guó)社會(huì)各界也引起較大反響。其概念及核心是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)，結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精確的疾病分類及診斷，制訂具有個(gè)性化的疾病預(yù)防和治療方案，是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。其本質(zhì)是通過(guò)基因組、蛋白質(zhì)組等，對(duì)于大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)記物的分析與鑒定、驗(yàn)證與應(yīng)用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過(guò)程進(jìn)行精確分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療的目的，提高疾病診治與預(yù)防的效益。

2 循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)的科學(xué)精神內(nèi)核

精確醫(yī)療在美國(guó)的主要關(guān)注點(diǎn)在于基因組、蛋白組等方面的檢測(cè)，也就是圍繞分子生物學(xué)的特性，針對(duì)個(gè)體化的病理特征進(jìn)行治療。而在我國(guó)的關(guān)注點(diǎn)是對(duì)臨床實(shí)踐和醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)全過(guò)程、全要素、全局性。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的科學(xué)性以及關(guān)愛(ài)生命、關(guān)心患者、尊重選擇等已逐漸得到業(yè)界的肯定和認(rèn)可，并在臨床、科研、教學(xué)等各領(lǐng)域廣泛運(yùn)用。將這些理念引入人文教育，能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)人文教育帶來(lái)新的啟示，創(chuàng)新人文教育培養(yǎng)模式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法，值得醫(yī)學(xué)教育者思考和探索。

循證醫(yī)學(xué)的核心精神是醫(yī)療決策均依照客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果來(lái)確定，重視的是臨床中具有重要觀察和研究意義的臨床問(wèn)題或數(shù)據(jù)。臨床醫(yī)生必須以實(shí)事求是的態(tài)度對(duì)待遇到的每一個(gè)臨床病例和數(shù)據(jù)，客觀承認(rèn)每一個(gè)臨床病例和數(shù)據(jù)中都有要解決和研究的問(wèn)題。同時(shí)結(jié)合證據(jù)的差異化，如年齡、性別、地區(qū)、病史、病情、社會(huì)因素、家庭環(huán)境、生物學(xué)及臨床表現(xiàn)等，研究證據(jù)中提出的治療方案和措施是否適用于該病例，醫(yī)院能否提供相應(yīng)的治療方案和技術(shù)，患者是否能夠接受由此產(chǎn)生的治療費(fèi)用，治療方案是否對(duì)于患者利大于弊，患者的預(yù)期治療效果和價(jià)值觀是否和現(xiàn)行的治療方案契合。

3 循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)的人文精神內(nèi)核

3.1 考慮患者自然屬性，關(guān)注基本人權(quán)和訴求

循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)尊重患者的最高權(quán)利——生命權(quán)，重視患者的價(jià)值觀和愿望，尊重患者作為人的自然屬性，關(guān)注患者的選擇，關(guān)注基本人權(quán)和訴求?；颊咴谥委熤杏袡?quán)利自愿地、不受干擾地做出結(jié)合自身情況的選擇和決定。在共同決策的條件下，醫(yī)生獲得信任和支持，對(duì)患者更能產(chǎn)生同情和理解，相互依托的醫(yī)患關(guān)系必然有利于臨床治療。技術(shù)和證據(jù)更富人性，體現(xiàn)了目前生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的精神內(nèi)涵，也促進(jìn)了該模式的發(fā)展[3]。

3.2 重視患者治療效果，制訂最佳治療方案

從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的模式轉(zhuǎn)換中循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)注重強(qiáng)調(diào)嚴(yán)謹(jǐn)性，摒棄將患者看成是由身體零件拼湊起來(lái)的機(jī)器這一觀念，在擁有科學(xué)證據(jù)的前提下，尊重患者的選擇和愿望，認(rèn)為患者是具有知情權(quán)，追求最佳治療效果的社會(huì)人。患者有權(quán)利知曉疾病真實(shí)情況、醫(yī)生可能采取的治療方案、治療費(fèi)用、治療效果、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生也有義務(wù)將每種治療方案、費(fèi)用、可能的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，提供給患者盡可能多的專業(yè)建議，幫助患者達(dá)到理想的治療效果，使醫(yī)療決策更具人性化。

3.3 尊重患者社會(huì)屬性，優(yōu)化資源并降低醫(yī)療成本

在價(jià)值觀多元化、醫(yī)患矛盾突出的形勢(shì)下，醫(yī)療環(huán)境面臨的主要問(wèn)題是如何利用現(xiàn)有條件既使醫(yī)療效果最優(yōu)化，又能最大限度地降低醫(yī)療成本，從而降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以利于醫(yī)患關(guān)系和社會(huì)矛盾的緩解。循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)將醫(yī)療成本、患者經(jīng)濟(jì)情況、衛(wèi)生資源使用等因素綜合考慮，在這三者中力求找到平衡點(diǎn)。這種醫(yī)療模式不僅深受患者的信任和歡迎，盡可能地減少過(guò)度醫(yī)療耗費(fèi)，杜絕不必要醫(yī)療，也能夠?qū)ι鐣?huì)、醫(yī)院、患者的關(guān)系起到緩和作用，抵制醫(yī)療資源的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的共享，同時(shí)也有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)化。不僅追求科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，同時(shí)充分考慮人的價(jià)值和社會(huì)環(huán)境的要求，體現(xiàn)了其科學(xué)性和人文性的高度統(tǒng)一。

4 循證醫(yī)學(xué)、精確醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)人文教育的啟示

循證醫(yī)學(xué)的關(guān)注點(diǎn)是疾病，是根據(jù)一種疾病提出一種診療辦法，即通過(guò)大規(guī)模人群樣本的臨床研究，排除個(gè)體差異，找出同一類疾病對(duì)應(yīng)的臨床證據(jù)和診療方法。在逐漸進(jìn)入精確醫(yī)學(xué)的時(shí)代，關(guān)注點(diǎn)已經(jīng)從疾病轉(zhuǎn)移到個(gè)體，即使是同一種病情，根據(jù)不同個(gè)體應(yīng)該采取不同的治療方法。“精確”一詞的含義就是對(duì)個(gè)體進(jìn)行全局性綜合判斷，從而盡可能完整地認(rèn)識(shí)和把握復(fù)雜的病理現(xiàn)象。這種模式從不同的角度提取和分析患者的各種臨床信息，并形成對(duì)于患者病情的全局性判斷[4]。

4.1 明確教學(xué)目標(biāo)，提高醫(yī)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力和人文素養(yǎng)

4.1.1 促使臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生形成不斷探索的科學(xué)精神，形成獨(dú)立思考、更新知識(shí)的能力 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和案例內(nèi)容龐雜，如何盡可能準(zhǔn)確和快速地從中獲取經(jīng)過(guò)實(shí)證檢驗(yàn)的有效成果，用于臨床實(shí)踐，需要循證醫(yī)學(xué)的方法和思想來(lái)指導(dǎo)[5]。在這種思想指導(dǎo)下，探索知識(shí)和創(chuàng)新知識(shí)代替了獲取知識(shí)，終身探索知識(shí)代替了階段性接受教育。

4.1.2 促使臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)理性、精確的職業(yè)思維方式和行為模式 客觀承認(rèn)、理性對(duì)待每一個(gè)臨床病例和數(shù)據(jù)以及要解決和研究的問(wèn)題，以懷疑的態(tài)度對(duì)待和審視固有證據(jù)，不盲目崇拜學(xué)術(shù)權(quán)威，不迷信現(xiàn)有證據(jù)，是作為高級(jí)臨床醫(yī)師必備的職業(yè)素質(zhì)。這種以證據(jù)為基礎(chǔ)的職業(yè)模式并不與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、固有結(jié)論相沖突，而是在此基礎(chǔ)上批判地甄別現(xiàn)有證據(jù)，不斷發(fā)現(xiàn)及分析證據(jù)，質(zhì)疑并驗(yàn)證證據(jù)，總結(jié)和使用證據(jù)。這應(yīng)當(dāng)是臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生從循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)理念中得到的最佳啟示，也是要達(dá)到的首要實(shí)踐目標(biāo)。

4.1.3 促使臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生形成良好的職業(yè)操守及人文素養(yǎng)臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生應(yīng)站在患者的角度去思考問(wèn)題，站在醫(yī)院的角度去解決問(wèn)題。提升自主創(chuàng)新能力，提高疾病診治水平，惠及民生與國(guó)民健康。面向我國(guó)重大疾病防治和人口健康保障需求，與深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革緊密結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)性和人文性的高度統(tǒng)一。

4.2 優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，適應(yīng)臨床實(shí)踐需要

4.2.1 調(diào)整教學(xué)目標(biāo)，依據(jù)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，更新和完善現(xiàn)有的教學(xué)內(nèi)容 選擇適合我國(guó)醫(yī)療實(shí)踐需求的循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)相關(guān)教材，完善課時(shí)安排和教學(xué)計(jì)劃，探索精確醫(yī)學(xué)這一新興學(xué)科的教學(xué)計(jì)劃和方式，引入精確醫(yī)學(xué)教育課程，舉辦相關(guān)理念的講座與研討。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床流行病學(xué)的教育，探索精密儀器、生命科學(xué)等先進(jìn)的現(xiàn)代技術(shù)與我國(guó)優(yōu)秀的傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)和治療方法的整合，強(qiáng)化專業(yè)英語(yǔ)能力的培養(yǎng)，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行國(guó)際間學(xué)術(shù)交流，開(kāi)闊國(guó)際前沿學(xué)術(shù)視野等。對(duì)醫(yī)學(xué)本科生主要考查其對(duì)基本理念的理解及對(duì)正確閱讀、評(píng)價(jià)查找醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料的能力。研究生重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)及精確醫(yī)學(xué)進(jìn)行科學(xué)研究和臨床體驗(yàn)。對(duì)于臨床醫(yī)生，注重考查的是其解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。

4.2.2 提高教師教學(xué)能力，改革教學(xué)方式，醫(yī)學(xué)院校和臨床學(xué)院加強(qiáng)硬件建設(shè) 教師除了具備較高的理論水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還需要具備循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)所蘊(yùn)含的深厚的人文精神，在教學(xué)中注重對(duì)患者的關(guān)愛(ài)、尊重患者感受和選擇等人文關(guān)懷思想的教育。此外，教師還需要擁有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)以及臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)和科學(xué)檢索的能力，具有了解最新前沿醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)的能力與愿望。加強(qiáng)計(jì)算機(jī)應(yīng)用系統(tǒng)的投入與維護(hù)，加強(qiáng)圖書(shū)信息管理系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)等方面的建設(shè)，在硬件設(shè)施上保障學(xué)生獲取資料、分析資料的需要。提高學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，學(xué)生要能夠借助網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)手段和平臺(tái)，把計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、外語(yǔ)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)等充分結(jié)合起來(lái)，利用科學(xué)的方法及時(shí)獲取國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)學(xué)研究成果，了解醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，并以此為指導(dǎo)解決臨床實(shí)踐中的具體問(wèn)題。

4.2.3 改進(jìn)教學(xué)設(shè)計(jì)，側(cè)重臨床實(shí)踐和解決臨床問(wèn)題 臨床醫(yī)生治療患者的方法是否代表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)所認(rèn)可的水平，應(yīng)用是否恰如其分，這是臨床醫(yī)生的“精確”標(biāo)準(zhǔn)。這與實(shí)驗(yàn)室不同，這個(gè)“精確”建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)性、實(shí)用性、實(shí)踐性和靈活性，但完全做到比較困難。因此，在教學(xué)設(shè)計(jì)中更應(yīng)側(cè)重臨床實(shí)踐和學(xué)習(xí)，按系統(tǒng)、有計(jì)劃地根據(jù)教學(xué)模塊及知識(shí)結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)和解決臨床問(wèn)題。教師要精心選擇臨床常見(jiàn)和多發(fā)病以及當(dāng)前研究臨床熱點(diǎn)案例。結(jié)合知識(shí)點(diǎn)指導(dǎo)學(xué)生解決臨床問(wèn)題，在了解、分析病史、體征的基礎(chǔ)上，提出需要解決的問(wèn)題，如診斷、治療、預(yù)后、病因、預(yù)防。學(xué)生根據(jù)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，帶著問(wèn)題收集資料和證據(jù)；以小組為單位評(píng)價(jià)文獻(xiàn)信息的真實(shí)性和臨床價(jià)值，提出解決方案；教師根據(jù)學(xué)生資料準(zhǔn)備情況以及對(duì)問(wèn)題探討的深度和廣度，進(jìn)行引導(dǎo)、評(píng)價(jià)和概括總結(jié)，針對(duì)評(píng)價(jià)中資料的設(shè)計(jì)方案、研究對(duì)象的選擇、觀察指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)資料的收集整理與分析步驟等的開(kāi)展情況進(jìn)行總結(jié)與點(diǎn)評(píng)，然后對(duì)臨床研究證據(jù)的臨床意義展開(kāi)討論，對(duì)學(xué)生提出的臨床決策進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

4.3 重點(diǎn)使用PBL教學(xué)方法，教學(xué)以論證證據(jù)和精確治療方案為目標(biāo)轉(zhuǎn)變

PBL起源于北美，是目前國(guó)際醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法趨勢(shì)。該教學(xué)方法是以患者問(wèn)題為中心，進(jìn)行開(kāi)放性、探索性的學(xué)習(xí)，教學(xué)中需要教師引導(dǎo)學(xué)生積極參與“提出問(wèn)題、尋求證據(jù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、精確解決”的全過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與小組討論式教學(xué)方式[6]。PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，教師進(jìn)行引導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新意識(shí)。PBL的核心內(nèi)容是通過(guò)問(wèn)題式的教學(xué)提高臨床問(wèn)題的解決能力，而循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)實(shí)踐的最終落腳點(diǎn)也是臨床實(shí)際問(wèn)題的解決，二者內(nèi)涵高度契合。

采用PBL的教學(xué)方法，以臨床實(shí)際問(wèn)題與病例為導(dǎo)向，充分利用學(xué)習(xí)工具，應(yīng)用圖書(shū)館資源查找證據(jù)、分析證據(jù)、論證證據(jù)的真實(shí)性，有目的地訓(xùn)練臨床思維。具體實(shí)施包括以下5個(gè)步驟：（1）對(duì)醫(yī)療實(shí)踐中遇到的病例，提出臨床上需要解決的問(wèn)題；（2）通過(guò)EBM網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑查找相關(guān)證據(jù)；（3）組織討論相關(guān)證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性，評(píng)價(jià)可靠度和應(yīng)用價(jià)值；（4）臨床實(shí)踐應(yīng)用；（5）密切觀察和隨訪，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與討論。

循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)都要求醫(yī)生在臨床診治過(guò)程中，將個(gè)人的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有最好的研究證據(jù)及患者的選擇綜合考慮，為每名患者、每種病情做出最佳的治療抉擇。隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)行為也由過(guò)去的理論知識(shí)加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向以臨床病例為基礎(chǔ)，以論證證據(jù)和精確治療方案為目標(biāo)轉(zhuǎn)變。通過(guò)PBL聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法讓醫(yī)學(xué)生具體分析臨床問(wèn)題，打破基礎(chǔ)理論知識(shí)的完整性，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的病例，方便多個(gè)學(xué)科相互滲透、融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生以病例為診斷基礎(chǔ)，以患者利益為工作中心的發(fā)散思維和橫向思維，以提高學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力。

4.4 多元化評(píng)估手段，對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)的評(píng)價(jià)更加科學(xué)、準(zhǔn)確和全面

4.4.1 課堂小組討論考核 在課程開(kāi)始之初向?qū)W生介紹考核方式和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以方便學(xué)生做好學(xué)習(xí)計(jì)劃和討論準(zhǔn)備，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。教師在上課時(shí)先在自己的知識(shí)體系內(nèi)概述有關(guān)的基本概念、最新研究進(jìn)展、需要解決的問(wèn)題，引出需要討論和掌握的內(nèi)容，然后以問(wèn)題為中心進(jìn)行集中討論，同時(shí)也要討論相關(guān)證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性，評(píng)價(jià)可靠度和應(yīng)用價(jià)值[7]。每組選學(xué)生代表發(fā)言，小組其他學(xué)生參加討論，教師引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生，控制討論范圍及時(shí)間。教師根據(jù)學(xué)生課前資料準(zhǔn)備情況、是否積極發(fā)言、每次發(fā)言情況、團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況給出課堂討論分?jǐn)?shù)。

4.4.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)撰寫(xiě)情況 考核系統(tǒng)評(píng)價(jià)是在前面研究工作即證據(jù)查找與證據(jù)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上對(duì)資料進(jìn)行整合，從而獲得比較客觀的結(jié)論，并將撰寫(xiě)系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)納入課程考核內(nèi)容。分成若干研究小組，隨機(jī)抽取一個(gè)問(wèn)題，通過(guò)學(xué)習(xí)協(xié)作，撰寫(xiě)相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)。教師根據(jù)制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：（1）根據(jù)臨床醫(yī)療實(shí)踐或通過(guò)文獻(xiàn)閱讀提出需要解決的臨床問(wèn)題，并闡明其臨床意義。（2）檢索文獻(xiàn)的策略及方法，確定檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)、檢索關(guān)鍵詞等。（3）選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（4）從真實(shí)性、有效性、適用性等方面評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。（5）搜集與分析數(shù)據(jù)的方法，給出相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)學(xué)生完成的質(zhì)量評(píng)分。

4.4.3 改革傳統(tǒng)考試考核方式 采用開(kāi)卷考試，即課堂內(nèi)完成與課堂外完成相結(jié)合，筆試和實(shí)踐操作相結(jié)合的方法。同時(shí)增加主觀性試題，使開(kāi)放性試題、無(wú)標(biāo)準(zhǔn)答案試題、創(chuàng)造性試題納入考試。多元化的評(píng)估手段能夠促使學(xué)生形成不斷探索的科學(xué)精神，形成獨(dú)立思考、更新知識(shí)的能力，實(shí)現(xiàn)新技術(shù)、新理論推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)向前發(fā)展的目標(biāo)。

隨著循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其人文精神內(nèi)涵已經(jīng)越來(lái)越受到重視，并不斷影響和啟發(fā)著臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教學(xué)。利用循證醫(yī)學(xué)和精確醫(yī)學(xué)的理念對(duì)傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐模式和醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行改革和創(chuàng)新，提高醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生的人文素養(yǎng)，值得我們不斷探索和實(shí)踐。

[1]唐雯．將循證醫(yī)學(xué)理念引入高等醫(yī)學(xué)教育的思考[J]．中國(guó)高教研究，2010（2）：90-91.

[2]吳家睿.精確醫(yī)學(xué)的主要特征[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016（8）：1-7.

[3]LEI Ruipeng.Balancing Benefits and Burdens in Precision Medicine[C]//國(guó)際生命倫理學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.香港：香港中文大學(xué)生命倫理學(xué)中心，2017.

[4]何權(quán)瀛.如何科學(xué)地制定臨床決策：循證醫(yī)學(xué)、指南共識(shí)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、整合醫(yī)學(xué)與臨床決策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016（6）：1-3.

[5]李琰，李幼平，蘭禮吉，等.循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)論探究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014（4）：1-4.

[6]閆宇翔，宋曼殳，張玲，等.以問(wèn)題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)方法研究與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2015（2）：117-120.

[7]曹卉娟，韓梅，孫志成，等.PBL教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施效果的系統(tǒng)綜述研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（11）：21-22.