楊 宏

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

孟氏骨折(mongeggia′s fracture)最早由米蘭的外科病理學(xué)家Giovanni Battista Monteggia于1814年首先提出，一開始是描述尺骨中上1/3骨折合并橈骨頭前脫位，經(jīng)過多年的發(fā)展，現(xiàn)已將孟氏骨折的概念擴(kuò)展為橈骨頭的多方向脫位并尺骨和遠(yuǎn)端肱骨的復(fù)合性損傷[1]。目前，將兒童外傷后尺骨骨折愈合而橈骨小頭仍脫位已失去保守治療成功之可能者稱之為兒童陳舊性孟氏骨折，通常認(rèn)為該類骨折在傷后超過3周即可形成，由于其損傷復(fù)雜，因此臨床上很容易造成誤診、漏診，其誤診和漏診率可達(dá)16%～33%[2]。

1 兒童陳舊性孟氏骨折的病理特征

兒童陳舊性孟氏骨折是以習(xí)慣性橈骨小頭錯(cuò)位及尺骨骨折愈合過程中發(fā)生畸形為主要特征[3]。當(dāng)受到足夠外力創(chuàng)傷時(shí)尺骨發(fā)生骨折，同時(shí)橈骨也會受到同樣的作用力而發(fā)生環(huán)狀韌帶撕裂或滑脫，導(dǎo)致橈骨小頭從關(guān)節(jié)囊中脫出。在尺骨長時(shí)間處于短縮畸形狀態(tài)且自行愈合的過程中，由于尺橈關(guān)節(jié)上部分仍然錯(cuò)位，造成橈骨小頭生長發(fā)育受到影響，因此受創(chuàng)傷后尺骨短縮畸形、橈骨小頭異常生長發(fā)育、環(huán)狀韌帶受損及骨間膜的瘢痕攣縮纖維化，共同導(dǎo)致了患兒前臂發(fā)育畸形及功能異常。環(huán)狀韌帶是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最主要的軟組織，兒童環(huán)狀韌帶寬度、厚度分別約為5 mm、2 mm，正常情況下，環(huán)狀韌帶圍繞著橈骨頭關(guān)節(jié)面上且與肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊外側(cè)相連，附著于尺骨的橈切跡前后邊緣而形成大小兩大關(guān)節(jié)骨纖維環(huán)，保證橈骨頭在環(huán)內(nèi)正常旋轉(zhuǎn)而不會錯(cuò)位，但當(dāng)受到外力而發(fā)生孟氏骨折時(shí)，橈骨頭從關(guān)節(jié)囊中迅速脫出，導(dǎo)致環(huán)狀韌帶撕裂或滑脫。長期的橈骨小頭脫位且缺乏肱骨的阻礙，使得橈骨小頭過度生長，同時(shí)尺骨短縮畸形導(dǎo)致尺骨、橈骨兩者長度比例失調(diào)。此外，環(huán)狀韌帶撕裂和關(guān)節(jié)囊瘢痕攣縮也會影響橈骨小頭的正常復(fù)位及功能活動[4]。與成人陳舊性孟氏骨折不同，兒童陳舊性孟氏骨折患者處于生長發(fā)育期，其可塑性和自我修復(fù)能力較強(qiáng)，因此盡早手術(shù)可對畸形進(jìn)行矯正，對患兒術(shù)后結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)是非常有利的。充分了解兒童陳舊性孟氏骨折的病理特征有助于手術(shù)方案的制定，提高手術(shù)成功率。

2 兒童陳舊性孟氏骨折的分型

有關(guān)兒童陳舊性孟氏骨折的分型，目前臨床上主要采用Bado分型方法，即根據(jù)尺骨骨折和橈骨小頭脫位的方向，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。Ⅰ型(伸直型)：橈骨頭向前脫位(前脫位)，尺骨骨折斷端向前方成角，為兒童常見的骨折類型，約占55%～75%；Ⅱ型(屈曲形)：橈骨頭后脫位或后外側(cè)脫位，尺骨干骨折端向后成角，約占10%～15%；Ⅲ型(內(nèi)收型)：橈骨頭后外側(cè)或是前外側(cè)脫位，尺骨近端骨折且可累及干骺端，僅在兒童中發(fā)病，又稱為兒童型，約占7%～20%；Ⅳ型(特殊型)：橈骨上1/3骨折，橈骨頭向前方脫位，合并的尺骨與橈骨骨折水平面相同，約占5%[5]。在此基礎(chǔ)上，Dormans等[6]于1990年又提出了Ⅴ型，即前臂旋前時(shí)橈骨頭脫位，但旋后時(shí)橈骨頭可自動復(fù)位。

3 兒童陳舊性孟氏骨折治療

保守治療對于兒童陳舊性孟氏骨折療效欠佳，臨床上多傾向于手術(shù)治療，但在具體治療方案的選擇上仍存在較大爭議。由于該類骨折涉及尺骨骨折和橈骨頭脫位，因此治療上除了解決尺骨骨折良好愈合，還得兼顧橈骨頭的復(fù)位問題，而且橈骨小頭的復(fù)位被視為兒童陳舊性孟氏骨折治療成功的標(biāo)志[7]。目前兒童陳舊性骨折的治療主要集中在尺骨截骨延長或橈骨短縮截骨、橈骨頭復(fù)位及環(huán)狀韌帶重建等問題上。

3.1 尺骨截骨延長或橈骨短縮截骨術(shù) 兒童骨折因生長發(fā)育較快，如果孟氏骨折發(fā)生后尺骨相對于同側(cè)橈骨短縮未能解決和橈骨小頭未能及時(shí)復(fù)位，則容易引起畸形愈合，因此通過尺骨截骨延長術(shù)或橈骨短縮截骨來恢復(fù)正常尺橈關(guān)節(jié)解剖關(guān)系對于術(shù)后關(guān)節(jié)功能具有重要意義。橈骨短縮截骨是解決尺橈骨解剖關(guān)系異常的方法之一，但由于在解剖結(jié)構(gòu)上橈骨近端更為復(fù)雜，且有橈深神經(jīng)支經(jīng)過，因此手術(shù)操作難度更大，且操作不當(dāng)容易引起相關(guān)神經(jīng)損傷[8]。黃佳平等[9]比較了尺骨截骨延長與橈骨短縮截骨術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折的療效，結(jié)果顯示尺骨截骨延長術(shù)能獲得比橈骨短縮截骨術(shù)更好的臨床療效，且操作也較為簡單。

3.1.1 尺骨截骨的效果 研究發(fā)現(xiàn)[10]，尺骨近端截骨錯(cuò)位能使得尺骨獲得一定程度的延長，反向成角能促進(jìn)橈骨小頭的復(fù)位和穩(wěn)定，通過該術(shù)式能糾正尺骨成角畸形和延長尺骨，減少復(fù)位后橈肱骨間壓力，有利于橈骨小頭的良好復(fù)位和關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，對促進(jìn)患兒骨折復(fù)位及維持穩(wěn)定性具有重要意義。筆者[11]采用尺骨近端截骨錯(cuò)位成角鋼板內(nèi)固定治療兒童陳舊性孟氏骨折47例，結(jié)果術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、前臂旋前弧度均較術(shù)前有了明顯改善，臨床療效優(yōu)良率達(dá)97.87%，表明該術(shù)式治療兒童陳舊性孟氏骨折療效確切，能顯著改善患兒肘關(guān)節(jié)功能。陳勝偉等[12]采用尺骨截骨后成角延長鋼板內(nèi)固定術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折患兒12例，按照Mackay療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，11例療效為優(yōu)，1例良，認(rèn)為該術(shù)式能通過矯正尺骨畸形來恢復(fù)正常的肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系，顯著改善關(guān)節(jié)功能。同樣，肖銳等[13]利用尺骨截骨延長術(shù)并鋼板內(nèi)固定治療兒童陳舊性孟氏骨折13例，結(jié)果術(shù)后根據(jù)JOA評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)84.6%，認(rèn)為尺骨截骨延長鋼板內(nèi)固定不失為治療兒童陳舊性孟氏骨折的有效方法。

3.1.2 尺骨截骨術(shù)后內(nèi)固定問題 對于尺骨截骨后是否需要行內(nèi)固定治療仍有爭議。薛遠(yuǎn)亮等[14]根據(jù)陳舊性孟氏骨折患兒術(shù)后是否行尺骨鋼板內(nèi)固定治療分為兩組，比較結(jié)果顯示，非固定組患兒手術(shù)時(shí)間和尺骨愈合時(shí)間均較固定組明顯縮短，經(jīng)治療后兩組患兒旋前弧度和屈伸弧度均較術(shù)前有了明顯縮短、術(shù)后Kim評分均較術(shù)前有了明顯提高，而兩組患兒術(shù)后旋前弧度、旋后弧度、屈伸弧度及術(shù)后kim評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為單純行尺骨截骨后不行內(nèi)固定處理，利用骨間膜及骨膜張力和肱橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定來保證矯正及截骨處的穩(wěn)定性，加上外固定石膏的輔助，療效與內(nèi)固定相當(dāng)，且能有效縮短手術(shù)操作時(shí)間和尺骨愈合時(shí)間，避免了因取出內(nèi)固定物而需行二次手術(shù)創(chuàng)傷，是兒童陳舊性孟氏骨折的有效治療選擇方案。近年來，三維影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得人們逐漸認(rèn)識到尺骨畸形是一種三平面畸形，而并非是之前認(rèn)為的單個(gè)面的畸形，故單純術(shù)后鋼板內(nèi)固定治療無法做出很好的貼附于骨面的效果，一些學(xué)者開始嘗試使用球面單臂外固定支架固定技術(shù)治療兒童陳舊性孟氏骨折[15]，認(rèn)為該法操作簡單、骨折愈合率高，能獲得令人滿意的療效。

3.2 橈骨小頭的切開復(fù)位 脫位的橈骨小頭在尺骨骨折獲得解剖復(fù)位及固定后可自動復(fù)位，如不能自動復(fù)位者，其原因可能是由于受到橈骨頭附近較多的關(guān)節(jié)軟組織和瘢痕組織影響，此時(shí)需要在手術(shù)過程中進(jìn)行切開后直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解、清除增生的纖維瘢痕組織來進(jìn)行處理，從而消除影響復(fù)位的因素，這樣對于尺骨截骨后橈骨小頭不能自動還納的患兒來說尤其重要[16]。但有學(xué)者認(rèn)為，切開復(fù)位后獲得的橈骨頭復(fù)位有較高的并發(fā)癥及術(shù)后再次脫位的概率[17]，其原因可能是與橈骨頭過度生長、橈側(cè)副韌帶復(fù)合體未完全修復(fù)及尺骨固定失敗等因素有關(guān)，而撕裂的環(huán)狀韌帶滑過橈骨小頭嵌頓在肱橈之間或軟骨碎片的阻礙也是橈骨頭復(fù)位后再脫出的原因，特別是在術(shù)后使用克氏針臨時(shí)固定、石膏輔助外固定的情況下，往往會忽視橈骨頭及軟組織的因素，直到拔出克氏針和去除石膏外固定后，才發(fā)現(xiàn)橈骨頭再次脫位。

對于是否需行肱橈關(guān)節(jié)固定來防止復(fù)位后的橈骨小頭再脫位仍存在爭議。何濤貞等[18]在切開復(fù)位橈骨小頭后采用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)來處理兒童陳舊性橈骨小頭脫位(或聯(lián)合尺骨反向楔形截骨)，結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉，可獲得確切的近期療效，是一種有效的、可行的處理方法。通?？刹捎?.5 mm的克氏針對肱橈關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，過粗容易造成肱橈骨骨骺受損，過細(xì)則容易折斷。但復(fù)位后采用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)可能會影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，因此也有認(rèn)為無須固定肱橈關(guān)節(jié)的觀點(diǎn)。

3.3 環(huán)狀韌帶的重建 在兒童陳舊性孟氏骨折治療過程中是否需要行環(huán)狀韌帶的重建，長期以來一直是該類骨折治療時(shí)爭議的最大問題。贊同者認(rèn)為，環(huán)狀韌帶的重建是保證和維持橈骨小頭穩(wěn)定的重要原因，重建處理后的橈骨頭在活動時(shí)的穩(wěn)定性更高，當(dāng)環(huán)狀韌帶受損時(shí)應(yīng)重建以穩(wěn)定橈骨頭[19]。陶若奇等[20]在尺骨截骨后結(jié)合環(huán)狀韌帶治療兒童陳舊性孟氏骨折獲得滿意的療效，認(rèn)為重建后的環(huán)狀韌帶的松緊度、彈性等方面與受損前相比均有所下降，應(yīng)盡可能分離原來滑脫的環(huán)狀韌帶來進(jìn)行重建，使得重建后盡可能接近其原來的生物學(xué)特性，而且在剛剛重建后以克氏針來固定肱橈關(guān)節(jié)來促進(jìn)環(huán)狀韌帶的修復(fù)。韋仕戰(zhàn)等[21]采用擴(kuò)大切取前臂帶蒂深筋膜瓣來重建環(huán)狀韌帶，獲得較為滿意的療效。佘國榮等[22]在行尺骨截骨術(shù)的同時(shí)，采用修剪局部殘存纖維瘢痕作為材料進(jìn)行環(huán)狀韌帶改良重建術(shù)治療，并在術(shù)中保持適宜的緊張度，取得確切的效果，能糾正肘關(guān)節(jié)和前臂畸形、改善關(guān)節(jié)功能，隨訪期間均未出現(xiàn)橈骨頭再脫位及影響橈骨頭頸發(fā)育的情況。

不贊同重建環(huán)狀韌帶者認(rèn)為，兒童陳舊性孟氏骨折環(huán)狀韌帶多處于瘢痕化狀態(tài)，重建操作較為繁瑣、創(chuàng)傷大、術(shù)后易粘連，且重建后的環(huán)狀韌帶彈性較差、生長能力有限，難以與橈骨頭頸發(fā)育同步，遠(yuǎn)期可能限制橈骨頭的旋轉(zhuǎn)功能而影響肘關(guān)節(jié)活動，嚴(yán)重時(shí)還會出現(xiàn)橈骨頭缺血壞死、異位骨化、橈骨頸變窄等嚴(yán)重并發(fā)癥[23]。賀喜順等[24]治療兒童陳舊性孟氏骨折時(shí)僅行切開復(fù)位、尺骨截骨矯形外固定處理，不行環(huán)狀韌帶重建，取得滿意療效，該法減少了手術(shù)步驟、相對縮短了手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷輕、效果好，認(rèn)為不行韌帶重建也可獲得穩(wěn)定肱橈關(guān)節(jié)的目的，其原因是：①重建環(huán)狀韌帶材料受損，術(shù)中難以精確掌握松緊度；②重建后環(huán)狀韌帶不可能與橈骨頭頸同步生長而造成橈骨頭活動受限；③尺橈骨間膜的拉力是穩(wěn)定橈骨頭復(fù)位的主要力量；④切除影響復(fù)位的殘余組織、加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊的縫合能達(dá)到進(jìn)一步穩(wěn)定肱橈關(guān)節(jié)的目的。有學(xué)者認(rèn)為，重建環(huán)狀韌帶對肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性作用有限，而尺骨畸形矯正才是關(guān)鍵因素，并未總是必須行環(huán)狀韌帶重建，應(yīng)結(jié)合受傷時(shí)間、手術(shù)方式及術(shù)中橈骨頭的穩(wěn)定情況來決定是否有必要行環(huán)狀韌帶重建術(shù)[25]。

綜上所述，兒童陳舊性孟氏骨折會對患兒肘關(guān)節(jié)功能的發(fā)育及功能造成一定影響，在治療上也較新鮮骨折的治療更困難。該類骨折患兒往往存在尺骨畸形愈合合并橈骨頭脫位，因此進(jìn)行尺骨畸形矯正固定、復(fù)位橈骨頭并保持其穩(wěn)定性是治療的主要措施，而對于是否須行環(huán)狀韌帶重建仍存在一定爭議，目前未能達(dá)成共識。術(shù)后早期功能鍛煉，有利于前臂及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。隨著對兒童陳舊性孟氏骨折研究和認(rèn)識的深入，一些有爭議的治療將達(dá)成共識，從而提高患兒的手術(shù)預(yù)后。