朱 慧，章 梅，李 芳綜述 袁 彬?qū)徯?/p>

血管通路是維持患者血液透析的“生命線”，其重要性不言而喻。20世紀(jì)60年代自體動靜脈內(nèi)瘺問世以后，以其費(fèi)用低廉、操作簡便、通路堵塞率低及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為腎衰竭患者替代療法的首選血管通路[1]。隨著血液透析人群的不斷增長，患者老齡化加劇，透析齡的延長，中心靜脈置管(CVC)的使用也增多，但因其留置時(shí)間短，感染、導(dǎo)管功能不良等并發(fā)癥多常作為臨時(shí)過渡使用。20世紀(jì)80年代后期，長期皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管被應(yīng)用于臨床，為建立長期有效的血管通路提供了更好的選擇。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，美國約有25%的血液透析患者使用帶袖套隧道置管作為長期透析通路；加拿大使用帶袖套隧道導(dǎo)管的血液透析患者高達(dá)39%。然而，長期留置導(dǎo)管存在導(dǎo)管血栓和感染兩大并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血液透析效果、導(dǎo)管使用壽命以及患者的存活時(shí)間。因此需要恰當(dāng)?shù)貙﹂L期透析導(dǎo)管定期封管，本文對封管液的選擇，以及封管方法和周期的研究進(jìn)展作以綜述，旨在有效減少血栓及感染的發(fā)生率。

1 封管液的選擇

導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成是留置導(dǎo)管較為常見的并發(fā)癥，隨著帶管時(shí)間的延長，發(fā)生率相應(yīng)增加。30%～40%的患者血管通路功能喪失是由于血栓形成引起[3]。文獻(xiàn)[4]指出維持性血液透析留置導(dǎo)管如長期皮下隧道帶滌綸套的導(dǎo)管使用時(shí)間長，血液透析治療后患者血液濃縮及高凝狀態(tài)是導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的主要原因，而恰當(dāng)?shù)姆夤芊椒ㄊ菧p少導(dǎo)管血栓形成、維持導(dǎo)管通暢的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1.1 不同濃度肝素封管液的對比研究 由于價(jià)格便宜、半衰期短、容易監(jiān)測其抗凝效果、可以被魚精蛋白中和，普通肝素常作為血液透析治療中及治療后封管最常用的藥物。雖然普通肝素在血液透析治療中起始量和維持量已經(jīng)有共同標(biāo)準(zhǔn)，但是目前尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)定肝素封管的濃度。國內(nèi)1項(xiàng)包含6個(gè)RCT納入516例患者的系統(tǒng)綜述，Meta分析結(jié)果顯示：應(yīng)用純肝素封管能夠有效減少血液透析患者中心靜脈置管血栓及感染的發(fā)生，可以延長患者的壽命，且患者的出血風(fēng)險(xiǎn)并未因肝素濃度過高而增加[5]。但國外Yevzlin等[6]研究表明，血液透析后使用普通肝素對帶袖套隧道導(dǎo)管封管，高濃度肝素(5000IU/ml)組的出血風(fēng)險(xiǎn)是低濃度肝素(1000 IU/m1)組的11.9倍。Thomas等[7]做的隨機(jī)對照試驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)，患者使用低濃度肝素(1000 IU /ml)封管后10min，APTT升高了22.2%，而使用高濃度肝素(5000 IU /ml)封管后10min，APTT則升高了373.7%，處于不凝血狀態(tài)，且下次透析前APTT也明顯升高[8]。呂美等[9]研究也證明，患者使用高濃度肝素封管會導(dǎo)致APTT、TT顯著延長，PTA顯著下降以及INR顯著升高，注入肝素封管液后即刻對全身抗凝狀態(tài)發(fā)生影響,使用肝素濃度越大,對全身凝血狀態(tài)影響越大。Pepper等[10]以無肝素透析治療的患者為研究對象，對比無肝素封管、低濃度肝素(1000 IU /ml)封管、高濃度肝素(5000 IU /ml)封管及枸櫞酸鈉封管對透析病人凝血系統(tǒng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透析后使用高濃度肝素封管1h后患者APTT顯著升高，但在未使用肝素封管、低濃度肝素或枸櫞酸鈉封管的患者中，則很少出現(xiàn)APTT升高；但在導(dǎo)管感染、血栓形成以及導(dǎo)管使用壽命上，使用濃度為1000 IU/ml肝素封管與5000IU/ml肝素?zé)o明顯差異。 Maya等[11]研究則對比了使用高低濃度的肝素封管對長期血液透析患者中導(dǎo)管使用壽命、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生率、感染率及透析時(shí)血流量等方面影響，發(fā)現(xiàn)兩組之間并無明顯差異。紀(jì)春芬[12]做了非隨機(jī)對照研究，當(dāng)使用濃度為500 IU/ml和3125 IU/ml的肝素溶液封管時(shí)，兩組患者透析時(shí)的血容量并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間有差異。由此可見，過低濃度肝素封管液(500 IU/ml)會增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及堵管率，過高濃度肝素封管液(5000 IU/ml)并未降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及堵管率，反而增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用濃度為1000 IU/ml肝素對帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管封管是國內(nèi)外專家所認(rèn)可的適宜封管濃度。

1.2 高低濃度枸櫞酸鈉封管液的研究 枸櫞酸鈉可結(jié)合血中的鈣離子，起到抗凝作用，此外，高濃度的枸櫞酸鈉具有一定的抗菌作用，有研究使用濃度為1500 IU/ml肝素對照濃度為46.7%枸櫞酸鈉對帶隧道帶滌綸套置管封管效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用濃度為46.7%枸櫞酸鈉封管可以降低導(dǎo)管感染率，減少菌血癥的發(fā)生，使患者的住院率也有所下降，而對血栓形成則無明顯影響[13]。但使用過高濃度的枸櫞酸鈉溶液封管后，管腔內(nèi)高濃度的枸櫞酸鈉可從導(dǎo)管側(cè)孔溢出，隨血液循環(huán)進(jìn)入患者體內(nèi)而造成不良后果。Ash等[14]報(bào)道稱，在給通過中心靜脈置管接受血液透析治療的患者封管時(shí)，使用47%枸櫞酸鈉封管的透析患者中約有10%的患者出現(xiàn)金屬味覺；Purchase和Gault報(bào)道過1例患者因應(yīng)用47%枸櫞酸鈉溶液封管后24 h死于心臟驟停。因此，高濃度的枸櫞酸鈉封管液存在誘發(fā)致命心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，美國FDA于2000年反對用高濃度的枸櫞酸鈉封管。Macrae等[15]通過隨機(jī)對照CHARTS研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用4%枸櫞酸鈉封管與高濃度(5000 IU/ml)肝素封管在導(dǎo)管的功能障礙、血栓的發(fā)生率方面并無明顯差別，但出血并發(fā)癥明顯降低。有研究結(jié)果示，5000 IU/ml肝素封管更改為4%枸櫞酸鈉封管后，并沒有對患者住院率或血栓形成率有明顯影響，反而減少了導(dǎo)管相關(guān)感染，以及因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染導(dǎo)致的導(dǎo)管更換和拔出[16]。目前眾多研究提出血液透析后使用4%枸櫞酸鈉封管不僅可以達(dá)到維持導(dǎo)管通暢的效果又能減少不良事件的發(fā)生。

1.3 關(guān)于其他封管液的研究 尿激酶主要用于導(dǎo)管血流不佳(功能不良)或血栓形成時(shí)使用，尿激酶溶栓的效果國內(nèi)許多文獻(xiàn)都進(jìn)行過報(bào)道。文獻(xiàn)[17]報(bào)道，對于血流不暢的導(dǎo)管用2萬單位/ml的尿激酶封管后，24 h進(jìn)行回抽，導(dǎo)管再次通暢的成功率可達(dá)88.2%；對有血栓形成的導(dǎo)管，可采用5 ml的生理鹽水溶解5～25萬單位尿激酶作為封管液封管，20～30 min后進(jìn)行回抽，如果未通暢可再次重復(fù)2～3次；對短期內(nèi)反復(fù)導(dǎo)管功能不良者，可持續(xù)低濃度尿激酶導(dǎo)管內(nèi)滴注，每次持續(xù)6 h以上，連續(xù)3～5 d[18]。董建華等[19]研究表明，每2周1次定期使用尿激酶10000 IU/ml、尿激酶聯(lián)合肝素給帶袖套隧道導(dǎo)管封管，6個(gè)月后透析血流量均優(yōu)于5000 IU/ml肝素封管的患者。此外，有研究報(bào)道定期使用尿激酶聯(lián)合肝素封管，能減少患者長期皮下隧道帶滌綸套留置導(dǎo)管感染的發(fā)生率[20]。每月間斷使用尿激酶封管l～2次可以提高長期導(dǎo)管的通暢率，降低感染率。此外，也有研究提出可以選用復(fù)合肝素封管液、10%氯化鈉、高濃度乙醇等進(jìn)行封管，但目前研究方法尚存在不足，還需要進(jìn)一步大樣本的RCT研究來證實(shí)其安全性和可行性。

2 封管方法和封管周期

與傳統(tǒng)的不間斷封管方法相比，文獻(xiàn)[21]推薦采用脈沖式正壓封管，其方法為每次血液透析結(jié)束時(shí)，戴無菌手套，用乙醇棉片或碘仿擦拭消毒動脈端導(dǎo)管口，然后用10 ml左右生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管動脈端并及時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管夾，再使用準(zhǔn)備好的肝素封管液脈沖式正壓封管。靜脈端在回血完成后也用同樣的方法封管。封管時(shí)應(yīng)注意在正壓封管的瞬間關(guān)閉導(dǎo)管夾，以保持管內(nèi)正壓，避免血液反流，且盡量靠近導(dǎo)管近端夾閉導(dǎo)管夾；封管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照導(dǎo)管所標(biāo)注的容量注入封管液，然后碘伏紗布或酒精棉片消毒導(dǎo)管外口，尤其是螺紋處，擰上一次性肝素帽，再用無菌紗布妥善包扎固定。

帶袖套隧道導(dǎo)管有眾多生產(chǎn)廠家和不同的規(guī)格，導(dǎo)管的類型和長度也不相同，但大多導(dǎo)管都注明動、靜脈腔的容量，臨床封管量常使用廠家推薦的封管量，即導(dǎo)管標(biāo)量。中心靜脈導(dǎo)管存在著很大的漏出率，且與封管液注入體積、導(dǎo)管側(cè)孔、封管液密度、注入封管液的速度等密切相關(guān)。一項(xiàng)回顧性的研究提出血液透析結(jié)束后，如果封管液的量減少至管腔容積的20% 時(shí)再封管，不僅可以起到有效封管，減少導(dǎo)管血栓形成和相關(guān)感染的發(fā)生，而且會因減少封管液量從而使患者的出血風(fēng)險(xiǎn)得到降低[22]。因?qū)Ч苎ㄐ纬膳c感染相鋪相成、互為因果，感染的細(xì)菌會在導(dǎo)管腔內(nèi)滋生繁殖形成生物膜，透析時(shí)血流通過時(shí)促使血栓發(fā)生[23]。肝素封管有效抗凝時(shí)間是24 h，因此透析患者應(yīng)在48 h內(nèi)重新封管一次，建議使用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管每周行2次血液透析治療的患者，中間還需要重新封管1～2次。有研究發(fā)現(xiàn)，每周封管3次、2次、1次對帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管管腔內(nèi)血栓形成發(fā)生率并無明顯的影響，對于每周規(guī)律行維持性血液透析患者不需要在透析間期重新封管。對于高凝狀態(tài)的患者，可以用藥物進(jìn)行干預(yù)。

綜上所述，為避免帶袖套隧道導(dǎo)管形成血栓、最大限度地減輕導(dǎo)管功能不良癥、延長導(dǎo)管使用時(shí)間，封管液的選擇十分關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，每次透析結(jié)束后用生理鹽水20 ml沖管，使用濃度為1000 IU/ml的肝素封管液或4%枸櫞酸鈉封管液脈沖式封管，適用于大多數(shù)凝血功能正常的患者。若使用過低濃度的肝素封管，患者血栓形成率及堵管率均會增加；若使用過高濃度的肝素封管液，則患者的出血概率增加。對于有高凝傾向或凝血功能異常的患者則需及時(shí)、全面地綜合評估患者的具體情況，采用個(gè)體化封管液及合適濃度，把握合適的封管時(shí)機(jī)。在血液透析留置導(dǎo)管的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格地遵循消毒隔離制度和無菌操作原則，防止因不當(dāng)操作而造成感染情況。護(hù)士在封管過程中，應(yīng)嚴(yán)格地按照導(dǎo)管標(biāo)示的容積進(jìn)行推注，預(yù)防因封管液過多注入而導(dǎo)致患者出血。此外，加強(qiáng)對患者的健康教育，讓患者掌握正確的導(dǎo)管自我護(hù)理，從而防止由于機(jī)械的原因而造成血栓形成。