尹昕茹 文良志 王 斌 陳東風

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 消化內科(400042)

腸系膜血管源性消化道出血(mesenteric vascu-lar-originated gastrointestinal bleeding)是指源于腸系膜血管(腸系膜動、靜脈)病變的消化道出血，病因包括血管畸形、栓子栓塞、血栓形成等因素，如早期未能及時診治，可能導致致死性的消化道大出血甚至腸壞死等。而由于腸系膜血管栓子栓塞、血栓形成或腸道灌注不足引起的腸黏膜缺血、缺氧、潰瘍形成、出血等一系列疾病統(tǒng)稱為急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia)。腸系膜血管源性消化道出血可隱匿起病，也可急驟起病，發(fā)病時常以腹痛、便血為突出臨床表現，但無特異性實驗室指標可確診，臨床上極易漏診、誤診。因此，臨床醫(yī)師應高度重視這一類以消化道出血為首發(fā)臨床表現且并非少見的急重癥。本文對腸系膜血管源性消化道出血的病因、臨床表現及其診斷和治療作一概述。

一、腸系膜血管解剖學

腸系膜上動脈(superior mesenteric artery)發(fā)自腹腔干的稍下方，經胰頭與十二指腸水平部之間進入 腸系膜根內，主要供應小腸、闌尾、升結腸和橫結 腸的血流。腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery)約在第3腰椎平面發(fā)出，向左下方進入乙狀結腸系膜內，主要供應降結腸、乙狀結腸和直腸的血流。腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein)主要收集十二指腸至結腸脾曲以上腸管、部分胃和胰腺的靜脈血，并與脾靜脈一起組成門靜脈。腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein)由直腸上靜脈和降結腸靜脈組成，匯入脾靜脈或腸系膜上靜脈[1]。

二、腸系膜血管源性消化道出血的病因和臨床表現

1. 血管畸形：腸系膜血管畸形主要包括血管擴張、動靜脈瘺(動靜脈畸形)、血管瘤、血管發(fā)育不良等，臨床上導致消化道出血的病變主要有血管擴張和動靜脈瘺兩類。

①血管擴張：指由各種原因引起的腸道黏膜下血管進入所支配的腸壁后異常擴張，多見于老年人，約占下消化道出血原因的4%。結腸血管擴張癥較為常見，其病因為結腸內壓力升高，使供應腸壁內平滑肌血流的血管壁受壓，腸黏膜下小靜脈回流受阻、壓力升高，導致靜脈迂曲擴張。靜脈血管擴張引起毛細血管前括約肌功能不全，進而形成微小的動靜脈瘺，使靜脈內壓力進一步升高，加重血管擴張。一般情況下患者發(fā)病時無任何其他臨床癥狀，僅表現為消化道出血，包括鮮血便、暗紅色血便、黑便或糞隱血陽性，但出血有一定自限性，多數可自行停止。

②腸系膜動靜脈瘺(mesenteric arteriovenous fistula, MAVF)：動靜脈瘺指動脈與靜脈之間存在的異常通道，也稱為動靜脈畸形，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。MAVF引發(fā)的消化道出血臨床上較罕見。原發(fā)性MAVF主要是由胚胎發(fā)育過程中動靜脈間形成異常交通所致，是一種良性病變，常為多發(fā)性。繼發(fā)性MAVF常繼發(fā)于外傷、外科手術、感染或腫瘤等因素。其中繼發(fā)于外科手術者常有左半結腸或乙狀結腸切除術史，其原因主要為手術縫合線同時穿過動、靜脈或動靜脈聯合結扎。也有研究報道，在動脈瘤瘤體緊貼毗鄰靜脈血管的情況下，先天性腸系膜動脈瘤破裂也可導致MAVF形成[2]。MAVF可引起腸系膜動脈供血不足和靜脈回流障礙，在腹腔內壓力增高、食物或干結糞便刺激等情況下，導致腸黏膜充血或因瘺口破裂致消化道出血[3]。由于腸黏膜動脈灌注不足，臨床表現上可有腹痛、腹脹不適；合并有靜脈回流障礙可導致腹腔內臟器淤血腫大，體格檢查時可于腹部捫及包塊。

2. 栓子栓塞：腸系膜動脈栓塞是指栓子進入腸系膜動脈，導致急性完全性血管閉塞。由于動脈供血突然中斷，受累腸袢發(fā)生急性缺血性壞死，并出現絞窄性腸梗阻癥狀。栓子多來源于左心房，患者往往存在心房顫動、洋地黃未能控制的充血性心力衰竭、細菌性心內膜炎等；偶可來源于動脈粥樣硬化[4]。腸系膜動脈栓塞多發(fā)生于腸系膜上動脈，后者栓子栓塞約占急性腸系膜缺血病因的26%～32%，其原因為腸系膜上動脈從腹主動脈分出，分出角度小，加之管腔大，脫落的栓子易于進入。栓塞部位常位于結腸中動脈發(fā)出部或其下方3～10 cm范圍內。超過20%的腸系膜上動脈栓塞可合并脾、腎栓塞[5]。本病臨床起病急，患者可表現為突發(fā)的劇烈腹痛，伴惡心嘔吐。起病初期可無陽性體征，表現為“癥狀重、體征輕”，但最終發(fā)生腸管缺血壞死后會出現局部或廣泛的腹膜炎體征如腹部壓痛、反跳痛和肌緊張。

3. 血栓形成

①腸系膜動脈血栓形成：腸系膜上動脈血栓形成在急性腸系膜缺血的病因構成中占54%～68%，約25%發(fā)生于慢性動脈粥樣硬化的基礎之上，也可繼發(fā)于血管炎、細菌性動脈瘤等疾病，起病隱匿，多發(fā)生于老年人。血栓形成好發(fā)于腸系膜上動脈起始部，逐步進展，造成血管狹窄[6]。在臨床表現方面，絕大多數患者既往有慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia)表現，如餐后腹痛、體質量下降或餐后綜合征(組織繼發(fā)性缺氧、腸道平滑肌痙攣致腸絞痛)等，因此在臨床上如遇有可疑腸系膜缺血性疾病的患者，應對其既往史進行詳細評估。

②腸系膜靜脈血栓形成：約占急性腸系膜缺血病因的5%，常發(fā)生于腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈很少累及，其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中約20%為原發(fā)性即不明原因的血栓形成。約80%的腸系膜上靜脈血栓形成歸因于Virchow三要素，即血管內皮損傷、血液高凝狀態(tài)和血液流速減慢。某些遺傳性疾病如抗磷脂綜合征、蛋白C缺乏癥、凝血酶原基因突變等可致血液高凝狀態(tài)，某些藥物如血管加壓素、雌激素、洋地黃、避孕藥等引發(fā)的高凝狀態(tài)也可導致腸系膜靜脈血栓形成。此外，在肝硬化、門靜脈壓力增高、胰腺炎、腫瘤、炎癥性腸病、創(chuàng)傷、膿毒血癥等疾病狀態(tài)下，腸系膜上靜脈血流遲滯，亦可導致血栓形成，進一步使腸道血液回流受阻、腸道水腫、血管阻力增加，導致動脈血流量減少和腸黏膜缺血、壞死、出血[7]。患者的臨床表現與動脈血栓形成較為一致，無典型臨床表現，可伴有腹痛，消化道出血可表現為血便、黑便或糞隱血陽性。

三、腸系膜血管源性消化道出血的診斷

1. 實驗室檢查：目前尚無特異性的實驗室檢查可用于腸系膜血管病變所致消化道出血的早期診斷。實驗室指標異常可能支持疑診病例的診斷，但實驗室指標正常可能并不能排除診斷。

對于急性腸系膜缺血患者而言，最常見的實驗室指標異常是白細胞數量增多、紅細胞比容增高、血清淀粉酶和乳酸脫氫酶水平增高，但上述指標的敏感性和特異性均較低，不能用于早期診斷急性腸系膜缺血。約半數急性腸系膜缺血患者血清淀粉酶水平增高[8]。乳酸主要由大腸桿菌產生，血清乳酸是一種組織低灌注標記物，急性腸系膜缺血晚期腸壁廣泛壞死時，機體呈低灌注狀態(tài)，乳酸水平增高，病死率可達85%。有研究[9]表明血清乳酸水平>2 mmol/L 可預測不可逆性腸道缺血性損傷(透壁性腸壞死)。上述證據提示血清乳酸水平與急性腸系膜缺血的病情嚴重程度密切相關。然而，血清乳酸水平正常并不能排除急性腸系膜缺血，因此血清乳酸水平不能用于急性腸系膜缺血的臨床診斷。

D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。一項前瞻性研究[10]顯示，D-二聚體水平是腸道缺血的危險因素，其檢測值正常有助于排除腸道缺血；在50歲以上的中老年急腹癥患者中，血漿D-二聚體水平>0.9 mg/L對腸道缺血的特異性、敏感性和準確性分別為82%、60%和79%。

由于腸系膜缺血主要從腸壁黏膜層發(fā)展至漿膜層，因此由腸黏膜產生的標記物可能對早期診斷急性腸系膜缺血有一定作用，如源自小腸黏膜的腸脂肪酸結合蛋白(I-FABP)和α-谷胱甘肽S-轉移酶(GST)，但目前尚缺乏足夠的臨床研究明確其敏感性和特異性。

2. 內鏡檢查：隨著膠囊內鏡和雙氣囊小腸鏡的應用，腸系膜血管病變致小腸出血的診斷率大幅提高。一項meta分析顯示，膠囊內鏡與雙氣囊小腸鏡對不明原因消化道出血的診斷率相似，膠囊內鏡檢查結果陽性者行小腸鏡檢查并不能提高診斷率[11]。結腸缺血性疾病在結腸鏡下可表現為典型的腸黏膜充血、糜爛、潰瘍、黏膜剝脫等，與正常腸道組織邊界清晰，但由于內鏡下表現缺乏特異性，臨床上常發(fā)生漏診、誤診。在無活動性出血時，內鏡檢查往往很難發(fā)現病灶。

3. CT血管成像(CTA)和血管重建技術：CTA和血管重建技術對腸系膜血管病變的診斷具有重要意義。對于高度懷疑腸系膜血管病變致消化道出血的病例，可行CTA檢查，自腹腔干開始連續(xù)性追蹤腸系膜相關血管走行、血管壁有無斑塊、鈣化以及有無血管迂曲擴張等，并于動脈期觀察有無造影劑外溢。此外，CTA還可進一步評估腸壁厚度、腸管擴張、腸道內積氣以及腹腔內積氣、積液等情況[12]。一旦發(fā)現有血管存在影像學陽性改變，可進一步行血管重建明確診斷。筆者所在醫(yī)院2010年1月—2016年12月收治的37例腸系膜血管病變致消化道出血病例均經CTA和血管重建明確診斷，診斷率達100%[13]。最新2017年版世界急診外科學會(WSES)指南指出，急性腸系膜缺血的CTA綜合評估包括以下幾個步驟：①在增強掃描前評估血管鈣化、血管內血栓和腸壁內出血；②分別在動脈期和靜脈期評估腸系膜動脈和靜脈血栓形成、腸壁異常強化以及是否有其他臟器栓塞或梗死；③采用多維血管重建技術評估腸系膜動脈的起源[14]。

4. 選擇性血管造影：對于腸系膜血管畸形所致的消化道出血，選擇性血管造影具有重要診斷意義，但一般適用于活動性出血(出血速率≥0.5 mL/min)，診斷率達75%～95%，且造影后可直接行血管栓塞止血。選擇性腸系膜上動脈造影被認為是診斷急性腸系膜上動脈栓塞的金標準，根據造影劑突然中斷，可確定栓塞部位。一旦發(fā)現栓子，可留置造影管持續(xù)泵入解痙劑和溶栓劑，從而達到治療目的。

四、腸系膜血管源性消化道出血的治療

1. 藥物治療：對于腸系膜血管畸形致消化道出血患者，應常規(guī)使用止血藥物如生長抑素、血凝酶等以降低血管壓力、改善凝血功能。但如考慮患者為急性腸系膜缺血，特別是老年患者，則須慎用止血藥物。對于疑為急性腸系膜缺血者應首先予液體復蘇，其目的在于恢復足量的組織或器官灌注，增加氧供[15]。同時可給予積極的抗感染(預防腸道菌群移位)[16]、抗凝等治療。血管活性藥物會降低內臟血流灌注，應避免使用。腸系膜靜脈血栓形成的一線治療方案為抗凝治療，可選用低分子肝素、尿激酶等。

2. 血管介入治療

①腸系膜血管畸形：如有活動性出血，可在血管造影后直接行血管栓塞止血，要求以微導管超選至靶向血管附近，栓塞劑選用聚氯乙烯微?；蛎髂z海綿微粒，栓塞直徑根據病變部位血管直徑和病變范圍決定，需注意避免誤栓塞病變附近的腸道，以免引起腸壞死、穿孔等，術后應密切觀察腹痛和腹部體征變化。對于血管栓塞止血效果不佳者，可直接行靶向動脈置管持續(xù)泵入生長抑素或血管收縮藥物以達到止血目的。

②急性腸系膜上動脈栓子栓塞：目前首選經股動脈至栓塞血管行取栓或溶栓，以及經皮腔內血管成形術(PTA)，再根據患者具體情況決定是否置入支架。

③腸系膜上動脈血栓形成：首選血管介入治療，最常用的是PTA和支架置入，亦可通過動脈置管持續(xù)泵入藥物如肝素(抗凝)、罌粟堿(解痙)等。

3. 外科手術治療：對于腸系膜血管畸形致消化道出血，一般不推薦外科手術治療，且術后復發(fā)率高。而急性腸系膜缺血患者一旦出現腹膜炎癥狀和體征、提示腸管壞死，則須選擇手術治療。

五、結語

總體而言，腸系膜血管源性消化道出血臨床上并不少見，但往往由于患者無特異性臨床表現且缺乏有效檢查手段而得不到明確診斷。病灶內鏡下表現亦缺乏特異性，特別是在無活動性出血時，內鏡檢查常難以發(fā)現病灶。因此，臨床上遇有內鏡檢查無法診斷的消化道出血患者，應盡早完善CTA和血管重建，以明確是否為腸系膜血管源性消化道出血，并根據出血情況制訂治療方案，從而提高臨床療效。