呂翠翠 呂樹振 周傳波 王 華 沈 駿

山東省聊城市第三人民醫(yī)院消化內科1(252000)上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科 上海市炎癥性腸病研究中心2

背景：生物制劑英夫利西單抗(IFX)對炎癥性腸病(IBD)的治療已取得顯著療效，然而仍有部分患者在治療過程中出現(xiàn)病情加重、復發(fā)、并發(fā)癥等。目的：系統(tǒng)評價IFX與巰嘌呤類藥物(AZA或6-MP)聯(lián)合治療IBD的效果和安全性。方法：計算機檢索MEDLINE、Embase、PubMed、ScienceDirect數(shù)據庫，納入IFX聯(lián)合AZA/6-MP與單藥治療IBD的隨機對照試驗。采用RevMan 5.3軟件對納入文獻行meta分析。結果：共納入5篇文獻。Meta分析顯示，與IFX單藥組相比，聯(lián)合用藥組臨床緩解率(RR=1.26, 95% CI: 1.08～1.48;Z=2.90, P=0.004)、內鏡緩解率(RR=1.28, 95% CI: 1.02～1.60; Z=2.17, P=0.03)均顯著增高，而嚴重不良反應(RR=0.85, 95% CI: 0.58～1.27; Z=0.78, P=0.44)和一般不良反應(RR=1.09, 95% CI: 1.00～1.19; Z=1.90, P=0.06)均無明顯差異。與AZA/6-MP單藥組相比，聯(lián)合用藥組臨床緩解率(RR=1.87, 95% CI: 1.52～2.31; Z=5.83, P<0.000 01)、內鏡緩解率(RR=1.99, 95% CI: 1.51～2.62； Z=4.93, P<0.000 01)均顯著增高。結論：對于IBD患者，IFX與AZA/6-MP聯(lián)合用藥的臨床緩解率、內鏡緩解率均顯著優(yōu)于IFX或AZA/6-MP單藥治療，且不良反應無明顯差異。

炎癥性腸病(IBD)是一種慢性腸道非特異性疾病，包括潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)，其病因尚未完全闡明，可能是由環(huán)境因素、遺傳因素、感染、免疫因素等多因素相互作用的結果，易反復發(fā)作，有終身復發(fā)的傾向。若病情反復進入活動期，可使腸道炎癥發(fā)生進行性損害，顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率。目前IBD常用的治療藥物包括5-氨基水楊酸(5-ASA)、柳氮磺胺吡啶(SASP)、糖皮質激素，但均不能使患者得到長期有效的緩解。硫唑嘌呤(AZA)為常用的免疫抑制劑，是6-巰基嘌呤(6-MP)的咪唑衍生物?？鼓[瘤壞死因子α(TNF-α)單克隆抗體英夫利西單抗(IFX)是鼠-人嵌合體TNF的單克隆IgG1抗體，能有效且快速地中和TNF-α，并與巨噬細胞和T細胞表面表達的TNF-α高親和力地結合，通過抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用(ADCC)和補體依賴性細胞毒作用(CDC)機制發(fā)揮藥理作用[1-3]。IFX可誘導T細胞凋亡[4]、降低黏膜組織Th17細胞浸潤[5]、抑制免疫反應和炎癥過程。2017年我國TNF-α單克隆抗體治療IBD專家共識指出，抗TNF-α單克隆抗體可用于治療對免疫抑制劑治療無效的IBD患者[6]，但仍有部分CD患者對IFX治療無應答，可能與IFX抗體的產生有關。有研究[7-8]顯示使用免疫抑制劑可減少IFX抗體的產生，通過降低其免疫原性來提高IFX濃度，然而聯(lián)合使用生物制劑和免疫抑制劑治療IBD的療效和安全性尚未明確。本研究通過納入聯(lián)合使用生物制劑和免疫抑制劑治療IBD的研究并行meta分析，旨在探討聯(lián)合用藥與單藥治療IBD的臨床效果和安全性。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索MEDLINE、Embase、PubMed以及ScienceDirect數(shù)據庫，檢索時間為2000年1月—2017年12月，同時將相關文獻中的參考文獻納入手工檢索范圍，并對圖書館紙質文獻進行檢索。檢索式關鍵詞：“Inflammatory bowel disease”,“Crohn’s disease”,“Ulcerative colitis”且“anti-tumor necrosis factor”,“Infliximab”,“azathioprine”,“6-mercaptopurine”,“immunosuppressant”以及“randomized”,“double-blind”。

二、文獻納入和排除標準

1. 納入標準：①研究類型為原始數(shù)據；②采用IFX與AZA或6-MP聯(lián)合治療；③內容包括可比較的臨床數(shù)據；④結果數(shù)據為計量資料；⑤隨機對照試驗(RCT)；⑥英文文獻。

2. 排除標準：①研究樣本量少，每組少于10例；②結果數(shù)據由中位數(shù)及其間距表示；③非RCT、會議指南、摘要、綜述、述評、病例報告；④動物實驗；⑤數(shù)據不完善，無法表明研究結果和缺乏終點測量方法的文獻；⑥以兒童為研究對象。

三、結果判斷

臨床緩解定義為克羅恩病活動指數(shù)(CDAI)評分≤150分，UC臨床緩解定義為排便≤3次/d，無血便、無里急后重，結腸鏡復查見黏膜大致正?；驘o活動性炎癥。內鏡緩解定義為內鏡檢查示黏膜緩解。嚴重不良反應定義為嚴重的感染(敗血癥、結核、機會性感染)、乙型肝炎病毒再激活、血清病(遲發(fā)超敏反應)、淋巴瘤、惡性腫瘤、嚴重輸液反應。一般不良反應定義為一般感染、頭痛、心悸、肝功能輕度異常、關節(jié)疼痛、白細胞減少、結膜炎、皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹、惡心、腹瀉、腹痛、嘔吐、貧血、嗜睡、失眠等。

四、數(shù)據提取和質量評價

所有納入的文獻由2名評價員進行獨立研究、數(shù)據提取和質量評價。如意見不一致由雙方討論協(xié)商解決，缺乏的資料數(shù)據盡量與作者聯(lián)系進行補充。采用Jadad標準對納入文獻的質量進行評價，評價項目包括：①隨機序列的產生；②隨機化隱藏；③盲法；④退出或失訪。

五、統(tǒng)計學分析

使用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.3統(tǒng)計軟件。二分類變采用相對危險度(RR)及其95% CI表示。納入研究間的異質性檢驗采用Q檢驗，若無異質性(I2<50%，P>0.1)，采用固定效應模型分析；若存在異質性(I2≥50%，P<0.1)，去除導致異質性的可能原因后采取亞組分型進行合并統(tǒng)計量的計算，仍存在異質性，則采用隨機效應模型分析。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、文獻檢索

初步檢索出555篇文獻，通過查重排除275篇文獻，再通過閱讀標題、摘要等排除227篇，進一步閱讀全文，根據納入和排除標準，最終共納入5篇文獻[9-13]。各納入文獻的基本特征見表1。

二、聯(lián)合用藥與IFX單藥比較

1. 臨床緩解率：共納入3篇文獻[9,11-12]，各研究間無異質性(I2=38%)，采用固定效應模型分析。結果顯示聯(lián)合用藥組的臨床緩解率較IFX單藥組顯著增高(RR=1.26, 95% CI: 1.08～1.48;Z=2.90,P=0.004)(圖1)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

2. 內鏡緩解率：共納入2篇文獻[11-12]，各研究間無異質性(I2=6%)，采用固定效應模型分析。結果顯示聯(lián)合用藥組內鏡緩解率較IFX單藥組顯著增高(RR=1.28, 95% CI: 1.02～1.60;Z=2.17,P=0.03)(圖2)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

3. 嚴重不良反應：共納入3篇文獻[9,11-12]，各研究間無異質性(I2=46%)，采用固定效應模型分析，結果顯示聯(lián)合用藥組與IFX單藥組嚴重不良反應無明顯差異(RR=0.85, 95% CI: 0.58～1.27;Z=0.78,P=0.44)(圖3)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

表1 納入文獻的基本特征

C：IFX與免疫抑制劑聯(lián)合用藥組；I：IFX單藥組；M：免疫抑制劑單藥組

圖1 聯(lián)合用藥組與IFX單藥組臨床緩解率比較的森林圖

圖2 聯(lián)合用藥組與IFX單藥組內鏡緩解率比較的森林圖

圖3 聯(lián)合用藥組與IFX單藥組嚴重不良反應比較的森林圖

4. 一般不良反應：共納入3篇文獻[9,11-12]，各研究間無異質性(I2=0%)，采用固定效應模型分析。結果顯示聯(lián)合用藥組一般不良反應與IFX單藥組相比無明顯差異(RR=1.09, 95% CI: 1.00～1.19;Z=1.90,P=0.06)(圖4)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

三、聯(lián)合用藥與巰嘌呤類單藥比較

1. 臨床緩解率：共納入4篇文獻[10-13]，各研究間存在異質性(I2=82%)(圖5A)，其原因可能是Bouguen等[13]納入的中重度CD患者為非激素依賴型，去除這一文獻后行亞組分析，各研究間無異質性(I2=0%)，采用固定效應模型分析。結果顯示聯(lián)合用藥組臨床緩解率較AZA/6-MP單藥組顯著增高(RR=1.87，95% CI: 1.52～2.31;Z=5.83,P<0.000 01)(圖5B)。漏斗圖呈對稱，集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較小。

圖4 聯(lián)合用藥組與IFX單藥組一般不良反應比較的森林圖

A：去除可能的異質性因素前；B：去除可能的異質性因素后

2. 內鏡緩解率：共納入4篇文獻[10-13]。各研究間存在異質性(I2=61%)(圖6A)，其原因可能是Bouguen等[13]納入的中重度CD患者為非激素依賴型，去除這一文獻后行亞組分析，各研究間無異質性(I2=49%)，采用固定效應模型分析。結果顯示聯(lián)合用藥組內鏡緩解率較AZA/6-MP單藥組顯著提高(RR=1.99, 95% CI: 1.51～2.62;Z=4.93,P<0.000 01)(圖6B)。

3. 嚴重不良反應：共納入3篇文獻[10-12]，各研究間無異質性(I2=0%)，采用固定效應模型分析。結果顯示聯(lián)合用藥組嚴重不良反應發(fā)生率明顯低于AZA/6-MP單藥組(RR=0.59, 95% CI: 0.40～0.88;Z=2.59,P=0.010)(圖7)。漏斗圖不對稱，且不集中于頂端，說明發(fā)表偏倚較大(圖8)。

討 論

生物制劑治療IBD已取得顯著效果，但仍有部分患者在治療過程中出現(xiàn)病情加重、復發(fā)、并發(fā)癥等。近年臨床醫(yī)師越來越關注IBD患者內鏡下黏膜愈合情況，達到內鏡下緩解可降低復發(fā)率、減少并發(fā)癥、降低手術率。本研究對IFX聯(lián)合AZA/6-MP與單藥治療IBD的療效作一meta分析，共納入5篇文獻1 844例IBD患者，其中聯(lián)合用藥組700例，IFX單藥組672例，AZA/6-MP單藥組472例。結果顯示聯(lián)合用藥組的臨床緩解率、內鏡緩解率較IFX或AZA/6-MP單藥組均顯著提高，其原因可能與IFX抗體的產生影響了IFX血藥濃度有關。Strik等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，使用IFX治療的376例IBD患者中，98例(26%)產生抗體，77%的IBD患者由于免疫原性而缺乏治療應答，加用免疫調節(jié)劑后無法檢測到藥物抗體水平、血清藥物濃度升高、重新恢復臨床應答。美國的指南指出，使用抗TNF-ɑ藥物聯(lián)合AZA誘導中重度IBD緩解的療效優(yōu)于AZA單藥[15]。2017年Ananthakrishnan等[16]的多中心前瞻性隊列研究納入了707例CD(45%接受聯(lián)合治療)和164例UC(38%接受聯(lián)合治療)患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療對于非狹窄非穿透型CD患者的住院時間、次數(shù)和進一步行手術治療需求無明顯改善，但可明顯改善狹窄或穿透型CD患者的結局(30%對39%，OR=0.58, 95% CI: 0.37～0.90)。本meta分析納入的文獻較少，對患者進行分層討論的數(shù)據非常有限，不能體現(xiàn)聯(lián)合治療獲得最大益處的患者群。此外，聯(lián)合治療的安全性是一個不容忽視的問題。本meta分析顯示，聯(lián)合用藥組和IFX單藥組的一般不良反應和嚴重不良反應無明顯差異；聯(lián)合用藥組嚴重不良反應發(fā)生率較AZA/6-MP單藥組明顯下降，但漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，免疫抑制劑聯(lián)合生物制劑的惡性腫瘤如皮膚癌、機會性感染(尤其是病毒感染)風險均較單用抗TNF-α顯著升高。Siegel等[18]的一項meta分析納入了26個研究中心的8 905例患者，在接受抗TNF-ɑ治療的患者中，13例發(fā)生非霍奇金淋巴瘤，這些患者中大多數(shù)接受過免疫調節(jié)劑治療。Lemaitre等[19]的隊列研究納入了189 289例IBD患者并平均隨訪了6.7 年，隨訪期間分別接受硫嘌呤單藥治療、抗TNF-α單藥治療、聯(lián)合治療和未接受任何治療，發(fā)現(xiàn)硫嘌呤單藥或抗TNF-ɑ單藥治療的淋巴瘤發(fā)生風險與未接受治療者相比無明顯差異，但聯(lián)合用藥的淋巴瘤風險明顯增加。本meta分析納入的研究存在用藥時間較短、納入患者較少，會對聯(lián)合用藥的嚴重不良反應分析產生一定影響。同時本研究還存在其他局限性：納入文獻存在許多其他影響因素，如納入患者并非為初治患者(許多患者接受過免疫抑制劑，部分長期應用過激素，部分合并其他疾病)；并未完全評估和校正全部的混雜因素；未對有無并發(fā)癥進行更具體的亞組分析；由于納入文獻樣本量較小，未對CD或UC患者行亞組分析。

A：去除可能的異質性因素前；B：去除可能的異質性因素后

圖7 聯(lián)合用藥組與AZA/6-MP單藥組嚴重不良反應比較的森林圖

圖8聯(lián)合用藥組與AZA/6-MP單藥組治療IBD的嚴重不良反應的漏斗圖

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)IBD患者聯(lián)合用藥的臨床緩解率和內鏡緩解率均較單藥治療均顯著提高，短期用藥安全，一般不良反應未見明顯差異。說明IBD患者選擇聯(lián)合用藥可提高治愈率，減少患者精神壓力，提高患者生活質量。在長期聯(lián)合用藥的嚴重不良反應上，多項研究[18,20]認為暴露于抗TNF-ɑ和AZA的IBD患者中，癌癥和非霍奇金淋巴瘤的風險更可能是由AZA引起。有研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，在接受IFX和AZA聯(lián)合治療的IBD患者中，將AZA常規(guī)劑量減半，其1年臨床療效與常規(guī)劑量無明顯差異。Schreiber等[23]的研究認為早期應用賽妥珠單抗對CD的效果最佳，在IFX中缺乏相關研究。但Van Assche等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，IFX和免疫抑制劑聯(lián)合治療6個月后繼續(xù)聯(lián)合治療的療效并不優(yōu)于IFX單藥治療。與歐洲IBD學會對IBD治療的主題評述結論相似[25]。目前對通過減少免疫抑制劑劑量和減少聯(lián)合用藥時間使患者臨床和內鏡緩解率最大化的同時將不良反應風險降到最小這一問題，仍需行大量隨機對照、多中心臨床試驗來解決。