覃 弦 宋 軍 侯曉華

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科(430022)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種功能性腸病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，與排便相關(guān)或伴排便習(xí)慣改變。典型的排便習(xí)慣異?？杀憩F(xiàn)為腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替，同時可有腹脹/腹部膨脹的癥狀[1]。IBS的全球患病率平均為11.2%[1-2]，我國患病率為5%～6%，其中女性多于男性，且呈逐年增加的趨勢[3]。IBS分為腹瀉型IBS(IBS-D)、便秘型IBS(IBS-C)、混合型IBS(IBS-M)和未分類型IBS(IBS-U)四型。IBS的發(fā)病機制目前仍不明確，可能包括內(nèi)臟高敏感、腸道感染和炎癥、胃腸動力紊亂、腸道通透性增加、腸道菌群紊亂、腦-腸軸失調(diào)、遺傳環(huán)境因素、精神心理障礙、生活飲食因素等[1]。本文就生活方式和飲食管理在IBS發(fā)病和治療中的作用作一綜述。

一、生活方式和飲食因素在IBS發(fā)病中的作用

1. 生活方式：進食習(xí)慣、運動、睡眠、心理狀況均與IBS相關(guān)。不規(guī)律的進食習(xí)慣如過飽、跳餐、兩餐間隔過久、晚餐過遲、夜宵等，使腸道失去正常的工作節(jié)律，引起胃腸道癥狀。早期研究[4]顯示有暴飲暴食習(xí)慣者的IBS相關(guān)癥狀(如腹脹)發(fā)生率是正常飲食者的2～4倍。IBS患者常有飲食不規(guī)律、缺乏體育鍛煉、睡眠質(zhì)量欠佳、情緒不暢等情況。國內(nèi)研究[5]顯示飲食不規(guī)律在IBS患者中極為常見(約占65.4%)，飲食不規(guī)律者的IBS患病率較正常進食者增加3倍以上，缺乏運動者IBS患病率為體育鍛煉充足者的3倍以上。Fond等[6]的meta分析發(fā)現(xiàn)，IBS患者的焦慮和抑郁發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人。焦慮、抑郁等不良情緒能刺激遠(yuǎn)端結(jié)腸運動，并影響IBS癥狀嚴(yán)重度和持久性的自我調(diào)節(jié)，降低患者尋求治療的意愿和治療反應(yīng)，從而促進IBS發(fā)展。此外，不良情緒通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸而干擾神經(jīng)內(nèi)分泌，交感、副交感神經(jīng)功能障礙可能分別與IBS-D、IBS-C相關(guān)[7]。由此可見，進食習(xí)慣、運動、睡眠以及心理狀況在IBS發(fā)病中起重要作用。

2. 飲食因素：特殊類別的食物可引起腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感、腸道滲透壓增高、腸道激素、微生態(tài)紊亂等，從而導(dǎo)致IBS相關(guān)癥狀。此外，食物過敏和食物不耐受與IBS有關(guān)[8-9]。

①可酵解的低聚糖、二糖、單糖和多元醇(FODMAPs)飲食：高FODMAPs食物中含較多短鏈碳水化合物，不易被小腸消化吸收而聚積在遠(yuǎn)端小腸和近端結(jié)腸，并被腸道細(xì)菌分解，引起腹痛、腹瀉、腹脹、胃腸脹氣等消化道癥狀。其致病機制包括提高腸道滲透壓、增加腸道氣體、刺激腺體分泌、致內(nèi)臟高敏感、其他如影響胃腸動力[10]。常見的低聚糖有低聚果糖、低聚半乳糖等，短期低聚果糖飲食(20 g/d)可加重IBS的癥狀。果糖是與IBS相關(guān)的單糖之一，Murray等[11]發(fā)現(xiàn)，進食果糖后腸道氣體、水分含量和呼氣氫明顯高于葡萄糖組，在果糖中加入葡萄糖后，腸道氣體和水分的產(chǎn)生減少。甘露醇、山梨醇均屬多元醇，研究[12]發(fā)現(xiàn)IBS患者攝入甘露醇、山梨醇后總體胃腸道癥狀較健康對照組明顯加重，可見多元醇在IBS發(fā)生中起有重要作用。

②麩質(zhì)：麩質(zhì)可降低小腸緊密連接蛋白ZO-1表達，提高腸道通透性，并促進腸道運動，引發(fā)腹瀉等癥狀。此外，麩質(zhì)還能刺激白細(xì)胞介素10(IL-10)、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)生成，可能參與黏膜相關(guān)炎癥反應(yīng)[9]。近年提出了非乳糜瀉麩質(zhì)敏感(NCGS)這一概念，指非乳糜瀉且無小麥過敏的人群在攝入含麩質(zhì)的谷物后產(chǎn)生一系列腸道和(或)腸外癥狀，去除攝入后癥狀減輕[13]。Vazquez-Roque等[14]發(fā)現(xiàn)，含麩質(zhì)飲食能促進IBS-D患者腸道運動，明顯提高小腸通透性，尤其是在HLA-DQ2/8陽性患者中。Zanwar等[15]將無麩質(zhì)飲食4周后癥狀改善(2周內(nèi)VAS評分下降>30%)的IBS患者隨機分成2組，分別行4周麩質(zhì)和無麩質(zhì)再攝入，結(jié)果顯示55.67%的麩質(zhì)再攝入組腹痛、腹脹和疲勞感加重，VAS評分明顯增加。

③乙醇：研究發(fā)現(xiàn)，長期攝入乙醇能降低腸神經(jīng)元型一氧化氮合酶(nNOS)的比例，從而影響胃腸道運動，同時還影響腸吸收能力和黏膜通透性，引起腹痛、腹瀉等癥狀[2,16]。Reding等[17]發(fā)現(xiàn)狂飲性飲酒會引起腹瀉、腹痛等癥狀，輕度飲酒或中度飲酒則不會導(dǎo)致明顯的胃腸道癥狀。此外，女性IBS-D患者腹痛、腹瀉等癥狀與飲酒的關(guān)系更密切。

④咖啡因：咖啡因常存在于咖啡、茶、功能性飲料中，具有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，在消化系統(tǒng)中可刺激胃酸、膽囊收縮素分泌，從而促進結(jié)腸運動，引起腹瀉等癥狀[2,16]。目前咖啡因在IBS中的作用尚未明確。早期研究[18]顯示IBS患者與健康人群咖啡因的攝入量無明顯差異，攝入相同量的咖啡因時，功能性胃腸病者會發(fā)生相應(yīng)癥狀，可能是由于對咖啡因比較敏感。

⑤膳食纖維：膳食纖維根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為短鏈、長鏈纖維，按理化特性又分為可溶性(包括黏滯性、非黏滯性纖維)和不可溶性纖維、可發(fā)酵性和不可發(fā)酵性纖維。研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道癥狀與膳食纖維攝入的種類相關(guān)，短鏈可溶性高發(fā)酵性膳食纖維(如低聚糖)能增加產(chǎn)氣和糞便體積，加重腹脹、腹痛、胃腸脹氣等不適[16]。長鏈可溶性適度發(fā)酵性纖維(如車前草)能適當(dāng)減少腸道氣體生成。此外，膳食纖維被腸道菌群分解后的中間產(chǎn)物短鏈脂肪酸(如丁酸)可影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，加之膳食纖維本身對腸黏膜的直接刺激作用，從而促進腸道分泌和運動，對IBS-C尤為有益[16]。

⑥辛辣食物：辛辣食物(如辣椒、咖喱等)中含有的辣椒素能刺激瞬時感受器電位香草酸受體Ⅰ(TRPV1)，引起內(nèi)臟高敏感，從而降低痛閾，引發(fā)腹痛、腹部燒灼感等不適[2]。其中，IBS-D患者對辣椒高度敏感，過多攝入可加重腹痛、腹部灼熱感等癥狀。有研究[19]對IBS患者和正常人攝入10 g紅辣椒粉(含14 mg辣椒素)后的腸道運動和直腸擴張反應(yīng)進行比較發(fā)現(xiàn)，辣椒素能顯著降低IBS患者的直腸刺激閾值。Esmaillzadeh等[20]發(fā)現(xiàn)，女性每周食用辛辣食物超過10次者的IBS發(fā)生率較不食用者高2倍。

⑦油膩食物：研究發(fā)現(xiàn)，脂質(zhì)可影響小腸分節(jié)運動和緊張性收縮，延緩食糜運輸，降低腸道氣體清除能力，導(dǎo)致腹脹等不適[7]。同時還能刺激回腸、結(jié)腸，產(chǎn)生胃結(jié)腸反射，可能與IBS-D有關(guān)[2]。Caldarella等[21]通過脂質(zhì)灌腸發(fā)現(xiàn)，脂肪能顯著降低IBS患者的感覺閾值，提高內(nèi)臟敏感性。

⑧奶類和奶制品：奶類和奶制品中含有乳糖，部分人群體內(nèi)缺乏乳糖酶，過多未水解的乳糖可被腸道細(xì)菌分解成短鏈脂肪酸和氣體(如H2、甲烷、CO2)，從而導(dǎo)致腹瀉、腹脹、胃腸脹氣等不適[2]。國內(nèi)有研究[22]發(fā)現(xiàn)，IBS-D患者中乳糖不耐受的發(fā)生率顯著高于健康人(46%對17%，P=0.029)。由此可見，過多攝入奶制品不利于控制IBS癥狀。

二、調(diào)整生活方式在IBS治療中的作用

良好的生活方式包括規(guī)律進食、適度運動和合理調(diào)節(jié)情緒。IBS患者堅持規(guī)律進餐有助于緩解癥狀，主要包括避免暴飲暴食、跳餐、兩餐間隔過久以及晚餐過遲，保證一日三餐按時定量進食。此外，應(yīng)適當(dāng)延長每次進食時間[2,16]。適度運動能調(diào)節(jié)內(nèi)臟血流和神經(jīng)內(nèi)分泌功能、促進胃腸動力、緩解負(fù)面情緒，建議IBS患者保證每天適度鍛煉的時間不少于30 min，每周至少堅持5 d[2]。焦慮、抑郁等不良情緒與IBS互為影響，學(xué)會合理調(diào)節(jié)情緒在IBS治療中十分必要，對心理問題嚴(yán)重者，可通過催眠療法、認(rèn)知行為干預(yù)或服用精神類藥物加以改善。

此外，對IBS-C患者，適當(dāng)飲水能軟化糞便，增加排便次數(shù)，減輕臨床癥狀，但應(yīng)避免攝入濃茶、碳酸飲料和含咖啡因的飲料[16]。

三、飲食管理在IBS治療中的作用

1. 低FODMAPs飲食：1/2～2/3的IBS患者癥狀在接受低FODMAPs飲食1～2周后得到控制，部分患者需要3～4周[23]。Marsh等[24]發(fā)現(xiàn)，IBS患者接受低FODMAPs飲食后，癥狀嚴(yán)重度評分明顯下降，生活質(zhì)量評分增加。Pedersen等[25]發(fā)現(xiàn)，低FODMAPs飲食6周后，IBS-D、IBS-M患者腹部癥狀較治療前減輕。Altobelli等[26]的meta分析顯示，低FODMAPs飲食能顯著改善IBS患者的總體癥狀，尤其是腹痛和腹脹。

2. 麩質(zhì)：研究發(fā)現(xiàn)，有乳糜瀉相關(guān)抗體(如抗麥膠蛋白IgA、IgG)和HLA-DQ表達的IBS-D患者，其胃腸道癥狀更容易通過無麩質(zhì)飲食加以控制[9]。Aziz等[27]給予HLA-DQ2/8陽性、陰性IBS-D患者6周無麩質(zhì)飲食，結(jié)果顯示71%的受試者癥狀嚴(yán)重度評分降低≥50分，且HLA-DQ2/8陰性組腹脹緩解更明顯，HLA-DQ2/8陽性組焦慮、抑郁評分降低明顯，活力評分顯著增加；72%的癥狀改善者愿意再接受18個月的耐受性評估，最終總體癥狀改善。說明無麩質(zhì)飲食對IBS-D遠(yuǎn)期療效尚可，可能與HLA-DQ有關(guān)。

3. 乙醇：限制乙醇攝入在IBS治療中的作用缺乏前瞻性研究。英國飲食協(xié)會推薦，腹部癥狀與乙醇攝入相關(guān)的女性患者每日飲酒應(yīng)不超過1次，男性不超過2次，且每周至少2 d不飲酒[16]，以盡可能減少腹痛、腹瀉等癥狀。

4. 咖啡因：英國飲食協(xié)會建議，胃腸道癥狀與咖啡因攝入相關(guān)者，每天咖啡因攝入量不應(yīng)超過400 mg[16]。目前關(guān)于咖啡因與IBS的研究較少，合理控制咖啡因攝入可能在一定程度上減少IBS相關(guān)癥狀的發(fā)生。

5. 膳食纖維：IBS-C患者膳食纖維的攝入明顯少于正常人，適量攝入膳食纖維可調(diào)節(jié)腸道功能，減少腸道刺激，從而改善便秘，提升患者幸福感。但應(yīng)保證每日攝入增加量不超過5 g，以盡可能減少治療前期的短暫腹脹[28]?？扇苄岳w維(如瓜爾豆膠)可改善IBS患者的腹痛、排便習(xí)慣等，且患者更易耐受，而不可溶性膳食纖維會加重相關(guān)癥狀。Moayyedi等[29]的meta分析發(fā)現(xiàn)，可溶性纖維對IBS的治療有益。但可溶性膳食纖維與IBS-D關(guān)系的研究并不多，其臨床療效和持久性有待進一步研究。

6. 辛辣食物：Gonlachanvit等[30]發(fā)現(xiàn)，腹痛、腹脹、腹部灼熱感、惡心等癥狀評分在攝入辣椒后明顯增加，且IBS-D患者的增加程度顯著高于健康人。但Bortolotti等[31]發(fā)現(xiàn)長期攝入紅辣椒對IBS人群有益，可明顯改善腹痛和腹脹程度。因此，辛辣食物在IBS治療中的作用需更多前瞻性研究明確。

7. 油膩食物：多數(shù)IBS患者癥狀與脂肪攝入有關(guān)，避免攝入高脂食物是飲食控制的重點[2]。然而，目前尚無前瞻性研究證實減少脂肪攝入能緩解IBS癥狀。

8. 奶類和奶制品：國外有研究[32]對IBS患者(其中24.3%為乳糖不耐受者)限制乳糖攝入6周和5年后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)乳糖不耐受的IBS-D患者癥狀可取得緩解。乳糖不耐受癥易于診治，在患者確診為IBS前應(yīng)加以排除。

四、展望

目前IBS的發(fā)病機制尚未明確，IBS的藥物治療如解痙藥、瀉藥、止瀉藥等僅是對癥治療，IBS患者癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果顯示，超過80%的IBS患者癥狀與特定食物有關(guān)，合理調(diào)節(jié)生活方式和控制飲食可從源頭上減少或緩解IBS癥狀，在臨床中具有重要指導(dǎo)意義。然而，生活方式、飲食與IBS相關(guān)程度及其作用機制和遠(yuǎn)期療效目前并不十分明確，需更深入地進行研究。臨床實踐中患者體質(zhì)、依從性不一，通過生活方式和飲食管理對緩解IBS癥狀的效果可能各異。同時，過度限制相關(guān)食物攝入可致營養(yǎng)失衡和營養(yǎng)不良，需在臨床醫(yī)師和營養(yǎng)師的指導(dǎo)下制定個體化治療方案?？傊ㄟ^生活方式與飲食管理治療IBS，需醫(yī)患雙方的共同努力。