張雙紅，劉嘉琪，呂俊英，吳玉潔，張麗萍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院新生兒科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 臨床技能中心，浙江 溫州325027）

異戊酸血癥（isovaleric acidemia，IVA）為常染色體隱性遺傳病[1]，屬支鏈有機(jī)酸尿癥，是指在線粒體的亮氨酸代謝途徑中，由于異戊酰輔酶A脫氫酶（isovaleryl-CoA dehydrogenase，IVD）基因突變導(dǎo)致酶缺乏，異戊酸不能轉(zhuǎn)化為3-甲基巴豆酸，使異戊酸輔酶A及異戊酸在血中蓄積，出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂[2]828-829。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性型和慢性型。在急性發(fā)作期間，臨床表現(xiàn)為嘔吐、脫水、嗜睡、嚴(yán)重的代謝性酸中毒[3-4]，全身可聞及“汗腳”味[4-5]，少數(shù)患兒可伴白細(xì)胞和血小板進(jìn)行性下降，甚至全血細(xì)胞減少等[6]。MOORTHIE等[7]研究表明，以西方人口為基礎(chǔ)估計，篩查檢出IVA發(fā)病率為0.75/10萬，而臨床工作中發(fā)現(xiàn)的IVA的發(fā)病率為0.19/10萬。對我國的新生兒篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)IVA發(fā)病率約為0.52/10萬[8]。由于IVA發(fā)病率低，起病急，病情進(jìn)展快，若不及時治療，可導(dǎo)致患者昏迷和死亡[1]。近年來，隨著串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)在有機(jī)酸血癥方面的廣泛應(yīng)用，越來越多的患兒可以得到早期診斷和治療[5，9]，但預(yù)后多不良[6，10-11]。我國尚未見新生兒IVA護(hù)理的相關(guān)報道，2017年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院成功救治了1例IVA患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 診療經(jīng)過 患兒，男，6 d，因“嗜睡伴肢體抖動3 d余”于2017年6月25日收住我院?；純合礕1P1，胎齡40+6周，陰道分娩，出生體質(zhì)量3 800 g，Apgar評分不詳?；純撼錾? d出現(xiàn)嗜睡，呼之能醒，醒后少吃少哭少動，易再次入睡，伴有肢體抖動，頭罩給氧下多次出現(xiàn)呼吸暫停，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予氣管插管、抗感染、糾酸等治療，多次復(fù)查血?dú)馐敬x性酸中毒，查血氨達(dá)545 μmol/L，轉(zhuǎn)至我院。入院查體：T 37.8 ℃，HR 128次/min，血壓65/49 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量3 340 g，SpO289%，患兒在同步間歇指令通氣模式機(jī)械通氣下無自主呼吸，嗜睡，前囟平軟，肌張力偏低，肢端溫。入院7 h后患兒陷入昏迷狀態(tài)，肢體抖動消失，復(fù)查血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒；鈣：0.392 mmol/L。入院后多次查血氨升高，最高達(dá)435.3 μmol/L，全身有“汗腳”氣味。尿蛋白定性：陽性（++），尿酮體：弱陽性（±）。初步診斷為：嚴(yán)重代謝性酸中毒；高血氨癥；遺傳代謝性疾病待查。治療上予苯甲酸鈉片250～500 mg/（kg·d）每天3次口服；精氨酸首劑200 mg/kg+10%葡萄糖25～35 mL/kg 1.5 h入，維持量200 mg/kg+10%葡萄糖25～35 mL/kg 24 h入降血氨，并予左卡尼汀針100～200 mg/（kg·d）靜滴補(bǔ)充肉堿，予禁食、胃腸減壓、糾酸、葡萄糖酸鈣針靜滴補(bǔ)鈣及靜脈營養(yǎng)針支持治療，并進(jìn)行遺傳代謝性疾病篩查。經(jīng)過上述治療，入院第3天，患兒呈昏睡狀態(tài)，有自主呼吸，給予疼痛刺激能喚醒，“汗腳”氣味較前減輕，肌張力仍偏低，肢端溫，血氨逐漸降至132.4 μmol/L。入院第4天，患兒反應(yīng)較前好轉(zhuǎn)，自主呼吸活躍，停機(jī)械通氣下氧飽和度維持可，復(fù)查血氨26.1 μmol/L，處正常范圍內(nèi)，全身“汗腳”味消失。入院第5天患兒面色略蒼白，四肢活動多，全身可見散在紅色皮疹及針尖樣出血點(diǎn)，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)2.1×109/L，血紅蛋白145 g/L，血小板計數(shù)35×109/L，示白細(xì)胞、血小板低下，多次復(fù)查外周血三系進(jìn)行性下降，出凝血異常，多項(xiàng)凝血因子活性降低，予冰凍血漿、單采血小板等支持治療。入院第10天，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)2.7×109/L，血紅蛋白106 g/L，血小板計數(shù)161×109/L；凝血功能檢查基本正常，但第IX、X、XI、XII因子稍低。全身皮疹及出血點(diǎn)較前消退。入院第13天，予低亮氨酸奶粉少量喂養(yǎng)，逐漸加奶，奶量完成好，偶有溢奶，一般情況可，于2017年7月12日好轉(zhuǎn)出院。

1.2 遺傳代謝性疾病檢查 患兒出院后遺傳代謝性疾病檢查結(jié)果回報，尿遺傳代謝性疾病篩查結(jié)果示：異戊酰甘氨酸-1 192.6 μmol/L，異戊酰甘氨酸-2 379.3 μmol/L，3-羥基異戊酸-291 μmol/L。血串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病監(jiān)測結(jié)果示：異戊酰肉堿62.77 μmol/L。異戊酸血癥IVD基因測序報告示：檢測到2個雜合的基因突變：IVD c.358C＞T p.（Arg120*）雜合，致病突變IVD c.476G＞C p.（Gly159Ala）雜合。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 急救處理 立即置患兒于預(yù)熱的輻射床，患兒氣管導(dǎo)管帶入，無自主呼吸，球囊按壓下SpO2波動于80%～89%，予固定氣管插管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)（PIP 10 cmH2O，呼氣末正壓3 cmH2O，吸氣時間0.45 s，頻率35次/min，氧濃度26%），連接呼吸機(jī)，密切觀察患兒面色、兩側(cè)胸廓起伏及周圍循環(huán)情況，及時清除呼吸道分泌物，防止誤吸、嗆咳?；純貉?dú)夥治鍪緡?yán)重代謝性酸中毒，迅速建立靜脈通路，給予碳酸氫鈉糾酸及補(bǔ)液等支持治療。患兒血氨高，護(hù)士密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征變化，以早期發(fā)現(xiàn)高血氨昏迷，同時完善各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、出凝血、尿遺傳代謝性疾病篩查等指標(biāo)，觀察并記錄每小時尿量。

2.2 病情觀察 IVA急性期新生兒發(fā)病，多在生后1周內(nèi)（2～6 d），最常見的癥狀是反復(fù)嘔吐、嗜睡，嚴(yán)重者可進(jìn)展為昏迷[12]，也可出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒、末梢血白細(xì)胞、血小板降低等并發(fā)癥[5-6，10-11]。因此護(hù)理時應(yīng)注意：①要嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征、電解質(zhì)等變化?；純涸谕介g歇指令通氣模式機(jī)械通氣下無自主呼吸，及時清除呼吸道分泌物，及時清除呼吸機(jī)管路積水，保持呼吸道通暢，保持患兒SpO2波動于85%～95%，防止高氧對視網(wǎng)膜和肺的損害[2]431-433。②新生兒意識評估與成人不同，要動態(tài)評估患兒精神狀態(tài)，以早期發(fā)現(xiàn)患兒病情變化。新生兒意識障礙分為嗜睡、遲鈍、淺昏迷（昏睡）、昏迷。患兒入院時呈嗜睡狀態(tài)，呼之能醒，易再次入睡。入院7 h后，呈昏迷狀態(tài)，及時通知醫(yī)師，復(fù)查血氨達(dá)435.3 μmol/L，較入院時升高，及時予降血氨處理。③密切觀察瞳孔大小及對光反射，警惕顱內(nèi)出血和腦疝的發(fā)生。同時要注意觀察患兒有無皮膚出血點(diǎn)或瘀斑等出血傾向。④氨可通過糞便將腸道內(nèi)毒素排出體外，減少體內(nèi)氨的含量，觀察患兒排便情況，予順時針按摩、開塞露塞肛等幫助患兒排便。⑤由于異戊酸在體內(nèi)大量堆積，患兒體液及尿液可有特殊的“汗腳”氣味。醫(yī)務(wù)人員誤認(rèn)為患兒全身有特殊臭味是由于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出汗較多所致，予皮膚護(hù)理后，氣味無明顯減輕，立即通知醫(yī)師。醫(yī)師結(jié)合特殊“汗腳”氣味以及血氨高，考慮為異戊酸血癥可能性大，立即檢測血、尿代謝性篩查及基因。通過患兒的氣味幫助醫(yī)師早期診斷，為早期治療贏得時間。同時護(hù)士通過“汗腳”氣味的增減評估患者的病情變化。

2.3 用藥護(hù)理 高血氨會導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育不良，甚至死亡。血氨升高者要供給足夠的葡萄糖和脂質(zhì)，減少蛋白質(zhì)的分解，減少氨的產(chǎn)生；補(bǔ)充肉堿使其與異戊酸結(jié)合，形成有機(jī)物后，隨著尿液排出體外，來降低體內(nèi)的異戊酸含量[13]。該患兒血氨高，醫(yī)囑予苯甲酸鈉片及精氨酸針降血氨。苯甲酸鈉可與甘氨酸結(jié)合形成馬尿酸鹽，從尿中排出，使血氨降低[14]。精氨酸主要是降低體內(nèi)的異戊酸含量，靜脈給予大劑量精氨酸也可使外周血管擴(kuò)張而引起低血壓，也會引起患兒出現(xiàn)高氯性酸中毒，以及血中尿素、肌酸、肌酐濃度升高等不良反應(yīng)，與疾病導(dǎo)致的癥狀難以鑒別。因此，在使用精氨酸過程中要嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果及尿量，尤其注意有無酸中毒加重和高鉀血癥。左卡尼汀促進(jìn)脂肪酸氧化分解，為細(xì)胞提供能量[15]，也會增加胃腸蠕動，導(dǎo)致腹瀉或一過性的惡心嘔吐，身體出現(xiàn)特殊氣味，口服或靜脈注射左卡尼汀可引起癲癇發(fā)作?；純喝朐簳r存在肢體抖動，以及該疾病的典型癥狀包括嘔吐，在護(hù)理上要動態(tài)觀察，該患兒用藥期間生命體征穩(wěn)定，未出現(xiàn)嘔吐、驚厥等癥狀，存在電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑予及時糾正。多次復(fù)查結(jié)果示輕度代謝性酸中毒，考慮原發(fā)病所致，積極治療，護(hù)理上密切觀察患兒有無面色蒼白、心率加快、煩躁等病情加重表現(xiàn)。患兒原發(fā)病經(jīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。

2.4 出血評估和預(yù)見性護(hù)理 由于少數(shù)異戊酸血癥患兒可伴血小板減少、全血細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，且呈現(xiàn)進(jìn)行性，可危及患兒生命。該患兒入院時血小板、白細(xì)胞均正常，全身無皮疹及出血點(diǎn)。護(hù)士采取預(yù)見性護(hù)理，每班仔細(xì)觀察患兒全身皮膚以及口腔黏膜、牙齦等是否有出血點(diǎn)或瘀斑，每4 h測1次血壓，監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、凝血因子，了解血小板數(shù)量波動情況，以早期發(fā)現(xiàn)病情變化。入院后予置PICC管，避免反復(fù)穿刺，減少出血風(fēng)險及減輕患兒的痛苦。入院后第5天患兒面色略蒼白，全身可見散在紅色皮疹及針尖樣出血點(diǎn)，立即通知醫(yī)師，血常規(guī)結(jié)果示白細(xì)胞、血小板下降，且呈進(jìn)行性，多項(xiàng)凝血因子活性降低。護(hù)理上予頭位保持15°～30°，安慰奶嘴安撫患兒，減少哭鬧；換尿布避免抬高患兒臀部，預(yù)防顱內(nèi)出血；裹緊患兒，增加患兒安全感，避免磕碰，床旁備搶救物品。嚴(yán)格無菌操作，減少各種感染的危險性。留置針等穿刺點(diǎn)延長壓迫時間，特別注意觀察腹股溝等隱秘處有無出血傾向。遵醫(yī)囑予多次輸注冰凍血漿及單采血小板后，凝血功能基本恢復(fù)正常，血小板計數(shù)恢復(fù)正常，未發(fā)生其他部位的出血。

2.5 出院隨訪指導(dǎo) 治療方面，尚無有效的治愈方法，告知患兒家屬每2～3個月門診隨訪，復(fù)查異戊酰甘氨酸、3-羥基異戊酸、異戊酰肉堿等，根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。飲食上，患兒應(yīng)限制天然蛋白質(zhì)攝入，低亮氨酸奶粉喂養(yǎng)，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，預(yù)防急性發(fā)作，改善患兒預(yù)后，降低病死率[16]。但I(xiàn)VA患者由于氨基酸代謝紊亂及飲食中蛋白質(zhì)的限制，往往會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。定期測量患兒身高、體質(zhì)量等指標(biāo)，并復(fù)查血生化、微量元素、維生素監(jiān)測患兒營養(yǎng)狀況，保證患兒維持充足的能量攝入[17]，減少內(nèi)源性脂肪代謝，維持正常生長發(fā)育。DERCKSEN等[18]建議膳食中補(bǔ)充DHA和花生四烯酸來改善營養(yǎng)不足。告知患兒家屬密切觀察患兒表現(xiàn)，如有嗜睡、惡心嘔吐、全身“汗腳”氣味等異常癥狀出現(xiàn)，及時就診。生活中注意預(yù)防感冒等急性應(yīng)激事件，注意衛(wèi)生，預(yù)防感染，以減少IVA急性發(fā)作?；純撼鲈汉笥璧土涟彼崮谭畚桂B(yǎng)，甘氨酸250 mg/（kg·d）每天2次口服和左卡尼汀1 g/d每天2次口服治療，告知患兒家屬用藥的不良反應(yīng)，密切觀察不良反應(yīng)，定期門診隨訪，患兒出現(xiàn)3次腹瀉，予水解蛋白奶粉和低亮氨酸奶粉混合喂養(yǎng)后，大便正常。患兒現(xiàn)病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)上述癥狀。

3 總結(jié)

IVA在臨床上較罕見，且預(yù)后多不良，護(hù)理上多缺乏經(jīng)驗(yàn)。該患兒病情危重，需呼吸機(jī)輔助通氣，護(hù)士嚴(yán)密觀察患兒病情變化，通過患兒特殊的“汗腳”氣味，幫助疾病診斷，觀察病情變化。該疾病可出現(xiàn)血小板進(jìn)行性下降，病情較重，需每班觀察是否有出血點(diǎn)等早期表現(xiàn)。護(hù)士要做好出院健康宣教，飲食上予低亮氨酸奶粉喂養(yǎng)，今后要注意限制蛋白質(zhì)飲食，終生服用甘氨酸和左卡尼汀藥物，定期門診隨訪。