余 齊，杜純艷，陳曉倩， 張 泳，黃奕祥,2**

(1中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 廣東 廣州 510080， yuqi5@mail2.sysu.edu.cn;2中山大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展研究中心， 廣東 廣州 510080)

民眾健康需求水平不斷提高，要求醫(yī)院向以人為本的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，這對(duì)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求。研究表明，護(hù)理專業(yè)精神(Nursing Professionalism, NP)與護(hù)士的工作滿意度、護(hù)理質(zhì)量以及患者滿意度之間關(guān)系密切[1-4]。調(diào)查護(hù)理專業(yè)精神現(xiàn)狀并分析其影響因素，據(jù)此提出相應(yīng)的政策建議具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

美國社會(huì)學(xué)家Hall最早將專業(yè)精神定義為職業(yè)在專業(yè)化的進(jìn)程中所體現(xiàn)出來的態(tài)度屬性，它反映了從業(yè)者專業(yè)認(rèn)同的程度、專業(yè)承諾的水平。韓國研究者Hwang認(rèn)為護(hù)理專業(yè)精神是護(hù)士看待護(hù)理工作的方式，是護(hù)士保證護(hù)理質(zhì)量和守護(hù)患者健康的行為指導(dǎo)[5]。Baumann通過大量文獻(xiàn)檢索和定量研究，將護(hù)理專業(yè)精神特點(diǎn)歸納為自主性、知識(shí)、勝任力、專業(yè)狀態(tài)、責(zé)任感、倡導(dǎo)、合作實(shí)踐、承諾八個(gè)維度[6]。Wynd 測量護(hù)士專業(yè)精神水平，發(fā)現(xiàn)護(hù)士的工齡、教育水平、職稱等因素與護(hù)理專業(yè)精神密切相關(guān)[7]。Smole在兒科將護(hù)理專業(yè)精神納入患者滿意度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，發(fā)現(xiàn)患者家屬對(duì)護(hù)士的專業(yè)精神滿意度較高[8]。

國內(nèi)學(xué)者黃瑛等認(rèn)為護(hù)理專業(yè)精神是護(hù)士從業(yè)理念和價(jià)值取向的反映，包括職業(yè)道德與職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)情感與倫理責(zé)任等職業(yè)性質(zhì)[9]。吳冰則從生命關(guān)懷視角提出了護(hù)理專業(yè)精神的生命倫理內(nèi)涵，涵蓋對(duì)生命的尊重、敬畏和關(guān)愛[10]。張新慶把“護(hù)理專業(yè)精神”界定為護(hù)士群體共有的理想信念、價(jià)值追求、倫理習(xí)慣和道德規(guī)范，包含關(guān)愛、平等對(duì)待、專業(yè)自主性、支持維護(hù)、慎獨(dú)、行動(dòng)負(fù)責(zé)、團(tuán)結(jié)互助7個(gè)方面[11]。李飛燕提出在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，傳播人文精神，培養(yǎng)批判性思維，建立循證意識(shí)，來實(shí)現(xiàn)護(hù)理專業(yè)精神的本質(zhì)，照顧和關(guān)懷病人[12]。

可見，關(guān)于護(hù)理專業(yè)精神，國外有不少定量研究，且已用于護(hù)理管理和教育實(shí)踐之中；而國內(nèi)仍處于概念內(nèi)涵分析階段,未見定量研究的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究針對(duì)國內(nèi)三甲醫(yī)院護(hù)士的專業(yè)精神認(rèn)知水平進(jìn)行定量測評(píng)，分析其影響因素，可為有針對(duì)性提高護(hù)理專業(yè)精神提供研究證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在廣東和湖北兩省選取7家公立三甲醫(yī)院。每家醫(yī)院按照內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、重癥或急診科、其他科室，共六類臨床科室進(jìn)行分層抽樣，其他科室包括腫瘤科、康復(fù)科、放療科、感染科、五官科和中醫(yī)科。每一類科室隨機(jī)調(diào)查30名護(hù)士，共調(diào)查護(hù)士900名。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 評(píng)估工具。

評(píng)估問卷由三部分組成。第一部分是問卷簡介，介紹研究設(shè)計(jì)和調(diào)查目的。第二部分是專業(yè)精神測量量表[13-14]。量表于1968年由HALL設(shè)計(jì)，于1972年由Snizek修訂完善，包含5個(gè)維度，即參與專業(yè)組織、公共服務(wù)理念、同行評(píng)價(jià)理念、專業(yè)使命感和自主性，每個(gè)維度有5個(gè)條目，共25個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，量表總分范圍為25～125分，越高表明專業(yè)精神認(rèn)知水平越好。量表具有普適性，開發(fā)以來已得到廣泛應(yīng)用[7, 15-16]。預(yù)調(diào)查時(shí)，筆者抽取了一家公立三甲醫(yī)院，在不同科室調(diào)查了108名護(hù)士，分析得出量表5個(gè)維度的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.60～0.85，總信度為0.77，內(nèi)部一致性尚可。第三部分是一般社會(huì)人口學(xué)特征的調(diào)查，包括①基本人口學(xué)特征：性別、出生年月、婚姻狀況；②教育背景：第一學(xué)歷、以第幾志愿被高等教育學(xué)院錄取；③執(zhí)業(yè)狀態(tài)：參加工作年月、用工性質(zhì)、具體工作科室、職務(wù)、職稱；④參加專業(yè)活動(dòng)積極性：近3年是否獲得護(hù)理學(xué)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)、是否為護(hù)理專業(yè)相關(guān)協(xié)會(huì)會(huì)員等信息。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集。

本調(diào)查采用自填紙質(zhì)問卷方式，由調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放問卷，告知問卷填寫說明和注意事項(xiàng)，現(xiàn)場回收問卷并剔除無效問卷。利用Epidata3.1錄入數(shù)據(jù)，采用邏輯核查、雙人雙錄入確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

本研究利用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析樣本數(shù)據(jù)。將11個(gè)負(fù)性條目得分經(jīng)過反向轉(zhuǎn)換之后，用描述性統(tǒng)計(jì)估計(jì)專業(yè)精神總分和維度得分的分布和均值。以專業(yè)精神量表的總得分和5個(gè)維度的得分作為因變量，利用t檢驗(yàn)、方差分析，比較各因素的組間均值差異。將有統(tǒng)計(jì)意義的因素納入多因素回歸分析，利用逐步多元線性回歸篩選對(duì)專業(yè)精神總分和各維度得分有影響的變量。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般特征

調(diào)查時(shí)共發(fā)放問卷900份，回收810份，有效問卷741份，有效回收率82.3%。有效問卷的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①量表25個(gè)條目的應(yīng)答率大于95%，即回答出現(xiàn)缺失或錯(cuò)誤的條目不超過1個(gè)；②一般社會(huì)人口學(xué)特征信息明確。

本次調(diào)查的741名護(hù)士中，男、女占比分別為5.1%、94.9%；年齡分布在小于25歲、25～34歲、35～44歲、45～54歲的比例分別為33.9%、47.8%、16.4%、1.9%；工齡范圍在5年以下、5～9年、10～19年、20～29年、30年及以上的比例分別為54.0%、18.4%、20.5%、6.7%、0.4%；婚姻狀態(tài)為已婚、未婚的比例分別為50.2%、49.0%，離異、喪偶等其他狀態(tài)或未填的占0.8%；第一學(xué)歷為中專、大專、本科、研究生及以上的護(hù)士比例分別為23.4%、39.5%、36.8%、0.3%；以第一志愿、第二志愿、第三及以后志愿被錄取的分別占70.3%、13.4%、16.3%；來源科室為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU或急診、其他科室的分別占33.2%、31.8%、16.2%、5.6%、7.0%、6.2%；職稱構(gòu)成方面，助理護(hù)士、護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任或主任護(hù)師的占比分別為5.0%、45.7% 、32.9%、14.6%、1.8%；職務(wù)為護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長、其他更高職務(wù)的護(hù)士分別占87.0%、7.6%、1.1% 、4.3%；近3年有獲得過護(hù)理學(xué)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)、是護(hù)理相關(guān)專業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)員的護(hù)士占比分別為24.7%、13.0%。

2.2 不同特征護(hù)士專業(yè)精神認(rèn)知水平比較

如表1所示，參與調(diào)查護(hù)士的專業(yè)精神總得分范圍為44～113分，均值為83.41分，標(biāo)準(zhǔn)差為8.75，且在性別、年齡、工齡、第一學(xué)歷、錄取志愿、用工性質(zhì)、職務(wù)、近3年是否獲得護(hù)理學(xué)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)8個(gè)自變量分組上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(以P<0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn))。

護(hù)理專業(yè)精神量表有參與專業(yè)組織、公共服務(wù)理念、同行評(píng)價(jià)理念、專業(yè)使命感、自主性5個(gè)維度，本調(diào)查各維度分別得分(16.04±2.64)、(17.25±2.89)、(16.93±2.45)、(17.82±3.13)、(15.38±2.58)。且不同性別、年齡、工齡、第一學(xué)歷、錄取志愿、用工性質(zhì)、職稱、職務(wù)、是否為護(hù)理學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)員在參與專業(yè)組織維度得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別、年齡、工齡、第一學(xué)歷、錄取志愿、用工性質(zhì)、職務(wù)的護(hù)士在專業(yè)使命感維度平均得分也不同。性別、第一學(xué)歷、用工性質(zhì)、職稱、是否為護(hù)理專業(yè)相關(guān)協(xié)會(huì)會(huì)員對(duì)公共服務(wù)理念得分影響也均具有顯著性。而納入分析的因素中，僅近3年是否獲得護(hù)理學(xué)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)同行評(píng)價(jià)理念維度得分有顯著影響?；橐鰻顟B(tài)、工作科室僅對(duì)自主性維度得分的組間差異有顯著性。

表1 不同特征護(hù)士專業(yè)精神總分及維度得分比較

續(xù)表

2.3 護(hù)理專業(yè)精神認(rèn)知得分的影響因素

如表2所示，在納入回歸分析的因素中，共有性別、錄取志愿、第一學(xué)歷、用工性質(zhì)、近3年是否獲得護(hù)理學(xué)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)5個(gè)因素對(duì)護(hù)理專業(yè)精神總分有顯著性影響。其中，錄取志愿對(duì)專業(yè)精神認(rèn)知水平的影響最大，錄取志愿優(yōu)先級(jí)每降低一個(gè)等級(jí)，專業(yè)精神總分平均降低0.127分(標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)最大0.127，P=0.001)；男性比女性的護(hù)理專業(yè)精神總分平均低0.1分；第一學(xué)歷越高專業(yè)精神認(rèn)知水平得分越低。此外，固定編制相對(duì)于合同制護(hù)士專業(yè)精神得分高；獲得獎(jiǎng)勵(lì)的護(hù)士相對(duì)于沒有獲獎(jiǎng)的護(hù)士專業(yè)精神認(rèn)知水平高。

從維度看，有編制的護(hù)士在參與專業(yè)組織、專業(yè)使命感、公共服務(wù)理念、自主性四個(gè)維度得分均高于合同制護(hù)士。此外，參與專業(yè)組織還受錄取志愿、性別的影響，錄取志愿優(yōu)先級(jí)每降低一個(gè)等級(jí)，參與專業(yè)組織維度得分平均降低0.106分，男性參與專業(yè)組織得分比女性平均低0.072分。在公共服務(wù)理念維度，男護(hù)士的得分也比女護(hù)士低0.109分。專業(yè)使命感維度得分還與錄取志愿、第一學(xué)歷等級(jí)負(fù)相關(guān)(P<0.001)，錄取志愿優(yōu)先級(jí)越低、第一學(xué)歷等級(jí)越低的護(hù)士專業(yè)使命感維度得分越高。但同行評(píng)價(jià)理念維度的影響因素僅為近3年是否獲得護(hù)理學(xué)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)(P=0.024)，獲獎(jiǎng)比沒有獲獎(jiǎng)護(hù)士得分平均高0.083。在自主性維度上，偏回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)意義的自變量有用工性質(zhì)、工作科室及近3年是否獲護(hù)理學(xué)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)。具體而言，流動(dòng)編制比合同制護(hù)士得分高0.191，外科、婦產(chǎn)科相比于內(nèi)科護(hù)士得分高0.098、0.083；是否獲獎(jiǎng)對(duì)于自主性維度的得分影響在0.116左右。

表2 護(hù)理專業(yè)精神總分及維度得分的多元逐步線性回歸分析

3 討論與建議

3.1 三甲醫(yī)院的護(hù)士專業(yè)精神認(rèn)知水平總體較低

護(hù)士群體的專業(yè)精神對(duì)于建立和諧醫(yī)患關(guān)系和提高醫(yī)療服務(wù)水平至關(guān)重要。同樣基于HALL的專業(yè)精神理論和工具，Wynd于2003年、2010年分別測量了美國護(hù)士、韓裔美國護(hù)士的專業(yè)精神認(rèn)知水平，與本研究結(jié)果相比顯示，本研究所調(diào)查的三甲醫(yī)院護(hù)士專業(yè)精神知總水平(83.41±8.75)與美國護(hù)士專業(yè)精神認(rèn)知平均水平相近(83.37±9.20)，但低于韓裔護(hù)士(89.3±8.5)[7,16]。隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化的加劇，公眾對(duì)健康和衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越高，同時(shí)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生政策不斷完善，對(duì)護(hù)理人才的專業(yè)性要求也日益提高，這需要衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)多方合作，共同促進(jìn)護(hù)理專業(yè)精神的發(fā)展和提升。

3.2 四維度認(rèn)知水平偏低或與護(hù)士工作現(xiàn)狀有關(guān)

從各維度得分來看，本次調(diào)查的醫(yī)院護(hù)士在同行評(píng)價(jià)理念、專業(yè)使命感、公共服務(wù)理念、自主性4個(gè)維度的得分均低于韓裔美國護(hù)士，這可能與國內(nèi)當(dāng)前醫(yī)院護(hù)士的角色定位、工作狀態(tài)和職業(yè)環(huán)境有關(guān)。護(hù)士日常工作核心在準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，且其工作績效和專業(yè)水平評(píng)估大多來自醫(yī)院和科室的管理者，缺少同行評(píng)價(jià)機(jī)制，護(hù)士的專業(yè)認(rèn)同感不高[11]。公共服務(wù)理念是指從業(yè)者認(rèn)為該專業(yè)對(duì)于社會(huì)是有益且不可缺少的，持有這種理念的群體更傾向于去開拓專業(yè)體系，推動(dòng)專業(yè)的發(fā)展。廣義上來講，很少有專業(yè)對(duì)于社會(huì)是不可替代的，護(hù)士個(gè)體難以形成此理念。醫(yī)護(hù)合作中，護(hù)士既需尊重醫(yī)生的專業(yè)自主性，配合醫(yī)生完成診療活動(dòng)，還要尊重患者的自主決定權(quán)、提高患者的自主管理能力，因而護(hù)士專業(yè)自主性的發(fā)揮是相對(duì)的。Hall比較臨床醫(yī)師、會(huì)計(jì)、律師、護(hù)士等不同工種的專業(yè)化程度時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)，護(hù)理專業(yè)自主性相對(duì)較低。

3.3 護(hù)士專業(yè)精神不同程度地受多因素影響，建議采取針對(duì)性措施提高護(hù)理專業(yè)精神

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院護(hù)士專業(yè)精神認(rèn)知水平與基本人口特征、教育背景、執(zhí)業(yè)狀態(tài)、參加專業(yè)活動(dòng)積極性等多方面因素均有關(guān)，建議采取針對(duì)性措施提高護(hù)理專業(yè)精神。

3.3.1 加大護(hù)理職業(yè)工作的社會(huì)宣傳和價(jià)值認(rèn)可。

錄取志愿對(duì)護(hù)理專業(yè)精神水平影響比較大。隨著社會(huì)擇業(yè)觀念的變化和更多獨(dú)生子女加入勞動(dòng)力大軍之中，很多青年人不再將護(hù)士作為首選職業(yè)，也有不少經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士離開護(hù)理行業(yè)，這需要教育和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多部門加大護(hù)理職業(yè)工作價(jià)值的社會(huì)宣傳力度，特別是要給予相應(yīng)價(jià)值認(rèn)可，如強(qiáng)化職業(yè)聲譽(yù)和提高薪酬水平等。

3.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需特別關(guān)注男護(hù)士的職業(yè)發(fā)展。

基本人口特征中，性別對(duì)于護(hù)理專業(yè)精神及參與專業(yè)組織、公共服務(wù)理念、專業(yè)使命感的認(rèn)知水平都有顯著影響，男性的專業(yè)精神水平明顯低于女性。目前，我國男護(hù)士在護(hù)理人員中占比較小，專業(yè)使命感整體低于女性，可能與社會(huì)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為護(hù)士應(yīng)為女性有關(guān)[17]。事實(shí)上，男護(hù)士從生理和心理上都有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，如身體素質(zhì)好，應(yīng)變及抗壓能力強(qiáng)，其判斷力、獨(dú)立性大多較女性強(qiáng)。隨著更多男性加入到護(hù)理行業(yè)中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需關(guān)注男護(hù)士的職業(yè)發(fā)展，營造良好的成長環(huán)境，幫助他們認(rèn)識(shí)自身優(yōu)勢，從而提高自身價(jià)值感和專業(yè)精神認(rèn)知水平，提升工作動(dòng)力和熱情。

3.3.3 鼓勵(lì)護(hù)理人員提高學(xué)歷水平的同時(shí)需更加重視專業(yè)精神引領(lǐng)。

護(hù)士學(xué)歷對(duì)專業(yè)精神認(rèn)知水平也有較大影響，Wynd的研究表明研究生學(xué)歷的護(hù)士具有更高的專業(yè)精神水平，而本研究顯示三甲醫(yī)院護(hù)士的第一學(xué)歷水平越高，專業(yè)精神水平越低。本次調(diào)查的護(hù)士中以中專、大專、本科為主有關(guān)，研究生以上學(xué)歷占比較少，需要在進(jìn)一步調(diào)查中加以改進(jìn)。學(xué)歷水平較高的護(hù)理人員，在護(hù)理專業(yè)精神的塑造和提升方面能起到引領(lǐng)作用，建議管理部門在鼓勵(lì)護(hù)理人員提高學(xué)歷教育水平的同時(shí)更加關(guān)注其專業(yè)精神狀態(tài)，加強(qiáng)專業(yè)精神引領(lǐng)，這將有助于護(hù)士群體整體專業(yè)精神建設(shè)。

3.3.4 盡快啟動(dòng)護(hù)理人員人事制度改革，消除編制對(duì)專業(yè)精神的影響。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工齡、工作科室、職務(wù)、職稱等對(duì)于專業(yè)精神水平的影響較小，但編制因素影響較大：在編護(hù)士普遍比合同制護(hù)士專業(yè)精神認(rèn)知水平高。我國醫(yī)院護(hù)理人員流失情況嚴(yán)重，不同用工性質(zhì)，如編制特征是影響護(hù)士歸屬感的重要因素[18]。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)決策部門盡快進(jìn)行護(hù)理人事制度改革, 消除編制因素對(duì)專業(yè)精神的影響。

3.3.5 多方合作推動(dòng)護(hù)理專業(yè)有序地向?qū)？苹较虬l(fā)展。

自主性作為行業(yè)從一般職業(yè)轉(zhuǎn)化為專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)形成和醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)精神從自發(fā)走向自覺的標(biāo)志[19-20]。本研究結(jié)果顯示科室和用工性質(zhì)對(duì)護(hù)理專業(yè)精神自主性維度有較大影響，這可能與不同科室的護(hù)理工作特征有關(guān)，如外科護(hù)士對(duì)術(shù)后病人的照護(hù)比內(nèi)科護(hù)理工作獨(dú)立性強(qiáng)。建議行政、教育和醫(yī)療機(jī)構(gòu)多部門合作鼓勵(lì)和推進(jìn)護(hù)理專業(yè)向?qū)？苹l(fā)展。尤其在外科、重癥監(jiān)護(hù)、急診、腫瘤、手術(shù)室等?？品较颍瑒?chuàng)建護(hù)理?？瓢l(fā)展機(jī)制，擴(kuò)大專科人才培養(yǎng)，營造良好的專科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境和平臺(tái)，激勵(lì)護(hù)理人員為患者提供更專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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