許 豐

結(jié)核性膿胸是胸膜疾病中非常嚴(yán)重的一種感染類型,主要致病原因是結(jié)核菌感染胸膜引起，患者多會(huì)出現(xiàn)不同程度的干咳、盜汗、胸悶、乏力和低熱等臨床表現(xiàn)，若患者未能得到及時(shí)有效的治療，會(huì)對其肺功造成破壞[1],進(jìn)而影響患者的正常生活。結(jié)核性膿胸常規(guī)內(nèi)科治療常常效果不佳，需要考慮行外科手術(shù)治療, 但外科手術(shù)對患者創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、風(fēng)險(xiǎn)大，同時(shí)治療費(fèi)用高，很多患者可能難以承受住手術(shù)的痛苦[2]。因此臨床上急切需要一種方法治療這類患者，我科采用胸腔置管內(nèi)注射利福平、異煙肼、尿激酶、碳酸氫鈉治療結(jié)核性膿胸，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年12月我院確診為結(jié)核性膿胸的住院患者48例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)核性胸膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；符合結(jié)核性膿胸診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)胸腔積液均為單側(cè)，且經(jīng)B超、肺部CT檢查確診為黏稠、混濁、不易抽出的膿液；膿胸厚度≥50 mm；(3)均為初治患者，有結(jié)核性胸腔積液病史，病程不超過6個(gè)月;臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、盜汗等癥狀；胸腔穿刺液為黏稠膿性，細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及病理學(xué)檢查均提示為膿性;(4)無其它原因引起的胸腔積液；(5)入院時(shí)血液、生化指標(biāo)正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：其它基礎(chǔ)性疾病、精神病、孕婦、過敏體質(zhì)、不能耐受抗結(jié)核治療等的患者。將48例患者以隨機(jī)分為觀察組(A組，n=24例)和對照組(B組，n=24例)，觀察組患者中男14例，女10例，平均年齡(36.7±4.3)歲，左側(cè)膿胸16例，右側(cè)膿胸8例，肺功能FEV1/FVC%(1s用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)%)(0.63±0.04)%；對照組患者中男13例，女11例，平均年齡(35.6±4.2)歲，左側(cè)膿胸14例，右側(cè)膿胸10例，F(xiàn)EV1/FVC%(0.60±0.03)%；兩組患者的一般資料均衡性較高，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者用相同的初治方案2HRZS/10HRE[5]，即H(異煙肼)300 mg，1日1次，空腹頓服；R(利福平)450 mg(體重50 kg以下) 或600 mg(體重50 kg以上)，1日1次，空腹頓服；Z(吡嗪酰胺)500 mg，1日3次，口服, S(鏈霉素)750 mg，1日1次，肌內(nèi)注射,E(乙胺丁醇)750 mg，1日1次，空腹頓服?？菇Y(jié)核治療的同時(shí)，口服護(hù)肝藥物“甘草酸二銨腸溶膠囊”(用法:150 mg，1日3次，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040628,50 mg/顆)護(hù)肝治療。兩組患者均行胸部彩超以最大膿胸處為穿刺點(diǎn)，行微創(chuàng)胸腔置管引流，拔管標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超檢查無膿腔(或殘余膿腔厚度≤10 mm)，然后繼續(xù)留置導(dǎo)管對引流量進(jìn)行觀察，當(dāng)連續(xù)觀察2 天無膿液流出即可拔管。觀察組：抽盡胸腔積膿后向胸腔內(nèi)注入生理鹽水20 ml+尿激酶10萬U(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H10920040，10萬U/支)，注入后夾管2 h，并囑患者變換體位，使藥物和胸膜充分接觸，到時(shí)間后再次抽盡胸腔積膿，并給予適量的5%碳酸氫鈉注射液(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20043739規(guī)格:250 ml:12.5 g/瓶)反復(fù)沖洗胸腔至抽出液體變清亮，后向胸腔內(nèi)注入生理鹽水20 ml+利福平0.3 g(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字 H20050725，0.3 g/支)+異煙肼0.2 g(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字 H12020970，0.2 g/支)，即夾管保留；并囑患者變換體位，使藥物和胸膜充分接觸；每3天一次。對照組：抽盡胸腔積膿后，給予適量的5%碳酸氫鈉注射液反復(fù)沖洗胸腔至抽出液體變清亮，后注入碳酸氫鈉注射液20 ml即夾管保留，每3天一次。

1.3 觀察指標(biāo)

患者的住院時(shí)間：患者入院到出院的時(shí)間；拔管時(shí)間：胸腔置管的住院時(shí)間；胸膜厚度：治療30天后復(fù)查胸部 CT，行常規(guī)掃描，選擇胸膜最厚部分測量胸膜厚度；FEV1/FVC%：治療1個(gè)月后的FEV1/FVC%；患者的復(fù)發(fā)率：1年后電話隨訪了解復(fù)發(fā)情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀消失，膿腔閉合(彩超示無膿胸或殘余膿腔厚度≤10 mm)，肺部CT無胸膜肥厚，F(xiàn)EV1/FVC%正常，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1年無復(fù)發(fā);有效：臨床癥狀明顯改善，膿腔縮小≥2/3，或殘留少量膿腔(殘余膿腔厚度在10 mm≤20 mm)，沖洗無膿液，但遺留胸膜肥厚。無效：癥狀無明顯改善或膿腔無明顯變化(或沖洗有膿液)或胸膜肥厚粘連較重?？傆行?=(顯效例數(shù) + 有效例數(shù))/ 總例數(shù) ×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組患者的總有效率、顯效率顯著高于對照組，無效率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 n(%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組患者住院時(shí)間等情況比較

治療組患者在住院時(shí)間、拔管時(shí)間、治療后胸膜厚度、FEV1/FVC%、復(fù)發(fā)率與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表 2。

表2 兩組患者住院時(shí)間等情況比較

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

兩組患者氣胸、胸膜支氣管瘺、包裹性積液、胸膜反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 n(%)

3 討論

結(jié)核性膿胸常常是結(jié)核桿菌侵害胸膜引起，在臨床上是一種常見的多發(fā)病[6]。結(jié)核分枝桿菌是一種“頑強(qiáng)”的致病菌，以富含脂質(zhì)的細(xì)胞壁為天然屏障，侵入人體后具有持留性、潛伏性、冬眠性及突變性等特點(diǎn)，結(jié)核菌感染胸腔的初期，發(fā)生急性炎變、充血、滲出，形成散在結(jié)核結(jié)節(jié)，胸腔積液為炎性滲出液，可發(fā)展成慢性結(jié)核性膿胸，胸膜高度增厚[7],纖維板厚而堅(jiān)硬，并常有鈣化，膿液時(shí)間長可導(dǎo)致膿腔不閉合、肺臟不能復(fù)張、臟壁胸膜嚴(yán)重肥厚以及臟層胸膜被侵蝕后形成支氣管胸膜瘺等[8]，常需要外科手術(shù)治療，但對于不能耐受手術(shù)治療的患者，則導(dǎo)致患者形成慢性消耗，逐漸衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。臨床上結(jié)核性膿胸常常在膿腔內(nèi)應(yīng)用碳酸氫鈉沖洗，原因是碳酸氫鈉可迅速改變胸腔酸堿度，破壞結(jié)核分枝桿菌的生長環(huán)境，有效抑制結(jié)核分枝桿菌的生長，從而達(dá)到治療的目的[9]，但往往達(dá)不到理想的效果。

我科在正規(guī)抗結(jié)核治療、胸腔置管引流的基礎(chǔ)上，采用胸腔內(nèi)注射利福平、異煙肼、尿激酶、碳酸氫鈉治療結(jié)核性膿胸取得了更好的療效。原因?yàn)槔Ｆ皆谝痪€抗結(jié)核藥物中滅菌活性最強(qiáng)(殺菌活性僅次于異煙肼)，對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對C菌群(結(jié)核分枝桿菌處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖)有獨(dú)特的殺菌作用，利福平藥物集中在肝臟，主要經(jīng)膽汁排泄，未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)腸吸收，形成腸肝循環(huán)，能保持較長時(shí)間的高峰血濃度[10]；異煙肼是早期殺菌活性最強(qiáng)者，對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌具有殺菌作用[10]，主要經(jīng)腎在24小時(shí)內(nèi)排出體外；利福平、異煙肼均是一線抗結(jié)核藥，單一異煙肼治療發(fā)生耐藥株的概率為1/106，利福平為1/108，聯(lián)用可減少耐藥發(fā)生、顯著縮短療程；將利福平、異煙肼通過胸腔置管注入膿腔中，使膿腔內(nèi)藥物濃度顯著增加、直接作用在胸膜病灶，提高了抗結(jié)核藥物的治療效果，使壞死的病灶組織迅速被人體吸收[11]。尿激酶是纖維蛋白溶解藥，能水解蛋白、激活纖溶酶原、降解纖維蛋白[12]，胸腔內(nèi)注射尿激酶可降低膿液粘稠度，減輕胸膜粘連及多腔分隔，使淋巴管、毛細(xì)血管通暢，有利于胸腔積液的回收及抗結(jié)核藥物的分布，增強(qiáng)療效[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率為95.8%，顯效率87.5%，無效率4.2%，治療組患者的住院時(shí)間、拔管時(shí)間、治療后胸膜厚度、FEV1/FVC%、患者的復(fù)發(fā)率臨床指標(biāo)較對照組有顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中A組與B組患者均未發(fā)生氣胸、胸膜支氣管瘺，發(fā)生包裹性積液A組與B組分別為5例、7例，經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)生胸膜反應(yīng)A組與B組分別為3例、2例，經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明本研究是安全的；綜上所述，結(jié)核性膿胸患者在胸腔置管引流和常規(guī)抗結(jié)核的基礎(chǔ)治療上，實(shí)施胸腔內(nèi)注射利福平、異煙肼、尿激酶、碳酸氫鈉，能夠在縮短患者的住院時(shí)間、拔管時(shí)間、減少胸膜厚度、FEV1/FVC%、減少患者的復(fù)發(fā)率上效果顯著，值得臨床推廣。

[1] 王勝利.外科手術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸的療效觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016.13: 2515-2518.

[2] 李 東.導(dǎo)管置人胸腔引流在治療結(jié)核性胸膜炎中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2012.16(8):1086-1087.

[3] 陳 希,李曉轅,李 玲,等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)在結(jié)核性胸膜炎診斷中的價(jià)值[J].中國防癆雜志,2015,37(1):40-46.

[4] 馬 嶼,端木宏謹(jǐn),朱莉貞,等.結(jié)核病治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：231-246.

[5] 金有豫,高潤霖,主編.中國國家處方集(化學(xué)藥品與生物制品卷)[M].1版,北京:人民軍醫(yī)出版社,2010：494.

[6] 方春曉,孫 博,季穎群,等.肺奴卡菌病并膿胸1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,12(2):197-198.

[7] 王 濤,李占英.甲硝唑胸腔沖洗利福平胸腔注射治療結(jié)核性膿胸療效觀察[J].臨床肺科雜志,2012,17(7):1330-1330.

[8] 張久俠.急性結(jié)核性膿胸內(nèi)科治療探討(附34例臨床分析)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2013,13(1)：219．

[9] 聶 琦,陶立軒,袁 冶,等.尿激酶胸腔內(nèi)注射治療結(jié)核性膿胸的療效觀察[J].中國藥師，2015,13(11): 1918-1920.

[10] 葛均波,徐永健,主編,內(nèi)科學(xué)[M].8版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2014：70.

[11] 崔世紅,姜 燕,胡 昕,等.胸腔置管引流并注入尿激酶治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的療效觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,38(9):1121-1123.

[12] 孫金昊,張春艷,劉玉芳,等.導(dǎo)絲分割與胸腔注射尿激酶治療結(jié)核性胸膜炎[J].臨床肺科雜志,2014,19 (9):1655-1657.

[13] 張靖晗,尿激酶及利福霉素聯(lián)合異煙肼腔內(nèi)注射治療結(jié)核性膿胸的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(34):201-202.