李 勇

（武漢市人力資源和社會保障信息中心，湖北武漢 430015）

1 醫(yī)保領域藥品電子監(jiān)管的必要性與可行性

（1）必要性分析

隨著零售藥店加入醫(yī)保大軍的數(shù)量日益增多，伴隨醫(yī)藥分開的改革步伐不斷加快，未來零售藥店將在醫(yī)保待遇支付領域承擔著重要的角色，因為藥店數(shù)量龐大、分布范圍廣、業(yè)務交易量大、藥店從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊、藥店自身的商業(yè)利益誘導等原因會導致藥店的監(jiān)管工作更加困難，所以應該充分認識到對零售藥店監(jiān)管工作的重要性，盡早建立監(jiān)管體系嚴格把控藥品的消費環(huán)節(jié)，將盡早化解基金風險，確保醫(yī)?；鸢踩€(wěn)定運行[1]。

（2）可行性分析

近年來，移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新興技術在各政務民生領域取得了長足發(fā)展，為政府部門管理和服務提供了多元化、顛覆性的創(chuàng)新思路。

對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作而言，“騙保”形式雖然多樣，但隨著政府資源的逐漸開放和沉淀，具備足夠量級和完整的數(shù)據(jù)后，借助新型的智能化分析手段，如知識庫、算法模型、機器學習等，給醫(yī)保監(jiān)管工作帶來全新的解決思路[2]。

2 醫(yī)保藥品電子監(jiān)管平臺基本應用場景

場景說明：參保人持醫(yī)保卡就醫(yī)，最為常見的欺詐行為是刷卡套現(xiàn)、購買生活用品、藥品置換、虛假就醫(yī)、掛床開藥等情況，現(xiàn)有的交易流程中由于缺少核驗依據(jù)，難以及時進行中間干預，騙保行為難以杜絕。

應對措施：引入社保藥品電子監(jiān)管平臺后，在藥店銷售/醫(yī)院藥房發(fā)藥等環(huán)節(jié)，要求其對藥品電子溯源碼進行掃描，進入醫(yī)保電子監(jiān)管平臺核驗范圍，從多個維度檢查該藥品是否屬于正常銷售，是否存在重復售賣現(xiàn)象。

與監(jiān)管平臺的藥品生產(chǎn)、流通數(shù)據(jù)比對，核驗其是否“一藥多賣”；

與監(jiān)管平臺的后臺知識庫、醫(yī)保防火規(guī)則庫比對，基于規(guī)則進行交易行為的違規(guī)檢查；

利用大數(shù)據(jù)分析技術尋找交易數(shù)據(jù)中異常行為的潛在規(guī)則，形成規(guī)則模型，挖掘可疑數(shù)據(jù)[3]。

3 平臺整體規(guī)劃

平臺基于醫(yī)保部門在藥品消費環(huán)節(jié)上對醫(yī)院、藥店、參保人的行政執(zhí)法權，利用“藥品電子溯源碼”的唯一性特征進行構建，實現(xiàn)對食藥監(jiān)、第三方藥品追溯系統(tǒng)中的生產(chǎn)、流通數(shù)據(jù)和醫(yī)保系統(tǒng)中藥品消費數(shù)據(jù)的匯集、共享與利用，通過電子地圖、移動APP等技術實現(xiàn)對藥品銷售行為的全方位監(jiān)管。

（1）一碼：“藥品電子溯源碼”管理

藥品電子監(jiān)管平臺的實現(xiàn)機制，依賴于“一藥一碼”制度下的“藥品電子溯源碼”的唯一性[4]。

（2）一景：大數(shù)據(jù)技術實現(xiàn)購藥數(shù)據(jù)分析挖掘

隨著平臺接入規(guī)模的逐漸擴大，利用龐大的藥品交易數(shù)據(jù)，依托大數(shù)據(jù)分析挖掘技術，構建“騙?！彼惴Ｐ?，進行廣泛、深入的異常行為監(jiān)管，提高違規(guī)數(shù)據(jù)命中率。

（3）一圖：電子地圖實時監(jiān)控

引入Gis地圖可視化技術，實現(xiàn)對醫(yī)藥機構藥品交易數(shù)據(jù)的實時獲取與監(jiān)管，對異常交易行為進行可視化預警，同時提供異常數(shù)據(jù)的“點觸式”縱深查看與挖掘，幫助監(jiān)管人員及時獲取更詳細、完整的交易數(shù)據(jù)，及時采取有效行動[5]。

（4）一送：藥店購藥APP推送服務

為參保人打造“在線自助核驗與評價平臺”，與藥品電子監(jiān)管平臺對接，為參保人在購買藥品過程中提供實時的核驗服務，幫助參保人辨別真?zhèn)?。同時開通線上查詢、投訴、舉報、評價等服務頻道，為參保人提供個人帳戶動態(tài)余額、藥店評價等相關服務，發(fā)揮參保人作為消費者的督促作用[6]。

（5）一查：移動稽核辦公APP

移動稽核辦公APP是專門為現(xiàn)場稽核人員提供的移動辦公應用。通過該應用查閱案例詳情、參保人提供的證據(jù)、記錄現(xiàn)場稽核情況等，提升現(xiàn)場稽核人員工作效率，降低工作難度。

（6）一報：服務情況綜合分析報告

藥品電子監(jiān)管平臺提供綜合分析頻道，對系統(tǒng)監(jiān)管情況、異常行為數(shù)據(jù)進行多維度、多視角、可視化分析，統(tǒng)計分析結果可以作為考核、評價醫(yī)院和藥店的依據(jù)，幫助管理決策層把握整體情況，并持續(xù)優(yōu)化監(jiān)管重點與算法模型[7]。

4 藥品電子監(jiān)管平臺架構設計

藥品電子監(jiān)管平臺通過與國家食藥監(jiān)、第三方藥品追溯系統(tǒng)建立接口，獲取藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的全部數(shù)據(jù)，以“藥品追溯碼”為唯一標識，構建用于消費環(huán)節(jié)比對核驗的“藥品目錄規(guī)范”，其自上而下分為三層：

（1）大數(shù)據(jù)訪問層

大數(shù)據(jù)訪問層的核心是大數(shù)據(jù)訪問引擎，主要包括數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)存儲以及提供豐富的數(shù)據(jù)分析計算引擎接口，通過該引擎為醫(yī)院、藥店、醫(yī)保數(shù)據(jù)進行大數(shù)據(jù)分析挖掘。

（2）醫(yī)保違規(guī)分析層

醫(yī)保違規(guī)分析層的核心是違規(guī)分析引擎，包括了醫(yī)保防火規(guī)則庫和合規(guī)醫(yī)保知識庫。醫(yī)保違規(guī)分析引擎的設計思路由兩部分組成：違規(guī)分析模型的建模和違規(guī)行為的鑒定接口。

違規(guī)分析模型的建模，主要采用監(jiān)督學習的方法。通過對大數(shù)據(jù)訪問層中的歷史交易數(shù)據(jù)（包括違規(guī)和非違規(guī)兩部分數(shù)據(jù)）進行行為標簽設定，再根據(jù)挖掘分析的機器學習過程，對數(shù)據(jù)模型進行訓練和驗證，形成違規(guī)分析模型的決策樹或隨機森林模型[8]。

（3）應用層

應用層主要面向醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦和管理人員，用于提供自動稽查服務以及違規(guī)查詢與分析服務。應用層主要是將違規(guī)模型應用到業(yè)務中的展現(xiàn)層。結合業(yè)務應用流程，封裝好對醫(yī)保違規(guī)分析層的功能。

5 醫(yī)保藥品電子監(jiān)管平臺應用價值

（1）整合眾多社會資源，高智能手段筑牢醫(yī)?；鸢踩琳?/p>

在國務院全面推進“互聯(lián)網(wǎng)＋政務服務”的今天，開放共享、融合創(chuàng)新成為全新的信息化發(fā)展理念，通過完善政務各領域及各類社會資源的開放共享機制，鼓勵社會力量參與民生服務，形成公眾參與、社會共建的新形態(tài)。

藥品電子監(jiān)管平臺正是基于開放融合的設計理念，順應醫(yī)藥領域整體發(fā)展趨勢，把其它政務部門、企業(yè)、第三方及醫(yī)保采集數(shù)據(jù)等各方資源整合在一起，實現(xiàn)協(xié)同匹配、價值再造，為醫(yī)保監(jiān)管工作找到全新的應對思路。

（2）用規(guī)范化體制構建藥店良性競爭環(huán)境

有效治理藥店濫用、盜用醫(yī)?；鹦袨?，需要找準藥品流通體制中存在的痛點、盲點，規(guī)范整個行業(yè)運營環(huán)境，引導藥店產(chǎn)業(yè)正向競爭，通過提升服務質(zhì)量和信用度贏得市場，贏得老百姓的信賴。藥品電子監(jiān)管平臺所提出的“六位一體”監(jiān)管機制正是期望于從產(chǎn)業(yè)鏈的供給端、需求端雙管齊下，共同營造健康、安全、可信的藥店生態(tài)環(huán)境，建立良性競爭的市場秩序，為老百姓提供更優(yōu)質(zhì)、安全的用藥服務[9]。

（3）技術手段保障群眾用藥安全

藥品質(zhì)量關乎人的生命，不容輕視。對于普通參保人而言，能夠在購藥前選擇可信的機構，購藥時便捷的識別真、偽，避免買假藥、過期藥、黑藥，購藥價格公平公正，其需求側服務訴求便可以得到很好的滿足。利用“六位一體”藥品電子監(jiān)管平臺，既可以幫助參保人維護了自己作為消費者的知情權，同時也踐行了藥品市場的監(jiān)督權，引導市場健康、長足發(fā)展[10]。

6 結語

當前藥品追溯體系正處于蓄勢待發(fā)階段，在國家層面取得了一定的成果，可以作為信息化建設的基礎，同時社會力量還沒有完全激發(fā)出來，還達不到從國家層面構建統(tǒng)一醫(yī)保監(jiān)管平臺的條件。可以預見，未來幾年藥品追溯系統(tǒng)將呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展狀態(tài)，社保藥品電子監(jiān)管平臺所接入的藥品廠商覆蓋率、在線數(shù)據(jù)規(guī)模將呈現(xiàn)高速增長狀態(tài)。利用金保工程的網(wǎng)絡覆蓋基礎，隨著醫(yī)藥追溯體系的逐步完善，社保藥品電子監(jiān)管平臺的監(jiān)管范圍將逐漸覆蓋全國所有醫(yī)藥交易數(shù)據(jù)，跨市、跨省騙保問題將得到有效解決，智能監(jiān)管效果會越來越明顯。

［1］人社部.關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見（人社部發(fā)［2014］54號）［Z］.2014.

［2］吳悅，臧恒昌.我省藥品電子監(jiān)管碼實施情況調(diào)研［J］.海峽藥學，2013，25（10）：203-205.

［3］王東進.堅持以風險防范為向導健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系［J］.中國醫(yī)療保險，2014，74（11）：5-7.

［4］王潔清.藥品電子監(jiān)管碼賦碼系統(tǒng)的整合［J］.醫(yī)藥衛(wèi)生：文摘版，2016（3）：00070-00070.

［5］童蓉.基于GIS的社區(qū)公共衛(wèi)生信息平臺應用研究［D］.上海：上海交通大學，2013.

［6］冷明祥.關于建立和諧醫(yī)患關系的思考［J］.南京醫(yī)科大學學報：社會科學版，2013，13（6）：480-480.

［7］王惠.國外醫(yī)療服務監(jiān)管模式的分析及其對我國的啟示［J］.廣西警官高等專科學校學報，2009（3）：43-45.

［8］顧濤，安滔，程建鵬.美國非營利性和營利性醫(yī)院的比較分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005（12）：25-27.

［9］張琳.美國醫(yī)療系統(tǒng)的中流砥柱：非營利性私營醫(yī)院［J］.醫(yī)學與哲學（J），2005，26（2）：52-54.

［10］李東.智慧醫(yī)保——著眼公民視角的醫(yī)療保險變革［N］.天津工人報，2013-11-15（03）.