田慶均 許斌 周小勇

430022武漢市第一醫(yī)院皮膚科

患者女，35歲，因左上臂發(fā)疹1周，泛發(fā)加重3 d，伴發(fā)熱1 d于2016年5月16日入武漢市第一醫(yī)院皮膚科?；颊咴V起疹前2周因未分化結(jié)締組織病口服潑尼松25mg/d，發(fā)疹前10 d加服羥氯喹片200mg，每日2次。入院前1周右上臂出現(xiàn)紅斑，紅斑持續(xù)擴大并增多，并自覺瘙癢。入院前3天，患者面部、軀干及四肢近端出現(xiàn)類似紅斑，并相互融合。入院前1天開始自覺乏力、發(fā)熱，無咳嗽咳痰、咽痛、腹瀉、關節(jié)痛等不適。2016年2月在院外因血小板減少輸血治療2次，4月在外院診斷未分化結(jié)締組織病，ANA 1∶1 000顆粒型，抗核糖核蛋白抗體及抗干燥綜合征A抗原抗體陽性，給予口服潑尼松片（25mg/d）、羥氯喹片（200mg，每日2次）。無銀屑病個人史及家族史。

入院體檢：體溫38℃，呼吸24次，心率110次，血壓123/85mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。皮膚科檢查：面部、軀干、四肢近端見大小不等的水腫性紅斑，可相互融合，部分皮損中央為暗紅色，呈不典型靶形損害，部分中央略消退呈環(huán)狀，部分皮損見領圈狀脫屑。入院診斷“多形紅斑型藥疹”，考慮與羥氯喹片有關。入院后查血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.76×109/L，中性粒細胞12.68×109/L［參考值（1.80～6.30）×109/L］，單核細胞0.69×109/L［（0.10～0.60）×109/L］；二便常規(guī)正常；肝腎功能正常；心肌酶譜正常。血鉀3.2mmol/L（3.5～5.3mmol/L）；C反應蛋白13.10mg/L（0～5mg/L）；抗鏈球菌溶血素“O”及紅細胞沉降率正常；梅毒血清抗體及HIV抗體均陰性；體液免疫功能正常；呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒抗體陰性，嗜肺軍團菌、立克次體、衣原體、支原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒IgM抗體陰性；皮損處真菌鏡檢陰性。心電圖提示竇性心動過速；胸片提示雙肺紋理增粗，稍紊亂。入院后停服羥氯喹片并靜脈滴注復方甘草酸單銨S120mg/d，口服潑尼松片25mg/d及枸地氯雷他定片（8.8mg/d），外用鹵米松乳膏。治療2 d后皮損未見好轉(zhuǎn)，紅斑面積繼續(xù)擴大，仍發(fā)熱，最高39℃。遂停復方甘草酸單銨S及潑尼松片，改用地塞米松10mg（按潑尼松1mg·kg-1·d-1）靜脈滴注，并給予護胃補鉀補鈣，其他治療不變。使用地塞米松當天體溫恢復正常。治療9 d后病情較前好轉(zhuǎn)，原有皮損顏色略變暗，面部皮損基本消退，脫屑增多，停地塞米松改用甲潑尼龍40mg（按潑尼松0.8mg·kg-1·d-1）靜脈滴注。第2天病情加重，面部軀干四肢均出現(xiàn)新發(fā)水腫性紅斑，腹部及四肢水腫性紅斑及靶形損害上出現(xiàn)密集的針頭大小膿皰（圖1），伴癢，無發(fā)熱等不適。進一步查血常規(guī)示W(wǎng)BC 23.45×109/L，中性粒細胞21.30×109/L，單核細胞0.93×109/L；EB病毒DNA陽性，拷貝數(shù)1.31×104（＜500）。巨細胞病毒IgG抗體陽性，風疹病毒IgG抗體陽性；甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒抗體檢查正常；類風濕因子陰性；肝功能：血清總蛋白61.1 g/L（65.0～85.0 g/L），血清白蛋白34.6 g/L（40.0～55.0 g/L）；電解質(zhì)及腎功能檢查正常。左上臂取膿皰行組織病理：表皮大致正常，角質(zhì)層可見中性粒細胞微膿瘍，基底細胞空泡化，真皮淺層血管周圍可見不等量淋巴細胞浸潤（圖2）。修改診斷為“急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。ˋGEP）”，考慮羥氯喹引起可能性大。繼續(xù)使用甲潑尼龍治療5 d，原有皮損部分消退，但不停有新發(fā)膿皰，遂加用環(huán)孢素軟膠囊125mg每日2次口服。此后未再出現(xiàn)新發(fā)皮損，原有皮損逐漸消退，繼續(xù)治療15 d后出院，出院前復查血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.1×109/L，中性粒細胞21.30×109/L，單核細胞0.93×109/L；皮損基本完全消退，部分皮損留色素沉著斑。出院時口服潑尼松片40mg/d及環(huán)孢素軟膠囊250mg/d，出院后每周減量1次，每次潑尼松片及環(huán)孢素軟膠囊交替減量10mg和50mg，減量至潑尼松片20mg/d及環(huán)孢素軟膠囊100mg/d時，風濕科醫(yī)師要求維持此劑量治療未分化結(jié)締組織病。2個月后隨訪皮損無復發(fā)。

圖1 患者軀干部水腫性紅斑上較多針頭大小膿皰

圖2 組織病理 角質(zhì)層見中性粒細胞微膿瘍（HE×200）

討論急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰?。╝cute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）是一種嚴重的過敏性皮膚病。國外報道，AGEP超過90%由藥物引起，其年發(fā)病率為1/1 000 000～5/1 000 000，無性別差異。其死亡率約5%，死亡者主要發(fā)生在有合并癥的老年人［1］。

羥氯喹引起的AGEP需要和膿皰性銀屑病相鑒別。我們報道的患者既往沒有銀屑病個人史或家族史，臨床表現(xiàn)為靶形皮損和水腫性紅斑上密集的針頭大小膿皰，自覺瘙癢，組織病理見角層膿皰，據(jù)此可以和膿皰性銀屑病相鑒別。雖然在起疹前患者除口服羥氯喹外，還服用了潑尼松片，但患者皮損消退后仍然服用潑尼松片，皮損沒有再發(fā)，所以考慮AGEP由羥氯喹引起，而非潑尼松引起。

本文病例使用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療不能好轉(zhuǎn)，只能加用環(huán)孢素?；颊咛瞧べ|(zhì)激素抵抗可能與糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量減少或親和力下降有關。建議使用糖皮質(zhì)激素前檢測其受體的數(shù)量及親和力，并對糖皮質(zhì)激素治療抵抗［2］患者，不建議加大激素用量，不僅起不到臨床治療的目的，而且會產(chǎn)生嚴重的不良反應并延誤治療。

［1］ Fernando SL.Acute generalised exanthematous pustulosis［J］.Australas JDermatol,2012,53（2）：87-92.DOI：10.1111/j.1440-0960.2011.00845.x.

［2］劉繼峰,許愛娥.糖皮質(zhì)激素治療抵抗機制的研究進展［J］.國外醫(yī)學皮膚性病學分冊,2004,30（6）：345-347.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2004.06.003.