李響，關(guān)文池，張洪召，張秋莉

心臟康復(fù)治療是急性心肌梗死（AMI）治療的重要組成部分，包括健康教育、危險(xiǎn)因素控制建議、運(yùn)動(dòng)建議等。既往研究顯示，通過對(duì)患者進(jìn)行心臟康復(fù)的宣教和干預(yù)可有效降低死亡率[1]，且其在降低AMI死亡率的作用占比高達(dá)44%[2]。鑒于此，國內(nèi)外多項(xiàng)指南均建議對(duì)AMI患者心臟康復(fù)治療[3-5]，歐美等發(fā)達(dá)國家更是將AMI出院后轉(zhuǎn)至康復(fù)中心設(shè)為常規(guī)。在我國，由于無相應(yīng)體制，主要依靠出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式改善的宣教和建議，主要包括飲食建議、運(yùn)動(dòng)建議、控制體重建議、定期復(fù)查血脂建議、以及戒煙建議。

我國心血管病負(fù)擔(dān)十分沉重，既往二十余年間，缺血性心臟病所致死亡翻了一番，達(dá)100萬/年[6]，且預(yù)計(jì)未來十年間將仍呈增長趨勢[7]。在此背景下，充分利用現(xiàn)有簡單有效的防治手段，做好AMI患者出院生活方式改善的宣教，進(jìn)而改善AMI生存預(yù)后，對(duì)我國慢性病防控有著極為重要的意義。然而，真實(shí)世界診療過程中，AMI患者出院時(shí)是否接受到生活方式改善的相關(guān)建議尚屬未知。鑒于此，本研究利用“冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究-回顧性AMI研究”（以下簡稱China PEACE回顧性AMI研究）的數(shù)據(jù)，分析2001～2011年間全國AMI患者出院接受到生活方式改善建議的情況及變化趨勢。研究有助于了解真實(shí)世界中AMI出院患者接受健康宣教情況，確定不規(guī)范環(huán)節(jié)，為醫(yī)生及衛(wèi)生決策者進(jìn)行質(zhì)量改善提供第一手證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 China PEACE回顧性AMI研究設(shè)計(jì)（圖1）

China PEACE回顧性AMI研究采用分層兩階段隨機(jī)抽樣設(shè)計(jì)，構(gòu)建了2001年、2006年、2011年具有全國代表性的AMI樣本，共抽取了全國162家醫(yī)院的AMI 住院病歷共計(jì)16 100份（圖1）[8]。

圖1 研究協(xié)作醫(yī)院及患者入選流程圖

鑒于中國政府劃分的三個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶（東部、中部、西部）之間、以及城鄉(xiāng)之間的醫(yī)院規(guī)模和臨床診治水平存在差異，研究將中國大陸地區(qū)劃分為東部農(nóng)村、中部農(nóng)村、西部農(nóng)村、東部城市和中西部城市城市五個(gè)區(qū)域（中、西部城市地區(qū)的居民收入和醫(yī)療資源水平較為接近，故合并為一個(gè)區(qū)域）。第一階段，在上述各層中，根據(jù)全國非軍隊(duì)直屬的醫(yī)院名單，排除非心血管病?？漆t(yī)院、中醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院后，確定候選醫(yī)院后，分別對(duì)各城市地區(qū)的最高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)抽樣。第二階段，采用系統(tǒng)隨機(jī)抽樣，從抽取醫(yī)院所提供的三個(gè)研究年份的AMI病歷列表中隨機(jī)抽取AMI病歷，病歷檢索依據(jù)國際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關(guān)鍵詞。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院統(tǒng)一掃描整本病歷，反饋至China PEACE研究課題組進(jìn)行集中式病歷信息提取。研究采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)定義，并隨機(jī)抽取5%的病歷進(jìn)行質(zhì)量核查。對(duì)于提取準(zhǔn)確率低于98%的病歷批次予以重新提取直至合格，確保了數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。

China PEACE 回顧性AMI研究獲國家心血管病中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。除5家協(xié)作醫(yī)院由其各自的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了該研究外，其他醫(yī)院均認(rèn)可中心倫理委員會(huì)的審批意見。本研究數(shù)據(jù)通過回溯病歷獲得，故無需知情同意。

1.2 研究關(guān)鍵變量定義

參考國內(nèi)外指南相關(guān)推薦及國際既往研究數(shù)據(jù)定義，本研究的生活方式有五項(xiàng)建議，包括：定期血脂評(píng)估建議、改善飲食、控制體重、戒煙建議/咨詢、運(yùn)動(dòng)建議。相關(guān)信息由住院病歷中的出院小結(jié)獲得，以出現(xiàn)相關(guān)關(guān)鍵詞為準(zhǔn)，例如，如出現(xiàn)“定期復(fù)查血脂”、“監(jiān)測血脂”等字樣，則認(rèn)為醫(yī)生給予了定期血脂評(píng)估的建議：如出現(xiàn)“注意飲食、低鹽低脂飲食、控制飲食、清單飲食”等字樣，則認(rèn)為予以了飲食建議；如有“適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、XX個(gè)月后開始運(yùn)動(dòng)、每周步行XX”等，均視為醫(yī)生給予了運(yùn)動(dòng)建議。

控制體重建議的適宜人群限定為體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2的AMI患者，戒煙建議/咨詢的適宜人群限定為自報(bào)目前正在吸煙的患者，血脂評(píng)估的適宜人群限定為出院診斷血脂異常的患者。此外兩項(xiàng)建議的適宜人群均為China PEACE研究中的全部AMI患者，因所有患者無論住院時(shí)間長短、出院狀態(tài)如何，均應(yīng)接受相關(guān)生活方式改善的建議。依據(jù)上述原則，研究將16 100例患者分為0條建議組（n=9 777 ）、1～2條建議組（n=6 043）和3～5條建議組（n=280）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用SAS 9.2版軟件。分類變量以頻數(shù)及百分比表示，并使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較；連續(xù)變量均已轉(zhuǎn)換成具有臨床意義的分類變量。為估算出三個(gè)研究年份中全國的總體情況，對(duì)歷年各指標(biāo)的推薦率進(jìn)行了加權(quán)，以調(diào)整不同抽樣概率的影響（每一個(gè)研究對(duì)象的抽樣權(quán)重與其在醫(yī)院內(nèi)的抽樣比例成反比）。研究采用Cochran-Armitage 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)不同年份各指標(biāo)推薦率的變化趨勢。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 16 100例AMI患者的基本特征（表1）

16 100份病例中，女性患者4 896例，占30.4%；年齡＞65歲者8 779例，占54.5%。合并心血管病危險(xiǎn)因素：高血壓8 082例（50.2%），糖尿病3 252例（20.2%），吸煙者5 393例（33.5%），血脂異常為9 274例（57.6%）。2001～2011年間，AMI患者性別構(gòu)成無明顯差異，65～74歲患者所占比例逐漸下降（2001年占35.2%，2006年占33.2%，2011年占 27.1%；Ptrend＜0.001），與之相反，≥ 75歲患者所占比例呈上升趨勢（從2001年的17.7%升至 2011年的 26.9%；Ptrend＜0.001）。十年間，心血管病危險(xiǎn)因素和既往腦卒中的患病率均呈上升趨勢（Ptrend＜0.001）。

2.2 16 100例患者接受出院生活方式改善建議情況的單因素分析（表2）

結(jié)果顯示，三組在年齡、性別、合并心血管病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常）、BMI、慢性腎功能不全病史、冠心病病史、心肌梗死類型、入院時(shí)合并心原性休克或心臟停搏、入院心率及收縮壓方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.3 AMI患者出院接受生活方式改善建議的情況（圖2）

十年間，未接受到任何建議的患者比例由2001年 的 76.6% 降 至 2011年 的 54.4%（Ptrend＜0.001）。2001年、2006年和2011年接受到1～2條建議者23.2%（534/2 299）、33.7%（1 507/4 468）和 42.9%（4 002/9 333），Ptrend＜0.001。2011 年，接受到 3～5條建議者僅占2.7%（252/9 333）。

表1 16100例AMI患者的基本特征［例（%）］

2.4 五個(gè)不同區(qū)域醫(yī)院AMI患者出院未接受到生活方式建議情況（圖3）

五個(gè)不同區(qū)域的醫(yī)院在AMI患者出院時(shí)未接受任何生活方式建議的情況不盡相同。2011年中部農(nóng)村無任何建議的比例最高，為69.5%（817/1 176）；中西部城市最低，為47.1%（1 054/2 237）。十年間，東部城市、中西部城市、東部農(nóng)村地區(qū)未給予任何建議的比例呈下降趨勢：東部城市 2001年78.5%（832/1 060），2006年 64.7%（1 113/1 720），2011年49.4%（1 714/3 473）。

表2 16 100例患者患者接受出院生活方式改善建議情況的單因素分析［例（%）］

中西部城市三個(gè)年份分別為68.4%（258/377），59.5%（572/962），47.1%（1 054/2 237）。 而 東 部農(nóng)村從2001年的81.9%（407/497）降至2011年的 57.0%（1006/1766）（Ptrend均 ＜0.001）。 與 之 對(duì)比，中部農(nóng)村和西部農(nóng)村十年間相關(guān)數(shù)值無明顯改善，2011年分別為69.5%和62.7%（中部農(nóng)村Ptrend=0.11；西部農(nóng)村Ptrend=0.10）。

圖2 2001年、2006年、2011年AMI患者出院接受生活方式建議情況

圖3 2001年、2006年、2011年五個(gè)區(qū)域AMI患者出院未接受到生活方式建議情況

2.5 AMI患者各條生活方式改善建議的情況（圖4）

圖4 2001年、2006年、2011年全國AMI患者出院時(shí)五條建議的建議率

結(jié)果顯示，各條建議的加權(quán)率均呈逐年上升趨勢，其中，AMI患者出院接受到改善飲食的建議率最高，2001年為16.6%，2006年為27.8%，2011年為38.3%（Ptrend＜0.001）；運(yùn)動(dòng)建議次之，三個(gè)年份分別為9.2%、10.9%、14.3%（Ptrend＜0.001）；血脂評(píng)估和戒煙建議率分別從2001年的0.9%和2.2%升至2011年 11.9% 和 8.8%（Ptrend＜0.001）。而控制體重的建議率十年間無明顯變化，2011年在BMI≥24 kg/m2的人群中，其建議率僅1.3%（Ptrend=0.32）。

3 討論

通過具有全國代表性的AMI患者樣本，本研究首次描述了2001～2011年間我國給予出院AMI患者生活方式改善建議的情況及變化趨勢。數(shù)據(jù)顯示，對(duì)AMI患者予以生活方式改善建議的情況不容樂觀，即便到2011年，仍有超過一半患者出院時(shí)未接受到任何建議；而接受到出院建議者中，多數(shù)接受1～2條建議，獲得3～5條建議者寥寥無幾。各區(qū)域間未接受任何建議的情況差異較大，中部農(nóng)村、西部農(nóng)村地區(qū)十年間無明顯改善。飲食建議的推薦率最高，而控制體重的建議率最低。研究結(jié)果提示，我國在AMI患者出院予以生活方式改善建議環(huán)節(jié)存在著明顯不足，亟待改善。

2001～2011年間，我國大多數(shù)出院患者未接受到任何有關(guān)生活方式改善的建議，雖然該情況隨時(shí)間推移有所好轉(zhuǎn)，但即便至2011年，仍有一半以上患者未接受到任何建議。我國既往尚無類似調(diào)查，故無從對(duì)比本研究數(shù)據(jù)。然而，China PEACE研究既往報(bào)道，二級(jí)預(yù)防藥物2011年的使用率多在70%以上[9-11]，與其相比，醫(yī)務(wù)人員對(duì)生活方式改善等非藥物治療手段存在明顯忽視。既往多項(xiàng)研究業(yè)已證實(shí)，有效的生活方式改善可有效降低AMI患者的死亡率、并發(fā)癥率及再入院率[12-14]，被認(rèn)為是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的基石[15]；此外，AMI患者對(duì)醫(yī)生提出的生活方式改善建議，尤其是個(gè)體化的建議指導(dǎo)，往往有較好的依從性，可帶來切實(shí)的改善及獲益[16]；再者，提供生活方式改善的出院建議簡單易行，即便是偏遠(yuǎn)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)也可開展，尤其適合我國國情。因此，應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行強(qiáng)化宣傳教育，強(qiáng)調(diào)AMI患者出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行生活方式改善的出院建議指導(dǎo)。

即便是給予了一定的生活方式改善建議，其完整度也不容樂觀。大多數(shù)患者僅接受到1～2條建議，接受到3～5條者寥寥無幾；具體至各條建議而言，建議率相對(duì)最高的飲食建議，2011年的比例尚不足40%；控制體重的建議率更是接近于無。這反映出我國在AMI患者出院生活方式改善指導(dǎo)方面存在巨大不足，醫(yī)生可能缺乏對(duì)患者進(jìn)行生活方式改善指導(dǎo)的意識(shí)。未來的質(zhì)量改善措施除需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)外；還可考慮使用其他方式將出院相關(guān)建議常規(guī)化、強(qiáng)制化（例如，在電子病歷系統(tǒng)中嵌入“出院建議套餐”），或可有效提高相關(guān)出院建議率。

以區(qū)域劃分的結(jié)果顯示，出院建議的情況與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈一定相關(guān)。2011年各區(qū)域未予以任何出院建議的比例，東部低于中西部，城市低于農(nóng)村。出院生活方式建議并非復(fù)雜操作，普通醫(yī)務(wù)人員均可完成，且相對(duì)藥物治療并不增加患者花費(fèi)，故區(qū)域間發(fā)展差異不應(yīng)成為制約因素。更值得注意的是，農(nóng)村地區(qū)十年間情況并無任何好轉(zhuǎn)。我國農(nóng)村地區(qū)AMI疾病負(fù)擔(dān)高于城市[17]，醫(yī)療配置弱于城市地區(qū)，在此背景下，AMI出院生活方式改善建議這一簡單易行、且效果較好的防治手段，應(yīng)成為未來質(zhì)量改善、消除城鄉(xiāng)AMI診療差異的首要干預(yù)靶點(diǎn)。

本研究存在一定局限性。醫(yī)生是否給予出院建議來源于病歷出院小結(jié)，可能存在少數(shù)情況，醫(yī)生已向患者提供了相關(guān)建議，但并未在病歷中記錄，導(dǎo)致實(shí)際建議率被低估。然而，這并不足以解釋全國范圍內(nèi)不容樂觀的出院建議情況；且出院小結(jié)是患者出院后需參考的重要醫(yī)療文書，理應(yīng)體現(xiàn)出院建議相關(guān)內(nèi)容。

總之，本研究顯示，2001～2011年間，我國針對(duì)AMI患者出院時(shí)予以生活方式改善建議情況堪憂，單條的建議率及5條建議的完整率均存在較大改善空間。根據(jù)本研究結(jié)果，應(yīng)采取措施提高AMI出院生活方式改變的建議率及建議完整度，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

致謝

感謝冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)研究和臨床轉(zhuǎn)化研究回顧性AMI研究協(xié)作組提供數(shù)據(jù)，并對(duì)本文結(jié)果進(jìn)行復(fù)核

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