張 路，崔 欣，王 瑤，張小江，李 玥，秦 嶺

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1血液科 2保健醫(yī)療部 3檢驗(yàn)科 4消化科 5感染科，北京 100730

紫色尿袋綜合征是指在長期留置尿管的患者中出現(xiàn)尿袋呈紫色的現(xiàn)象，自1978年被首次報(bào)道以來[1]，國外已有較多報(bào)道。已知包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、摩根摩根菌、奇異變形桿菌、無乳鏈球菌等在內(nèi)的多種細(xì)菌均可與紫色尿袋綜合征相關(guān)[2]。然而，國內(nèi)對該綜合征的報(bào)道不多，目前僅發(fā)現(xiàn)3例[3- 5]，且均為大腸埃希菌感染相關(guān)。北京協(xié)和醫(yī)院于2017年4月10日至20日治療了1例肺炎克雷伯菌相關(guān)紫色尿袋綜合征。由于尿袋顏色變紫是一種容易引起患者家屬關(guān)切和質(zhì)疑情況，若醫(yī)護(hù)人員缺乏對紫色尿袋綜合征的了解，可能會影響與患者家屬的溝通和交流。故報(bào)道如下，并進(jìn)行相應(yīng)的機(jī)制分析，以期增加國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對紫色尿袋綜合征的認(rèn)識。

臨床資料

患者，女，96歲，因癡呆、失能、長期臥床、反復(fù)肺部感染于2016年8月起在北京協(xié)和醫(yī)院住院治療?；颊咭螂y以自行進(jìn)食，自2016年9月起留置胃管，并長期使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液鼻飼；因尿失禁，骶尾部皮膚破潰難于愈合，自2016年10月起留置尿管?；颊呒韧鶎Πㄇ嗝顾亍㈡溍顾卦趦?nèi)的多種抗生素過敏，且有長期便秘病史。近期無服用利福平或甜菜根等可能影響尿色的用藥或進(jìn)食史。2017年4月10日，無誘因出現(xiàn)尿袋中尿色發(fā)紫(圖1)，尿常規(guī)檢測結(jié)果顯示：尿比重1.015，白細(xì)胞15個(gè)細(xì)胞/μl，尿蛋白 0.3 g/L，pH 8.5，亞硝酸鹽試驗(yàn)為陽性。尿培養(yǎng)回報(bào)為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陰性的肺炎克雷伯菌，菌量>105CFU/ml，對包括環(huán)丙沙星、頭孢他啶、哌拉西林在內(nèi)的多種抗生素敏感。因考慮紫色尿袋綜合征，聯(lián)系細(xì)菌室加做磷酸酶試驗(yàn)，提示該菌具有磷酸酶活性(我院細(xì)菌室無硫酸酶試驗(yàn)條件)。當(dāng)日患者無發(fā)熱，未訴尿路刺激癥狀，予更換尿管、尿袋并密切觀察病情。更換尿管及尿袋3 d后尿袋內(nèi)尿色再次呈紫色。4月15日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá) 37.6℃，無畏寒、寒戰(zhàn)及尿路刺激癥狀。血常規(guī)檢測提示白細(xì)胞17.9×109/L，中性粒細(xì)胞14.3×109/L，較前明顯升高?？紤]泌尿系感染，結(jié)合患者過敏史及尿培養(yǎng)病原學(xué)藥敏結(jié)果選用環(huán)丙沙星治療，并予更換尿袋。經(jīng)治療后，患者體溫下降，尿袋內(nèi)尿色恢復(fù)正常。

圖1紫色尿袋

Fig1Purple urine bag

討 論

紫色尿袋綜合征是一種較為有趣的臨床現(xiàn)象，尿色發(fā)紫主要是由于其中存在靛藍(lán)(藍(lán)色)和靛紅(紅色)兩種有色物質(zhì)[6]。而有色物質(zhì)的產(chǎn)生則需要以下步驟：首先，食物中的色氨酸在小腸細(xì)菌的作用下變?yōu)檫胚?，吲哚在肝臟代謝成為硫酸吲哚酚，之后進(jìn)入尿中。在尿中，硫酸吲哚酚能夠在磷酸酶和/或硫酸酶(尿液中細(xì)菌所具有的酶)的作用下，在偏堿性環(huán)境中(亦有文獻(xiàn)報(bào)道酸性尿中也可出現(xiàn)[2])轉(zhuǎn)變?yōu)榈逅{(lán)和靛紅，前者為藍(lán)色，后者為紅色，混合后呈紫色。由上可見，出現(xiàn)紫色尿袋綜合征需要以下先決條件：(1)食物中需存在色氨酸；(2)小腸內(nèi)細(xì)菌需具備將色氨酸轉(zhuǎn)化為吲哚的酶，且要有充足的作用時(shí)間；(3)尿中的細(xì)菌需要有磷酸酶和/或硫酸酶活性(例如，同樣為肺炎克雷伯菌，有些菌株就不具備磷酸酶和/或硫酸酶活性)，能夠?qū)⒘蛩徇胚岱愚D(zhuǎn)化為吲哚酚；(4)堿性的尿液環(huán)境有助于靛藍(lán)和靛紅的形成[1]。正因?yàn)樾枰獫M足以上嚴(yán)格的條件，所以紫色尿袋綜合征并非一種常見的臨床情況，目前國內(nèi)僅報(bào)道了3例患者[3- 5]，此3例均為個(gè)案報(bào)道，均為大腸埃希菌相關(guān)，且并未對紫色尿形成機(jī)制進(jìn)行深入探討。

就本例患者而言，的確具備了紫色尿袋形成的所有條件：(1)色氨酸是人體必需氨基酸之一，本患者長期依靠腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，而腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中含有較豐富的色氨酸；(2)患者長期臥床，胃腸蠕動慢，有便秘病史，給小腸內(nèi)細(xì)菌提供了將色氨酸代謝為吲哚的充足時(shí)間；(3)尿中找到了大量的ESBL陰性肺炎克雷伯菌，而該菌株恰好至少具備了磷酸酶活性(限于條件，未能驗(yàn)證硫酸酶活性，但僅有磷酸酶活性已足夠[6]產(chǎn)生紫色尿袋綜合征)；(4)本患者尿pH值8.5，提供了適宜靛藍(lán)和靛紅生成的條件(圖2)。

由上可見，從機(jī)制上探討，這是1例較為典型的紫色尿袋綜合征病例。不僅如此，若從臨床特征上分析，有文獻(xiàn)認(rèn)為女性、便秘、泌尿系感染、癡呆、尿液呈堿性以及尿培養(yǎng)中細(xì)菌菌落數(shù)多是紫色尿袋綜合征的危險(xiǎn)因素[1]，而本例患者亦恰好全部符合。就與該綜合征相關(guān)的細(xì)菌菌株而言，只要尿液中的細(xì)菌菌株存在磷酸酶和/或硫酸酶活性，均有可能引起紫色尿袋綜合征。根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，至少有肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、摩根摩根菌、奇異變形桿菌、無乳鏈球菌等細(xì)菌的某些菌株與該綜合征相關(guān)。而本例患者也是國內(nèi)報(bào)道的首例肺炎克雷伯菌相關(guān)紫色尿袋綜合征，同時(shí)也是國內(nèi)首例驗(yàn)證了細(xì)菌磷酸酶活性的報(bào)道。

圖2本例患者發(fā)生紫色尿袋綜合征的可能機(jī)制

Fig2Possible mechanism of purple urine bag syndrome in this patient

根據(jù)上述機(jī)制介紹可知，紫色尿袋綜合征僅僅是由于尿液中的化學(xué)物質(zhì)在特定條件下被特定細(xì)菌轉(zhuǎn)化所產(chǎn)生的生物化學(xué)現(xiàn)象，因此其本身除了提示尿液中存在某種生物學(xué)活性的細(xì)菌外，并無特殊的臨床意義?？傮w而言，紫色尿袋綜合征是一種良性的、影響不大的臨床表現(xiàn)，絕大部分患者都是無癥狀的[1]。患者的預(yù)后主要取決于其合并的臨床問題，而非紫色尿袋綜合征本身。故醫(yī)護(hù)人員在了解上述機(jī)制后，一旦遇到類似情況，則可鎮(zhèn)定從容地安慰患者及家屬，緩解他們看到異常尿色后的緊張情緒。治療方面需要更換尿管、尿袋并加強(qiáng)尿管護(hù)理，至于是否需要加用抗生素治療泌尿系感染則需要綜合考慮患者基礎(chǔ)情況(例如有無免疫抑制基礎(chǔ))、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行決策。紫色尿袋綜合征本身并非加用抗生素治療的指征。

[1] Hadano Y，Shimizu T，Takada S，et al. An update on purple urine bag syndrome [J]. Int J Gen Med，2012，5：707- 710. DOI：10.2147/IJGM.S35320.

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