黃 強(qiáng)，譚 坤，常運(yùn)立

(1海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系，上海 200433，hhhqlg123@163.com；2海軍軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，上海 200433)

在經(jīng)歷戰(zhàn)爭(zhēng)后，返回美國(guó)的老兵們，其中一些人身上都出現(xiàn)了不同程度的道德創(chuàng)傷。2008年，《紐約時(shí)報(bào)》曾在調(diào)查統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)121例殺人案與從伊拉克或阿富汗前線(xiàn)歸來(lái)的美國(guó)老兵有關(guān)。調(diào)查顯示，在伊拉克逃過(guò)一劫的美軍老兵有的不僅在肉體上受傷，而且在精神也遭受了重創(chuàng)。一些人回國(guó)后精神失常，殺害他人。因此，國(guó)外開(kāi)始注意并且密切關(guān)注戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)本國(guó)戰(zhàn)士的影響，并且將這種個(gè)體道德認(rèn)知和道德情感的創(chuàng)傷命名為道德創(chuàng)傷(Moral Injury)。在以前的研究中，戰(zhàn)爭(zhēng)被認(rèn)為是一種迫使敵人屈服于己方意志的一種暴力行為，而暴力通常用技術(shù)和科學(xué)成果裝備自己以對(duì)付敵人。而隨著人們認(rèn)知的改變，開(kāi)始越來(lái)越關(guān)注戰(zhàn)場(chǎng)中人性的積極作用。觀(guān)念完成了一個(gè)新的轉(zhuǎn)變——人是武器裝備的使用者變成了武器裝備是人保護(hù)自我的工具。而人作為戰(zhàn)爭(zhēng)中決定性要素，士兵在戰(zhàn)爭(zhēng)中需要面臨大量的道德沖突與倫理挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)可能會(huì)在他們心中種下種子，使得這些目睹人類(lèi)殘酷戰(zhàn)爭(zhēng)的士兵出現(xiàn)道德創(chuàng)傷。[1]

道德創(chuàng)傷概念提出以后，國(guó)外對(duì)道德創(chuàng)傷的研究十分活躍。這些研究涉及道德創(chuàng)傷的內(nèi)涵及機(jī)理，測(cè)量與影響因素分析。國(guó)內(nèi)關(guān)于道德創(chuàng)傷的研究尚在起步階段，且沒(méi)有相關(guān)道德創(chuàng)傷測(cè)量工具概況的研究。本文主要介紹國(guó)外道德創(chuàng)傷的測(cè)量及研究進(jìn)展，以期為我國(guó)道德創(chuàng)傷的評(píng)估和問(wèn)卷編制提供參考。

1 道德創(chuàng)傷界定與發(fā)生

道德創(chuàng)傷曾被比擬為一種沒(méi)有明確診斷閾值的原發(fā)性精神傷害。一種定義是“參與、未能阻止、目睹或聞聽(tīng)某些違反根深蒂固的道德信仰和期望的行為”而產(chǎn)生的結(jié)果。[2]另一個(gè)定義認(rèn)為道德創(chuàng)傷是“高危情境之下，法定權(quán)威人士(例如，軍隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者)對(duì)公正的背叛”。[3]

將道德創(chuàng)傷放入社會(huì)直覺(jué)主義道德模型[4]這一更大框架中去理解，道德創(chuàng)傷是道德場(chǎng)景誘發(fā)的道德直覺(jué)而產(chǎn)生的創(chuàng)傷行為，并由與受創(chuàng)者最直接相關(guān)的社群所塑造。在一個(gè)社群下作出的道德選擇，可能會(huì)在一個(gè)新的社群下重新評(píng)估 。正如一些士兵所稱(chēng)，這可能用來(lái)解釋道德創(chuàng)傷出現(xiàn)在從部署地返回之后的士兵之中。大多數(shù)人生活在一個(gè)跨越時(shí)間和空間而無(wú)法掙脫的社會(huì)交往和社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)之中。如果士兵覺(jué)得他們的信仰和價(jià)值觀(guān)不再與社會(huì)相融合，他們會(huì)極力抗?fàn)?。正如Marek S. Kopacza等人所做的道德創(chuàng)傷進(jìn)程圖[5]。

2 道德創(chuàng)傷的測(cè)量

對(duì)于道德創(chuàng)傷的測(cè)量，國(guó)外學(xué)者基于各自的研究制定了不同的量表。近年來(lái)隨著對(duì)道德創(chuàng)傷概念與性質(zhì)認(rèn)識(shí)的深化，相關(guān)量表得到進(jìn)一步的改進(jìn)和發(fā)展。目前主要有MIES、MIES改進(jìn)版、MIQ-M三種量表。

2.1 道德創(chuàng)傷量表(MIES，Moral Injury Events Scale)

海軍少校William P. Nash等人基于國(guó)外學(xué)者對(duì)道德創(chuàng)傷的研究，編制了系列道德創(chuàng)傷事件，以描述自己或他人實(shí)施侵害、目睹自己無(wú)法阻止的犯罪行為、在戰(zhàn)爭(zhēng)中違背自己道德觀(guān)信念等創(chuàng)傷行為。通過(guò)迭代法篩選出11個(gè)條目作為自評(píng)量表，其中9個(gè)條目描述自我背叛或被他人背叛而帶來(lái)的道德創(chuàng)傷，2個(gè)條目描述互相信任帶來(lái)的安全感。量表要求被測(cè)試者根據(jù)自己參軍以來(lái)的經(jīng)歷，對(duì)每一個(gè)條目的認(rèn)同程度，從1分(完全反對(duì))到6分(完全同意)進(jìn)行打分，對(duì)條目10和條目11反向指標(biāo)正向化處理?？偟梅钟?1個(gè)條目的分?jǐn)?shù)相加得到,被測(cè)個(gè)體所得分?jǐn)?shù)越高預(yù)示著經(jīng)受的事件的創(chuàng)傷強(qiáng)度越大，詳見(jiàn)表1[6]。

受測(cè)試者為2008年至2011年參與伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的四個(gè)步兵營(yíng)中的2610名士兵。分別選取戰(zhàn)爭(zhēng)前一個(gè)月、戰(zhàn)爭(zhēng)后一個(gè)星期、三個(gè)月、六個(gè)月，共四個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試。

最后該測(cè)試表明道德創(chuàng)傷事件量表(MIES)具有較好的內(nèi)部一致性信度，量表的Cronbach’s為0.86。對(duì)條目進(jìn)行相關(guān)性分析，其中條目10和條目11與量表的總體相關(guān)性較低，相關(guān)性系數(shù)分別為0.25和0.13，這說(shuō)明這兩個(gè)條目并不像其他條目那樣具有良好的內(nèi)部一致性。將條目10和條目11從量表中剔除，9個(gè)條目量表的Cronbach’s為0.90，量表內(nèi)部一致性信度更強(qiáng)。對(duì)9個(gè)條目近一步進(jìn)行探索性因子分析，顯示道德創(chuàng)傷存在兩個(gè)潛在因子——感知犯罪和感知背叛。

然而，該文章的發(fā)表時(shí)間為2013年，其招募2008年參加過(guò)伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)(伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)持續(xù)時(shí)間為2003年3月20日—2011年12月18日)的士兵進(jìn)行調(diào)查，時(shí)間跨度之大可能會(huì)存在記憶偏差；其次選取的對(duì)象具有局限性，只選取了戰(zhàn)斗歸來(lái)的士兵，沒(méi)有選取正處于戰(zhàn)場(chǎng)中的士兵，樣本涵蓋不全面。還有一點(diǎn)值得注意，就是作者所提出的道德創(chuàng)傷事件本身可能帶有自己的主觀(guān)判斷。[7]

表1 道德創(chuàng)傷量表(MIES)

續(xù)表

2.2 對(duì)MIES進(jìn)一步探究

海軍少校William P. Nash等人的研究樣本只包含了男性海軍陸戰(zhàn)隊(duì)隊(duì)員。Craig J. Bryan等人基于9條目量表，從3個(gè)方面對(duì)研究樣本進(jìn)行了優(yōu)化與改進(jìn)，詳見(jiàn)表2[8]，包括：①性別比例；②增加其他部門(mén)服役人員；③增加其他兵種服役人員。設(shè)立的道德創(chuàng)傷因素為：①他人的犯罪行為；②自己的犯罪行為；③背叛行為。士兵需要根據(jù)自己在戰(zhàn)爭(zhēng)期間所經(jīng)歷的道德創(chuàng)傷體驗(yàn)，分別對(duì)每一個(gè)陳述的認(rèn)同程度從1(完全反對(duì))到6(完全同意)進(jìn)行打分。被測(cè)個(gè)體所得分?jǐn)?shù)越高預(yù)示著經(jīng)受的事件的創(chuàng)傷強(qiáng)度越大。

Craig J. Bryan等人的信息收集來(lái)自?xún)蓚€(gè)樣本：樣本1為在美國(guó)西部和南部尋求心理門(mén)診治療的151名空軍現(xiàn)役人員；樣本2為美國(guó)國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)成員和從阿富汗戰(zhàn)場(chǎng)撤退的軍人，共935名美軍服役軍人。

樣本1和樣本2的三個(gè)因素的Cronbach’s得分為：①他人的犯罪行為：0.79和0.79；②自己的犯罪行為：0.96和0.94；③背叛行為：0.83和0.89。同時(shí)，三個(gè)因素的相關(guān)性系數(shù)范圍：①他人的犯罪行為從0.60至0.65；②自己的犯罪行為從0.78到0.91；③背叛行為從0.46到0.94。

表2 Craig J. Bryan等人改良的道德創(chuàng)傷量表(MIES)

該研究小組以William P. Nash等人所做研究為基礎(chǔ)，制作了改良版的MIES量表，相比于雙因素分析，三因素分析所反映的信度更為客觀(guān)。[9]同時(shí)，其研究樣本在一定程度上避免了抽取道德創(chuàng)傷事件數(shù)量過(guò)少的缺點(diǎn)。然而該研究方法在本質(zhì)上是橫向的(沒(méi)有像William P. Nash等人那樣取4個(gè)時(shí)間段進(jìn)行測(cè)量)，可能無(wú)法確定道德創(chuàng)傷與時(shí)間的推移的關(guān)系。

2.3 軍人道德創(chuàng)傷量表(MIQ-M，Moral Injury Questionnaire-Military version)

Joseph M. Currier等人通過(guò)參考Drescher等人的研究設(shè)立了道德創(chuàng)傷因素，詳見(jiàn)表3[10]：①背叛行為(3個(gè)條目)；②強(qiáng)加于他人的暴力(5個(gè)條目)；③參與殘殺或者傷害平民的事件(4個(gè)條目)；④部隊(duì)內(nèi)部人員的暴力(2個(gè)條目)；⑤目睹他人受害事件卻無(wú)能為力(2個(gè)條目)；⑥道德困境或者倫理沖突(4個(gè)條目)。士兵需要根據(jù)自己在部隊(duì)服役期間所經(jīng)歷的道德創(chuàng)傷體驗(yàn)情況在4個(gè)強(qiáng)度上進(jìn)行選擇：1=絕無(wú)，2=極少，3=有時(shí)，4=經(jīng)常。

Joseph M. Currier等人收集的信息來(lái)自?xún)蓚€(gè)樣本：普通隨機(jī)樣本和臨床樣本。普通隨機(jī)樣本由131名參加過(guò)伊拉克或者阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的士兵組成，他們?cè)?011年或者2013年應(yīng)征入伍。臨床樣本由82名參加過(guò)伊拉克或者阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的士兵組成，他們來(lái)自美國(guó)西海岸一個(gè)社區(qū)居民公益性質(zhì)的PTSD康復(fù)治療中心。

量表以士兵為主要對(duì)象，嘗試構(gòu)建一種能從戰(zhàn)場(chǎng)經(jīng)歷中篩選出引起深層次道德創(chuàng)傷的方法。本實(shí)驗(yàn)控制了人口特征以及士兵的文化程度，使得量表在特定群體中的信度提高；同時(shí)相較于MIES量表的雙因素分析，MIQ-M采用改良的多因素分析。然而，MIQ-M抽取了相對(duì)較多(MIES的2倍)的條目來(lái)評(píng)估道德創(chuàng)傷，有可能造成抽取的條目過(guò)多難以簡(jiǎn)化數(shù)據(jù)。同時(shí)，量表的樣本量限于很小的范圍，如果想廣泛應(yīng)用還需要采集更多老兵臨床樣本，并用迭代的方式，通過(guò)采訪(fǎng)老兵所得到的反饋信息來(lái)獲得新的道德創(chuàng)傷事件，使得制作的條目更容易讓老兵接受，且結(jié)果更加真實(shí)可信。另外，該研究缺乏時(shí)間穩(wěn)定性的探索，如果能夠在第一次測(cè)量以后的3個(gè)月以后再測(cè)量一次，那么得出的結(jié)果可能會(huì)更加真實(shí)可靠。

表3 軍人道德創(chuàng)傷量表(MIQ-M)

3 總結(jié)和展望

從上述對(duì)外軍道德創(chuàng)傷量表分析發(fā)現(xiàn)，道德創(chuàng)傷測(cè)量在國(guó)外得到了較大的關(guān)注，測(cè)量工具也在不斷改進(jìn)。擁護(hù)和平的我軍相比于外軍，面對(duì)未來(lái)復(fù)雜多變的軍事情況，制定測(cè)量道德創(chuàng)傷的量表也是軍隊(duì)所需。

在我國(guó)，道德創(chuàng)傷作為一個(gè)全新的概念。如何破解這個(gè)“特洛伊木馬”，需要依據(jù)我國(guó)自身國(guó)情，同時(shí)結(jié)合國(guó)外當(dāng)前的研究進(jìn)展，才能制作出符合自身情況的道德創(chuàng)傷量表?；诖?，我們認(rèn)為：面對(duì)未來(lái)復(fù)雜多變的環(huán)境，人民軍隊(duì)需要建立自己的道德創(chuàng)傷預(yù)防體系，但是不能照搬照抄。這是因?yàn)橹袊?guó)文化對(duì)于道德創(chuàng)傷的理解可能與西方文化對(duì)道德創(chuàng)傷的定義會(huì)有所不同。同時(shí)，在借鑒國(guó)外道德創(chuàng)傷量表的過(guò)程中，由于語(yǔ)言和文化的差異，會(huì)使修訂以后的量表和原有量表的表達(dá)含義有所差別，從而導(dǎo)致量表的信度降低。這提示我們有必要針對(duì)中國(guó)文化背景下的道德創(chuàng)傷進(jìn)行深入的研究，在提高道德創(chuàng)傷測(cè)量手段的基礎(chǔ)上摸清創(chuàng)傷源(創(chuàng)傷事件)與道德創(chuàng)傷的關(guān)系，并且結(jié)合中國(guó)軍隊(duì)的自身特點(diǎn)，研究出符合自身的道德創(chuàng)傷的機(jī)制，編制出符合自身需求的道德創(chuàng)傷量表，以便能夠快速準(zhǔn)確的體現(xiàn)我軍道德創(chuàng)傷程度。

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