李漢泉，徐衛(wèi)東，陳冬云

(1.廣東省東莞市中堂鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，廣東 東莞 523220；2.廣東省東莞市中堂醫(yī)院，廣東 東莞 523220)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和死亡率居高不下。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質量，同時也造成了巨大的社會和經濟負擔。根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年，COPD將成為世界性疾病負擔的第五位，全球死亡原因的第3位[1]；COPD確切病因目前尚不清楚，其病死率與呼吸道阻塞程度和肺功能進行性衰退直接相關。目前尚無特效的藥物能夠阻止COPD患者肺功能的進行性衰退，反復的抗感染治療，氧療，仍然是目前治療COPD的主要手段。

1 資料與方法

1.1一般資料：本項目設計從2016年3月～2017年2月，對我中心管理的80例COPD患者，均為穩(wěn)定期低氧血癥患者，分為兩組，治療組40例，其中男27例，女13例，年齡34～81歲，平均(56.5±0.8)歲，患者病程1～6年，平均(3.5±1.4)年，患者身高150～184 cm，平均(162±13)cm；患者體重39～64 kg，平均(57.3±6.7)；對照組40例，其中男24例，女16例，患者年齡35～80歲，平均(56.7±0.8)歲，患者病程1.2～6.5年，平均(4.2±1.1)年，患者身高149～183 cm，平均(161±10)cm；患者體重36～69 kg，平均(55.7±7.1)。兩組患者的年齡、身高、體重、病程等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組均為COPD穩(wěn)定期低氧血癥患者。與兩組家庭均簽訂服務合同，治療組40例均自籌家庭制氧機，建立家庭病床，全科醫(yī)療團隊每周一次上門巡查，緊急情況隨時上門。定期組織兩組患者及家庭成員針對環(huán)境衛(wèi)生、生活方式、心理健康、疾病的防治知識進行家庭健康教育。治療組執(zhí)行自制的家庭病床路徑方案，實施長期家庭氧療，全科醫(yī)生建立完整的家庭病床病案，每周書寫病情記錄。開啟氧療處方，包括氧療知識和用氧安全的宣教；氧療時間吸氧15 h/d以上；氧氣流量為白天清醒、靜息狀態(tài)下1～2 L/min，晚上或運動后可增加至3 L/min；痰多不易咯出者及時給予適當?shù)乃幬镬F化吸入；病情急性加重時及時轉診上級醫(yī)院，并全程跟蹤病情；病情穩(wěn)定出院后繼續(xù)實施家庭病床路徑治療。全科護士按醫(yī)囑做好氧療知識和用氧安全宣教；每周檢查、監(jiān)督，書寫家庭護理記錄；建立吸氧日志詳細記錄吸氧流量及吸氧時間；下護理醫(yī)囑，包括每天清洗濕化瓶1次，更換濕化液，每周更換氧導管；建立醫(yī)患聯(lián)系卡，告知患者那些情況需要緊急呼叫上門服務。對照組40例中有17例有家庭制氧機，所有患者均每周進行一次家庭隨訪，不強制進行家庭氧療，對自籌有制氧機的患者進行氧療知識宣傳和用藥安全指導，督促患者延續(xù)上級醫(yī)院的用藥要求間歇用藥，急性加重期聯(lián)系轉診上級醫(yī)院，并全程跟蹤隨訪。兩組患者均觀察1年。

1.3評價指標：治療前、治療1年分別測定兩組肺功能，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)、急性加重的發(fā)作次數(shù)，其他急性事件的次數(shù)(包括高血壓，糖尿病，冠心病等需要緊急出診的事件)。

2 結果

2.1兩組治療前后肺功能參數(shù)比較：本次研究中，兩組治療前第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量的比例(FEV1/FVC)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組治療1年后FVE1指標為(55.2±10.2)%；FVC指標為(87.3±9.2)%；FEV1/FVC指標為(57.1±9.8)%，均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2兩組急性事件的比較：本次研究中，治療組急性加重發(fā)病率為7.5%，時顯低于對照組(17.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組其他事件發(fā)生率為5%，亦時顯低于對照組(22.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

組別治療前 FEV1(%) FVC(%) FEV1/FVC(%) 治療1年后 FEV1(%) FVC(%) FEV1/FVC(%) 治療組448±107693±99478±89552±102873±92571±98對照組481±99720±89496±97459±98709±105449±85t值028073055297619862085P值>005>005>005<005<005<005

表2兩組急性加重發(fā)病次數(shù)等比較[例(%)]

組別例數(shù)急性加重的發(fā)作次數(shù)其他事件次數(shù)治療組403(75)2(5)對照組407(175)9(225)χ2值403529P值<005<005

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，具體病因尚不清，氣管炎性反應在COPD的發(fā)病中起著重要的作用，并且氣道炎性反應的作用也不局限于肺部，而是造成全身性的、多系統(tǒng)、多器官的損害。由于不同的刺激因子啟動的不同的炎性反應通路，從而導致COPD復雜的臨床表現(xiàn)，目前以抗感染為中心的治療并不令人滿意[2]。由于長期反復的炎性反應促使COPD患者氣管壁增厚，氣道重塑，黏液分泌增多，肺實質彈性結構受損，導致不完全可逆的氣流受阻，且呈進行性發(fā)展，最終導致肺換氣功能下降，出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留。長期持續(xù)的低氧血癥，導致肺血管的廣泛收縮和肺動脈高壓，進一步引發(fā)慢性肺源性心臟病。 盡管慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的患者需要入院綜合治療,然絕大多數(shù)出院后的穩(wěn)定期患者需要長期居家治療，且其中相當一部分患者仍存在低氧血癥[3]。如何改善患者的低氧狀況，引起了國內外專家的重視。很多國內外雜志報道長期氧療(LTOT)對COPD患者有確切療效[4-7]。長期家庭氧療(LTDOT)是指患者脫離醫(yī)院環(huán)境返回社會或家庭而實施的長期氧療[8]。長期家庭氧療可以提高患者的動脈血氧分壓和血氧飽和度，改善患者呼吸困難的癥狀，提高患者生活質量，延緩肺心病的形成或進展[9]。長期氧療在歐美和發(fā)達國家開展較為普遍，國內因經濟條件的限制和氧療知識的欠缺導致起步晚，管理差。大部分患者依從性低、 安全意識薄弱、吸氧的流量和時間不規(guī)范，長時間不清毒或清洗濕化瓶，從不更換氧導管等[10]，表明長期家庭氧療存在感染風險和用氧安全隱患，迫切需要一種長期、連續(xù)、有效的管理模式來管理長期家庭氧療。

目前，慢性非傳染性疾病發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高，已成為影響人群健康的主要疾病，而對慢性非傳染性疾病的防治也遠遠超出了臨床的研究范圍，迫切需要一種融預防、醫(yī)療，保健、康復，健康教育等為一體，社區(qū)、家庭、個人參與的組織機構來遏制和管理慢性非傳染性疾病。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務機構應運而生，而家庭病床作為社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，就成為承擔這一重任的最佳選擇[11-12]。本項目通過對我中心收治的80例穩(wěn)定期COPD患者進行分組觀察，治療組執(zhí)行家庭病床路徑，在常規(guī)治療的基礎上實施長期家庭氧療，適時結合霧化吸入治療；對照組只實施社區(qū)慢病管理，指導患者按上級醫(yī)院的治療方案間歇治療，不強制實施長期氧療，觀察比較1年后兩組患者的肺功能和急性事件發(fā)生率。結果治療組患者的肺功能較對照組明顯提高，證明長期家庭氧療可以提高患者肺功能；治療組的氧療知識、治療依從性明顯高于對照組；治療組的吸氧時間、氧流量和用氧安全性明顯比對照組規(guī)范，表明家庭病床路徑對COPD患者長期家庭氧療起到規(guī)范管理的作用。

目前COPD日趨高發(fā)的，無論是家庭還是國家用于防治的經濟負擔都越來越重，國內資料表明，因AECOPD住院的患者每人每次平均住院費用高達11 598元人民幣[13]。因此，減少COPD患者急性加重發(fā)作是減少醫(yī)療負擔、降低病死率的重大和艱巨的任務。社區(qū)家庭病床路徑開展長期家庭氧療能明顯提高患者的依從性，延緩患者的肺功能損害，改善低氧血癥，減少急性加重的發(fā)作次數(shù)，是一種方便、經濟、有效、連續(xù)并且可及的服務技術，值得推廣應用。

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