楊可心

（徐州市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，江蘇 徐州 221002）

全面質(zhì)量管理的過程就是計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)以提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量的過程。原衛(wèi)生部下發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號）和江蘇省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2013〕11號），其實(shí)就是運(yùn)用管理工具對醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理。本文主要是運(yùn)用PDCA管理工具對輸血全過程進(jìn)行質(zhì)量管理，使我院的輸血管理水平得到了較大的提高。

1 輸血管理中存在的問題

（1）臨床合理用血相關(guān)的組織和部門包括輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)處、輸血科和臨床科室，職責(zé)不清，是輸血管理不到位的制度原因［1］。（2）用血申請的資質(zhì)評定及分級管理不到位，這是環(huán)節(jié)管理的缺陷。（3）合理用血知識培訓(xùn)形式單一，全員對于合理用血知識知曉度不夠，臨床醫(yī)務(wù)人員的用血知識不能及時更新。（4）臨床用血管理不完善，日常管理工作未落到實(shí)處，臨床用血管理委員會只成立在文件上，對合理用血的指導(dǎo)監(jiān)督作用基本上流于形式。

2 制定輸血管理的計(jì)劃

（1）進(jìn)行制度完善，明確輸血管理體系中各部門的職責(zé)，制定完善的醫(yī)院臨床輸血管理制度。（2）根據(jù)醫(yī)師的不同職稱、工作情況、考核等，進(jìn)行資質(zhì)評定及信息化授權(quán)管理。（3）采用多種形式，加強(qiáng)全員的輸血管理相關(guān)知識的培訓(xùn)。（4）監(jiān)督制度的落實(shí)情況，采用定期檢查、不定期抽查的形式，進(jìn)行檢查，評估管理部門制度建設(shè)、培訓(xùn)效果；評估輸血科、臨床用血科室及人員執(zhí)行制度規(guī)范化的程度，評估患者用血安全性等內(nèi)容，反饋給相應(yīng)部門，找出執(zhí)行過程中存在的問題，進(jìn)入到下一個PDCA循環(huán)中去解決［2］。（5）通過管理工具的周而復(fù)始的運(yùn)用，不斷進(jìn)行輸血的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理，使臨床用血工作的管理規(guī)范化、制度化、合理化，形成標(biāo)準(zhǔn)化輸血管理模式，達(dá)到提升醫(yī)院輸血管理的水平，保證患者用血安全的目的。

3 輸血管理計(jì)劃的實(shí)施

3.1 完善輸血管理制度

根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的規(guī)定，醫(yī)院修訂了臨床用血管理制度與崗位職責(zé)，明確了醫(yī)院臨床用血管理委員會、醫(yī)務(wù)處、輸血科和工作人員、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員及其他部門崗位職責(zé)，制定了醫(yī)院臨床輸血管理手冊。

3.2 臨床醫(yī)師的用血資質(zhì)評定及信息化分級授權(quán)管理

醫(yī)務(wù)處作為醫(yī)師臨床用血處方權(quán)認(rèn)定和管理的職能部門、對全院具有主治及以上職稱的醫(yī)師培訓(xùn)考試、對考試合格者授予臨床用血處方權(quán)。通過電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行用血醫(yī)囑權(quán)限設(shè)定，只有具備臨床用血處方權(quán)的醫(yī)師方可開具用血醫(yī)囑。規(guī)范臨床用血資質(zhì)的系統(tǒng)管理，同一患者一天申請備血量少于800毫升，由具有臨床用血處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師提出申請，由具有臨床用血處方權(quán)的上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請備血量在800毫升至1 600毫升的，由具有臨床用血處方權(quán)的主治及以上職稱的醫(yī)師提出申請，由具有臨床用血處方權(quán)的上級醫(yī)師核準(zhǔn)，還需具有臨床用血處方權(quán)的科主任核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1 600毫升的，除按上述流程申請、核準(zhǔn)簽發(fā)外，還需醫(yī)務(wù)處或總值班批準(zhǔn)方可備血。急救用血審批程序：醫(yī)院實(shí)行急救用血申請簡化程序和事后補(bǔ)辦手續(xù)。為了搶救生命，急救用血申請時可以不需要上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)處或總值班的簽字［3］。急救用血后24小時內(nèi)履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)，由上級醫(yī)師審核、科主任核準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)處或總值班審批。修訂了臨床輸血申請單和緊急配合性輸血申請單，規(guī)范了臨床用血的信息化授權(quán)管理。

3.3 采用多種形式進(jìn)行輸血知識的培訓(xùn)考核

輸血管理及持續(xù)改進(jìn)工作與全員對輸血管理相關(guān)知識的知曉程度密切相關(guān)，醫(yī)院請輸血科主任專項(xiàng)授課，將最新的輸血相關(guān)制度、法律法規(guī)、臨床輸血知識、無償獻(xiàn)血知識等課件上傳醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)站、輸血信息系統(tǒng)上，供全院醫(yī)務(wù)人員閱讀學(xué)習(xí)。加強(qiáng)了新員工上崗前的輸血相關(guān)知識及合理用血的專項(xiàng)培訓(xùn)，引導(dǎo)全院醫(yī)務(wù)人員及新員工正確認(rèn)識臨床合理用血的意義，遵守臨床用血制度和用血申請權(quán)限等，強(qiáng)化科室和個人在輸血管理中的責(zé)任。通過全員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，使員工認(rèn)識到了臨床安全用血、有效用血的重要性，明確了科室、輸血科、醫(yī)務(wù)處、輸血管理委員會的各自職能，更新了醫(yī)務(wù)人員的輸血相關(guān)知識，使輸血管理的制度內(nèi)容落實(shí)到臨床一線的實(shí)際工作中，規(guī)范了醫(yī)院的輸血管理流程。2016年全年的檢查匯總中，未發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定流程進(jìn)行輸血的病例。

3.4 臨床科室制度落實(shí)及自我管理情況

為了便于醫(yī)務(wù)處、輸血科及臨床科室合理用血的管理，醫(yī)院修訂輸血治療知情同意書，啟用了輸血治療病程記錄的知識庫模板、臨床輸血前評估與輸血后評價表、輸血安全護(hù)理記錄單、臨床輸血質(zhì)量與安全檢查評價分析表和科室輸血質(zhì)控分析表。同時規(guī)定：（1）醫(yī)務(wù)人員對于多次輸血治療的患者，只需簽署一次輸血治療同意書即可。（2）醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑后，系統(tǒng)自動提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)完成臨床輸血前評估、輸血治療病程記錄，然后進(jìn)入到輸血治療病程記錄的知識庫模板，醫(yī)務(wù)人員直接選擇程序中的彈出框完成書寫臨床輸血前評估、輸血治療病程記錄即可。方便、快捷、內(nèi)容規(guī)范、完整，保證了輸血治療病程記錄的質(zhì)量。通過輸血病程記錄內(nèi)容的規(guī)范化、模板化、信息化處理，減少醫(yī)師書寫病程記錄的時間，提高臨床醫(yī)師工作效率、提高輸血病程記錄的完整性。（3）輸血完成后，系統(tǒng)自動提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)填寫輸血后評價表和輸血安全護(hù)理記錄單，可以保障輸血全過程的醫(yī)護(hù)人員的細(xì)節(jié)管理，時時觀察輸血不良反應(yīng)情況，做出及時處理，保障輸血安全。（4）臨床輸血質(zhì)量與安全檢查評價分析表（包括自體輸血）是對每例輸血患者的全過程評估，是作為科室輸血質(zhì)控分析的基礎(chǔ)。以上是臨床科室進(jìn)行輸血操作的全過程信息化引導(dǎo)下的質(zhì)量管理，通過上述過程管理、環(huán)節(jié)管理、信息化管理，便于醫(yī)務(wù)人員快速、準(zhǔn)確完成輸血全過程操作，基于數(shù)據(jù)、案例的基礎(chǔ)上，及時分析日常輸血過程存在不足和隱患，有利于醫(yī)務(wù)人員及科室的自我管理，也便于輸血科、醫(yī)務(wù)處對其進(jìn)行定期不定期檢查抽查和考核。

4 輸血管理檢查及改進(jìn)

臨床科室每月對醫(yī)務(wù)人員用血和制度執(zhí)行情況進(jìn)行自我檢查和評價，內(nèi)容包括：輸血規(guī)定與知識培訓(xùn)、輸血前檢測；輸血治療知情同意書、緊急輸血、輸血適應(yīng)證、自體輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記、血液領(lǐng)取核對、輸血過程、輸血治療病程記錄、一次性輸血耗材處理、輸血嚴(yán)重危害、醫(yī)師合理用血情況，進(jìn)行個案分析和分析匯總，對存在問題及時整改?？剖页蛇M(jìn)行科室內(nèi)部處理外，還有權(quán)向醫(yī)務(wù)處提出限制與取消醫(yī)師用血權(quán)限資格的建議。輸血科每月對臨床用血情況和制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查與評價，內(nèi)容包括：輸血申請審核登記、用血報(bào)批登記、血液發(fā)放核對、輸血過程的血液管理、輸血治療病程記錄質(zhì)量等，分析用血趨勢，對臨床科室的投訴進(jìn)行反饋處理，召開聯(lián)席會議，對存在問題與缺陷進(jìn)行案例分析、追蹤、總結(jié)，考核結(jié)果與個人績效考核掛鉤。醫(yī)務(wù)處每季度進(jìn)行綜合檢查和評價：內(nèi)容包括對科室和輸血科檢查出的問題進(jìn)行追蹤，重大問題召開臨床輸血管理委員會會議，進(jìn)行案例分析、總結(jié)與考核。通過環(huán)節(jié)管理的具體化、標(biāo)準(zhǔn)化和三級體系管理網(wǎng)絡(luò)的形成，信息化系統(tǒng)支持下的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)分析，使檢查便捷化、準(zhǔn)確化，在推進(jìn)輸血管理的持續(xù)改進(jìn)工作中，起到重要的作用。2015年和2016年的輸血管理數(shù)據(jù)對比分析顯示（見表1），醫(yī)院住院人數(shù)和手術(shù)例數(shù)增加，但用血人數(shù)、用血次數(shù)、用血量及輸血不良反應(yīng)發(fā)生率減少，成份輸血率提高，服務(wù)滿意度明顯提升。醫(yī)院對輸血管理全過程進(jìn)行督導(dǎo)檢查過程中，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)進(jìn)行輸血的病例數(shù)。說明醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員的輸血相關(guān)知識培訓(xùn)到位，醫(yī)務(wù)人員對于輸血指征掌握準(zhǔn)確，各部門職責(zé)分工、合作及三級網(wǎng)絡(luò)管理體系運(yùn)行良好，輸血安全性提高。

表1 輸血管理數(shù)據(jù)對比分析表

5 持續(xù)改進(jìn)見成效

通過制度建設(shè)，明確了輸血管理委員會、醫(yī)務(wù)處、輸血科、臨床醫(yī)務(wù)人員和其他科室的職責(zé)，使輸血全程管理規(guī)范化。員工對于輸血相關(guān)知識，培訓(xùn)率、知曉率能夠達(dá)到100%。引入信息化手段進(jìn)行信息化授權(quán)管理，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化操作，使輸血管理形成體系化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的輸血管理行為，質(zhì)控管理有章可循、有數(shù)據(jù)支撐，能夠切實(shí)督促醫(yī)務(wù)人員、臨床科室、管理部門充分貫徹執(zhí)行輸血相關(guān)制度?？剖业腝C小組能夠定期開展輸血質(zhì)控管理，輸血管理記錄完善。輸血科、醫(yī)務(wù)處通過輸血全過程管理，進(jìn)行個案分析、個案追蹤，重視輸血不良反應(yīng)的前期預(yù)防處理，發(fā)生后規(guī)范化處理培訓(xùn)，保證了輸血安全。從輸血管理數(shù)據(jù)對比分析表中可以看出，我院的輸血管理成效明顯，在三級甲等醫(yī)院初評中，我院的輸血管理取得了良好的評價。

［1］ 鄭 英，鐘小雄.某醫(yī)院臨床輸血管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［J］.中國輸血雜志，2013，26（9）：906-907.

［2］ 陳 鈴，薛 穎，姜衡春，等.醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)工作的思路及探討［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2015，37（1）：134-137.

［3］ 喻茂文，喬 林，張水建，等.PDCA循環(huán)在醫(yī)院臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)化管理中的應(yīng)用［J］.臨床輸血與檢驗(yàn)，2014，16（3）：283-286.