王曉嬌，王治國

(河北省張家口市婦幼保健院，河北 張家口 075000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)是臨床急重癥，多由肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏所引起，臨床表現(xiàn)為呼吸急促、進行性呼吸困難及呼吸衰竭等，主要見于早產(chǎn)患兒，早期為患兒提供安全有效的呼吸支持是提高其存活率的關鍵措施之一。有創(chuàng)的機械輔助通氣可造成嚴重的并發(fā)癥，如呼吸機所致肺損傷和相關性肺炎等，因此臨床更傾向于采取無創(chuàng)的呼吸支持[1]。目前治療NRDS最主要的無創(chuàng)通氣方法是鼻塞式持續(xù)性正壓通氣(NCPAP)，可顯著改善NRDS的呼吸障礙現(xiàn)象。加熱濕化高流量鼻導管通氣(HHFNC)是一種新型的無創(chuàng)通氣法，在美國醫(yī)院新生兒科使用率達77%，具有更加優(yōu)越的濕化效果，同時可降低患兒24 h呼吸率及黏膜創(chuàng)傷發(fā)生率[2]。本研究觀察了PS聯(lián)合不同的無創(chuàng)通氣方式治療NRDS早產(chǎn)兒對患兒臨床癥狀及血氣指標的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年10月—2017年1月我院收治的72例NRDS早產(chǎn)兒為研究對象，均符合《實用新生兒學》[3]中NRDS的診斷標準，且均為體質(zhì)量小于1 500 g且出生后12 h內(nèi)入院的早產(chǎn)兒，胸片檢測NRDS為Ⅱ～Ⅲ度；所有納入患兒家屬已簽署知情同意書。排除先天性呼吸道畸形者，合并先天性心臟病者，出生后有重度窒息及腦內(nèi)嚴重出血者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會研究批準。將所有患兒隨機分為NCPAP組(n=36)和HHFNC組(n=36)，2組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、5 min Apgar評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法 2組患兒入院后均通過氣管插管給予PS治療：一次性快速滴入70 mg/kg豬肺磷脂注射液(Chiesi Farmaceutici S.p.A.，國藥準字H20030598，3 mL/240 mg)。NCPAP組行NCPAP治療(英國EME)，氧流量3～6L/min，吸入氧濃度[Fi(O2)]為中國兒童保健雜志,2015,23(3):313-31530%～40%，呼氣末正壓4～7 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。HHFNC組應用溫化濕化器和空氧混合器(美國BIRD)及鼻導管吸氧系統(tǒng)(新西蘭費雪派克)進行HHFNC治療，氧流量6～8 L/min，F(xiàn)i(O2)為30%～40%，加溫至37 ℃。治療過程中應結合患兒的實際情況及血氣分析及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持二氧化碳分壓[p(CO2)]35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓[p(O2)]55～80 mmHg，pH 7.25～7.40，動脈血氧飽和度[Sa(O2)]88%～95%。若p(CO2)>65 mmHg或在治療24 h內(nèi)出現(xiàn)大于3次的嚴重呼吸暫停，需立即改用氣管插管行機械通氣治療。

表1 2組新生兒一般資料比較

1.3觀察指標 ①比較2組進行性呼吸困難及吸氣三凹癥、氣促改善時間及機械通氣時間、住院時間、開奶時間。②檢測并比較2組治療前后p(CO2)、p(O2)、Sa(O2)、氧合指數(shù)。③統(tǒng)計治療期間氣胸、鼻損傷、CO2潴留、腹脹、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)等、院內(nèi)感染發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組臨床癥狀改善情況及無創(chuàng)通氣時間、住院時間及開奶時間比較 與NCPAP組比較，HHFNC組進行性呼吸困難、吸氣三凹癥、氣促改善時間明顯提前(P均<0.05)，無創(chuàng)通氣時間、住院時間及開奶時間亦明顯縮短(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后血氣指標比較 與治療前比較，治療后72 h 2組p(O2)、Sa(O2)、氧合指數(shù)顯著升高，p(CO2)顯著降低(P均<0.05)；且治療后72 h HHFNC組Sa(O2)、氧合指數(shù)明顯高于NCPAP組(P均<0.05)，2組p(O2)、p(CO2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表2 2組臨床癥狀改善情況比較

注：①與NCPAP組比較，P<0.05。

2.32組并發(fā)癥比較 HHFNC組鼻損傷、CO2潴留、腹脹患兒比例均明顯低于NCPAP組(P均<0.05)，但2組間氣胸、NEC、院內(nèi)感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血氣指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與NCPAP組比較，P<0.05。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與NCPAP組比較，P<0.05。

3 討 論

早產(chǎn)兒因PS缺乏或失活出生后易出現(xiàn)呼吸窘迫，胎齡越小出現(xiàn)呼吸窘迫的概率越大。PS替代治療對于呼吸窘迫綜合征(RDS)具有顯著臨床效果，目前臨床上更傾向于使用來源于動物的天然PS[4]。早產(chǎn)兒的皮膚柔嫩，角質(zhì)層薄，在摩擦和牽拉作用下更容易發(fā)生皮膚損傷，為了避免鼻損傷，患NRDS的早產(chǎn)兒輔助通氣治療方式的選擇更要小心謹慎。

NCPAP治療NRDS其主要作用在于降低氣道阻力、增加功能殘氣量、減少阻塞性呼吸暫停、提高肺容量和氧合等[5]。NCPAP系用鼻塞接嬰兒呼吸機，患兒在吸氣相獲得持續(xù)的氣流，在呼氣相得到NCPAP提供的正壓或阻力，使整個呼吸周期內(nèi)氣道壓力均為正壓[6-7]。王莉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，長時間使用NCPAP對患兒鼻部造成損傷，患兒依從性差，部分患兒甚至不能耐受而放棄使用；張瑞敏等[9]研究也證實了NCPAP治療過程中腹脹、面部皮膚損傷、鼻損傷、口咽干燥、排痰不暢、食管反流等并發(fā)癥和不良反應發(fā)生率較高。

HHFNC是傳統(tǒng)鼻導管氧療持續(xù)正壓通氣的另一種模式，利用高流量的氧氣增大氣道內(nèi)壓，用以保持呼吸道正性壓力[10]。HHFNC用于治療NRDS的機制主要有：①高流量的氣體可以沖刷鼻咽腔及上呼吸道的死腔有效降低p(CO2)，在患兒吸氣相有助于減少呼吸功，呼氣相提供了一個低水平的持續(xù)氣道正壓，增加肺泡穩(wěn)定性，減輕肺間質(zhì)蛋白滲出，具有維持PS穩(wěn)定的作用[11]；②高流量的氧療保證了氣道正壓條件，能減少上呼吸道塌陷，促進肺泡復張，還能降低呼吸頻率，增加呼氣末肺容積和潮氣量[12]；③控制氧濃度更加準確，并可根據(jù)病情調(diào)節(jié)，提供較高的氣體流速能產(chǎn)生一定的呼氣末壓，防止肺泡和小氣道萎縮，改善通氣/血流比[13]；④氧氣經(jīng)過加熱和濕化以后可降低對呼吸道刺激性，患兒痰液變得稀薄更易排出，且降低了小氣道阻塞的發(fā)生率，通氣改善效果更為顯著；⑤氣流經(jīng)過加溫濕化，基本達到患兒生理需求，避免了干燥寒冷氣體對患兒呼吸道的影響。

本研究結果顯示，與NCPAP組比較，HHFNC組進行性呼吸困難、吸氣三凹癥、氣促改善時間明顯提前，無創(chuàng)通氣時間、住院時間及開奶時間亦明顯縮短；HHFNC組鼻損傷、CO2潴留、腹脹患兒比例明顯低于NCPAP組。表明2種通氣方法治療均是有效的，但HHFNC治療患兒并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。氧合指數(shù)是反映動脈血攝氧能力的指標，NRDS患兒因嚴重的肺內(nèi)動-靜脈分流，導致氧合指數(shù)降低。本研究中，治療后72 h 2組p(O2)、Sa(O2)、氧合指數(shù)逐漸升高，p(CO2)逐漸降低；且治療后72 h HHFNC組Sa(O2)、氧合指數(shù)明顯高于NCPAP組，與郭立峰[14]研究結果一致。該結果表明，2種通氣方式均能緩解NRDS患兒缺氧，改善患兒呼吸狀況，并提高肺功能和肺泡通氣功能，但HHFNC通氣方式對患兒機體攝氧能力及氣體交換功能改善更為顯著。

綜上，PS聯(lián)合HHFNC或NCPAP通氣法治療NRDS均可改善患兒呼吸狀況，緩解臨床癥狀，但HHFNC通氣法對患兒機體攝氧能力及氣體交換功能改善更為顯著，同時并發(fā)癥發(fā)生率低。

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