徐華琴，翁 浩，蔡明珍

(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院，上海 201499)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是普外科常見手術(shù)，麻醉方法常為全麻方式，隨著老年社會的發(fā)展，老年患者麻醉風(fēng)險增加。手術(shù)創(chuàng)傷可以導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈高敏狀態(tài)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)出現(xiàn)變化，在患者蘇醒其患者的意識沒有完全恢復(fù)，并且由于受到尿道刺激，氣管刺激和切口刺激，導(dǎo)致蘇醒期出現(xiàn)明顯躁動[1]。而躁動會引起呼吸和循環(huán)等引起機(jī)體反應(yīng)，引起心腦血管意外[2]。超前鎮(zhèn)痛是在傷害出現(xiàn)前予以鎮(zhèn)痛，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)過敏化，緩解對機(jī)體的應(yīng)激，提高患者術(shù)后的舒適度，降低全麻蘇醒期的不良反應(yīng)[3-4]。本研究將氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，觀察氫嗎啡酮對機(jī)體血流動力學(xué)和應(yīng)激的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月—2015年12月在我院就診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者92例，均為ASAⅠ～Ⅱ級患者，患者均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過；無高血壓，冠心病和糖尿病等慢性疾?。粺o阿片和酒精濫用病史。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組46例。其觀察組男24例，女22例；年齡45～80(56.64±15.68)歲，體質(zhì)量(61.35±12.35)kg；身高(169.35±9.16)cm；術(shù)中出血量(165.65±17.65)mL；氣腹壓力(12.35±0.08)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；手術(shù)時間(126.65±16.37)min。對照組男27例，女19例；年齡45～80(56.97±14.69)歲；體質(zhì)量(62.18±12.36)kg；身高(169.72±10.64)cm；術(shù)中出血量(167.62±16.95)mL，氣腹壓力(12.42±0.07)cmH2O；手術(shù)時間(126.78±15.64)min。2組年齡、性別、體質(zhì)量、身高、術(shù)中出血量、氣腹壓力和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 對照組予以常規(guī)麻醉治療，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和維持：面罩吸純氧6.8 L/min，深呼吸頻率為10～12次/min，去氮給氧3 min后，予以阿托品0.3 mg靜脈注射和乳酸鈉格林式液予以擴(kuò)容。2組均按照芬太尼、異丙酚和順式阿曲庫銨的給藥順序分別予以3～5 μg/kg，2～3 mg/kg和0.2～0.3 mg/kg的劑量給藥，誘導(dǎo)滿意后予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，設(shè)定呼吸頻率(RR)為12次/min，潮氣量5～10 mL/kg，呼吸時間比為1∶1.5～2，并根據(jù)呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整每分鐘通氣量，將呼氣末二氧化碳分壓調(diào)整到35～45 mmHg。麻醉維持：異氟烷持續(xù)吸入，呼氣末異氟烷濃度控制在1.0%～1.5%。靜脈予以瑞芬太尼2.0～4.0 ng/mL持續(xù)泵入，并根據(jù)手術(shù)刺激的強(qiáng)弱和患者的反應(yīng)調(diào)整靶濃度，使血液流動學(xué)保持在基礎(chǔ)的較低水平。術(shù)中予以0.03 mg/kg維庫溴銨保持患者肌松狀態(tài)。在手術(shù)結(jié)束前30 min停用維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束前10 min停用異氟烷，縫皮結(jié)束前停用芬太尼。術(shù)后予以阿托品和新斯的明拮抗肌松。托烷司瓊6 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。待患者自主呼吸、意識恢復(fù)后拔除氣管插管。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予以氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛治療。超前鎮(zhèn)痛治療在切皮前予以鹽酸氫嗎啡酮15 μg/kg，用生理鹽水稀釋至10 mL；對照組在切皮前予以生理鹽水10 mL。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、躁動評分、鎮(zhèn)靜評分、VAS評分和BCS評分；觀察麻醉前(t0)、麻醉后5 min(t1)、麻醉后10 min(t2)和手術(shù)結(jié)束時(t3)的呼吸和血流動力學(xué)的變化；觀察t0和t3時點腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質(zhì)醇水平的變化。

1.3.1躁動評分、鎮(zhèn)靜評分、視覺模擬評分和舒適度評分 拔管時躁動評分：合作且安靜為0分；吸痰時有肢體活動為1分；無刺激時，有掙扎但可以配合為2分；無刺激時出現(xiàn)掙扎，無法配合為3分。分?jǐn)?shù)越高躁動越大。拔管后0.5 h鎮(zhèn)靜評分：患者焦慮、躁動不安為1分；患者能夠合作，清醒和安靜，有定向能力為2分；患者對指令有反應(yīng)為3分；患者出現(xiàn)嗜睡，輕叩眉間反應(yīng)敏捷為4分；患者呈嗜睡狀態(tài)，輕叩眉間反應(yīng)敏捷遲鈍為5分；患者出現(xiàn)深度睡眠，無任何反應(yīng)。評分2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，分?jǐn)?shù)太低鎮(zhèn)靜不全，太高鎮(zhèn)靜過度。術(shù)后12 h視覺模擬評分(VAS)：按照0～10個等級劃分疼痛，0位無疼痛，10分為疼痛難以忍受。分?jǐn)?shù)越高，越疼痛。術(shù)后12 h舒適度評分(BCS)：持續(xù)性疼痛為0分；深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重，安靜時無疼痛為1分；深呼吸或者咳嗽時輕微疼痛，平臥時無疼痛為2分；深呼吸時無疼痛為3分；咳嗽時無疼痛為4分。分?jǐn)?shù)越高，舒適度越高。

1.3.2血液標(biāo)本抽取和檢測方法 患者入院后和護(hù)理干預(yù)后8周取肘靜脈血，將標(biāo)本分別裝與干燥試管中4 mL。干燥試管中的血液標(biāo)本予以室溫下靜置1 h，以3 000 r/min的速度，離心5 min，離心半徑9 cm，將血清保存在-70 ℃的冰箱中保存待檢測。試劑盒購自武漢博士德股份有限公司。用酶聯(lián)免疫反應(yīng)檢測血清TNF-α、IL-6、IL-10、hs-CRP、腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質(zhì)醇水平，使用酶標(biāo)儀(BIO-RAD伯樂酶標(biāo)儀)檢測450 nm的吸光度(OD值)，并繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，求出相應(yīng)的濃度，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作，批內(nèi)變異系數(shù)為3%，批間變異系數(shù)為3%。

2 結(jié) 果

2.12組自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、躁動評分、鎮(zhèn)靜評分、VAS評分和BCS評分比較 觀察組術(shù)后躁動評分和VAS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，而BCS評分明顯高于對照組(P<0.05)，2組自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間和鎮(zhèn)靜評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、躁動評分、鎮(zhèn)靜評分、VAS評分和BCS評分比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組麻醉過程中呼吸和血流動力學(xué)變化 2組t1，t2和t3時MAP和HR水平明顯高于t0時(P均<0.05)，而對照組升高水平更為明顯(P均<0.05)。2組各個時點RR和Sp(O2)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組麻醉前后應(yīng)激激素水平變化 2組麻醉前腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質(zhì)醇水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，麻醉后對照組腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質(zhì)醇水平均較麻醉前和觀察組明顯升高(P均<0.05)。見表3。

表2 2組麻醉過程中的呼吸和血流動力學(xué)變化

注：①與t0比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組麻醉前后應(yīng)激激素水平變化

注：①與麻醉前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖屬于微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)創(chuàng)傷，氣腹建立，膈肌牽拉和膽囊三角區(qū)的解剖，均可以引起機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，刺激外周感受器，反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使機(jī)體疼痛敏感化和痛閾降低[5]。超前鎮(zhèn)痛是指手術(shù)等傷害刺激發(fā)生前采取適當(dāng)防御措施，主要包括抑制中樞和周圍神經(jīng)敏感化和降低機(jī)體的應(yīng)激[6]。本研究采用氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉，結(jié)果顯示對患者自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間和鎮(zhèn)靜評分無明顯影響，但可減輕術(shù)后躁動、術(shù)后疼痛，提高術(shù)后舒適度。同時發(fā)現(xiàn)氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對呼吸和血氧飽和度無明顯影響，但可穩(wěn)定血流動力學(xué)。阿片內(nèi)受體是治療疼痛的重要靶點，可以作為外周鎮(zhèn)痛藥，可以預(yù)防炎性遞質(zhì)導(dǎo)致的傷害性感受器的增敏作用。氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛效果與傳統(tǒng)的嗎啡相比增加5～10倍，其持續(xù)效果能夠達(dá)到5 h以上，并且操作簡單[7]。氫嗎啡酮注射后，根據(jù)藥代動力學(xué)，在氣管拔管時，鎮(zhèn)痛效果未達(dá)到最高值，但由于超前鎮(zhèn)痛減少了機(jī)體的炎癥遞質(zhì)的釋放，減少外周感受器的敏感性，故能夠明顯減輕患者的疼痛，拔管時能夠明顯減少躁動，在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定方面具有明顯優(yōu)勢，可提高麻醉后的舒適度，能夠安全運用于臨床。

手術(shù)和麻醉能夠引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，血漿中的腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質(zhì)醇是應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。本研究研究顯示，觀察組腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質(zhì)醇水平均明顯低于對照組，說明氫嗎啡酮對手術(shù)引起的應(yīng)激具有明顯抑制作用，其可能機(jī)制是氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對中樞和外周感受器的敏化具有明顯抑制作用，同時抑制神經(jīng)末梢釋放炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的痛覺感受器敏化，從而降低傷害刺激的傳入，減輕應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度及減少應(yīng)激激素的釋放[8]。

總之，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動力學(xué)具有穩(wěn)定作用，可緩解應(yīng)激反應(yīng)及拔管時躁動，減輕術(shù)后疼痛。

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