劉 俠， 虞慧倩， 陳珊娜

角膜屈光手術問世已有近30年的歷史，越來越多做過角膜屈光手術的患者開始面臨白內障的困擾。臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于屈光手術改變了角膜前后表面原有屈光力之比，應用原有正?；颊呷斯ぞ铙w屈光度計算方法可能會使患者術后出現(xiàn)不同程度的屈光不正[1]。因此，尋求一種準確性好、可靠性高、使用方便的角膜屈光手術后白內障患者人工晶體計算公式成為目前眼科臨床有待解決的問題。筆者收集2015年1月—2017年12月就診的、有角膜近視屈光手術經歷的白內障患者11例16眼，采用Pentacam內置的Holladay-Ⅰ公式和在線Haigis-L公式計算，比較2種計算公式計算結果的準確性，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 11例中，男性5例7眼，女性6例9眼，年齡(52．00±9．08)歲(47～58歲)，其中全部為近視激光輔助原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomileusis，LASIK)手術，無放射狀角膜切開(radial keratomy,RK)組。排除標準：無法測量眼軸及合并角膜變性、葡萄膜炎、青光眼、年齡相關性黃斑變性、眼外傷以及既往內眼手術史的患者。11位患者16眼隨機分為2組，每組8眼。A組采用Pentacam內置的Holladay-Ⅰ公式計算人工晶體度數(shù)，男性4例，女性4例；B組采用在線Haigis-L公式計算，男性3例，女性5例，其中5例雙眼手術患者其左右眼人工晶體的計算方法分別隨機選擇2種方法。

1.2方法

1.2.1研究數(shù)據(jù)采集 (1)一般資料：記錄患者的姓名、性別、年齡及聯(lián)系電話等。所有患者術前檢查結果包括裸眼視力及最佳矯正視力、角膜內皮細胞計數(shù)(拓普康-2000P)，IOL-master(SW option A+型、德國Carl zeiss公司)與Pentacam (德國OCULUS PENTACAM三維眼前節(jié)分析儀)分別測量角膜曲率、眼軸、前房深度、晶體厚度、白對白數(shù)據(jù)等(每位患者在2種設備測量結果誤差允許范圍內的數(shù)據(jù)才被采納，眼軸差別<0.1 mm，角膜曲率<0.3，每組數(shù)據(jù)可重復測得5次以上[2]，否則重新測量直到所得數(shù)據(jù)在誤差范圍內)，其中在線計算以IOL-master的數(shù)據(jù)為計算依據(jù)，Holladay公式計算以Pentacam所測數(shù)據(jù)為依據(jù)，并同時測量角膜地形圖等相關數(shù)據(jù)。(2)術后隨訪3月觀察裸眼及最佳矯正視力(Logarithm of the minimum angle of resolution，Log MAR)、電腦驗光結果，記錄術后實際屈光度。(3)患者術后3月復診時，采用自動驗光檢查屈光狀態(tài)，計算等效球鏡度數(shù)(等效球鏡度數(shù)=球鏡+柱鏡×0.5)，預測的術后屈光度減去術后實際測量的等效球鏡度數(shù)，其差值即為預測誤差，結果為負值者表示將導致術后屈光度欠矯，趨于遠視；正值表示將導致術后屈光度過矯，趨于近視。預測誤差的絕對值即為絕對誤差；比較2組之間的差別[3]。

1.2.2手術方法 所有患者均由同一位醫(yī)生完成常規(guī)的超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，術中無不良并發(fā)癥發(fā)生。本研究為了保證研究結果的準確性，所有患者統(tǒng)一植入藍光濾過非球面人工晶狀體(SN60WF晶體，Acrysof IQ Aspheric Natural IOL，美國Alcon公司)。

1.2.3晶體計算方法 A組：將所需數(shù)據(jù)(軸向曲率K1，K2，眼軸長度，前房深度，晶體厚度，白對白數(shù)據(jù))輸入Pentacam儀器，預留-1.00～-1.25 D，以A常數(shù)119.0，選擇Pentacam內置的Holladay-Ⅰ 公式計算屈光術后患者人工晶體度數(shù)并記錄，具體如圖1A所示。B組：進入https://doctor-hill.com/iol-main/keratorefractive-calculator.html網站，選取近視患者準分子術后人工晶體計算公式，根據(jù)IOL-master不同人工晶體查詢到最新的樣本量最大的優(yōu)化常數(shù)，Haigis-L公式計算式a0參數(shù)為-0.769，a1參數(shù)為0.234，a2參數(shù)為0.217，輸入測量得的K1，K2及眼軸長度、前房深度、晶體厚度、白對白數(shù)據(jù)[5]。同時輸入白內障術前的驗光數(shù)據(jù)、球鏡度數(shù)和柱鏡度數(shù)，計算需要的人工晶體度數(shù)(圖1B)。

1.3統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計每組絕對誤差在<0.5 D，0.5～1 D，1 ～2 D的患者數(shù)量，方差比較2組之間的差別；根據(jù)不同K1和K2值大小，比較2種計算公式所得晶體度數(shù)的差別。

A：Haigis-L在線計算方式；B：Pentacam內嵌式公式.圖1 2種計算方式輸入參數(shù)示意圖Fig 1 Schematic diagrams about parameter input for the two calculation methods

2 結 果

2.1術后視力比較 手術前2組患者的裸眼視力和矯正視力無明顯差別。術后3月，B組的裸眼視力優(yōu)于A組，差別具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但2組患者的裸眼視力無明顯差別，說明在線公式(Haigis-L)應用于LASIK屈光手術術后患者的人工晶體度數(shù)計算的準確度明顯優(yōu)于Pentacam內嵌公式。

表1 手術前后2組患者的視力情況對比

A組：采用Pentacam內置的Holladay-Ⅰ公式計算人工晶體度數(shù)；B組：采用在線Haigis-L公式計算. 與B組比較，△：P<0.05.

2.2預測屈光誤差的比較 B組預測誤差<0.5 D，0.5～1 D，1～2 D的患者比例分別為37.5%，37.5%及25%；A組的比例分別為12.5%，37.5%及50%。2組比較，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

為進一步比較2種計算方法之間的差別，比較16眼患者間不同眼軸長度和Km[(K1+K2)/2]值，可見2種計算方法所得晶體度數(shù)的差別(度數(shù)差Tm=DH-DS)與患者眼軸長度Km密切相關。當眼軸的長度<27 mm，Haigis-L在線公式法和Pentacam內嵌公式計算的人工晶體度數(shù)差別Tm較小[(0.85±0.35)D]；而當眼軸長度>27 mm時，2種方法計算所得的人工晶體度數(shù)差別較大，Tm為(1.75±0.85)D；而同樣的現(xiàn)象發(fā)生在Km值大小方面，當Km的值>38時，2種方法所得的Tm較小[(1.12±0.55)D];但當Km<38時，Tm[(2.25±1.50)D]明顯增加。

3 討 論

白內障手術人工晶狀體度數(shù)的測量主要根據(jù)3個數(shù)據(jù)來計算：眼軸、角膜曲率和前房深度。眼軸通常是術后屈光誤差的主要來源，但是隨著光學生物檢查設備的不斷更新，這種誤差也逐漸減少，而且眼軸測量的誤差并不是角膜屈光術后白內障患者術后誤差的主要來源，有研究表明在角膜屈光手術前后眼軸的長度沒有顯著性改變[2]。而Maeda等研究未發(fā)現(xiàn)在角膜屈光術后前房深度有顯著性的改變[3]。角膜屈光術后角膜曲率測量的誤差是導致白內障術后屈光誤差的主要原因[4-5]。

修正角膜曲率測量值的時候主要有3種情況：(1)已經掌握角膜屈光手術前后所有的角膜曲率和驗光資料。(2)缺乏角膜屈光手術前的資料，只有術后的角膜曲率和手術前后驗光結果。(3)僅僅有術后的角膜曲率，缺乏術前角膜曲率和術前術后驗光結果(由于白內障的影響術前的驗光結果已經失去了參考價值)。在前兩種情況下，筆者采用臨床病史法推算和矯正術后角膜曲率的測量值計算人工晶狀體度數(shù)。但在臨床中，經常面對的是第3種情況[6](本研究觀察的所有眼均屬于第3種情況)。

對于有準分子激光角膜屈光手術史的白內障患者的人工晶體度數(shù)計算，Holladay-2公式是目前公認的較好方法。雖然該公式計算的人工晶體度數(shù)較為準確，但其作者僅提供了該公式的商用計算軟件，未公布公式的內容。除了使用時要支付價格昂貴的費用外，還要求知道患者屈光手術以前的角膜曲率、前房深度、準確的屈光度等相關參數(shù)，而這些參數(shù)因為患者居住地的遷徙、時間的推移、醫(yī)院的管理水平的因素不易獲得，推廣使用受到很大限制[7]。由于作為第4代公式Holladay-2公式已經驗證了其可靠性，因此，筆者在此基礎上，利用有限條件，使用Pentacam內置的Holladay-Ⅰ作為對照組，探索其Pentacam內置公式的計算精確性。

近年來，Haigis-L公式通過在模型中加入一個矯正因子來修正有效晶體位置(effective of expected lens position，ELP)，該公式不只有一個A常數(shù)，而是源于多元回歸的3個(a0，a1，a2)常數(shù)，即ELP=a0+a1×AC+a2×AL；AC為前房深度，AL為眼軸長度，a0，a1及a2由人工晶體廠家提供[7]。三者分別與度數(shù)預測曲線的高度、測量的前房深度和眼軸長度有關[9]。這使其在角膜屈光手術后白內障的人工晶狀體測算上較其他第3代人工晶狀體計算公式具有更高的準確與穩(wěn)定性，且該公式不再需要使用術前角膜屈光力參數(shù)來預測ELP，其計算的準分子激光角膜屈光手術后人工晶狀體的度數(shù)避免SRK-T等其他公式導致的遠視狀態(tài)，結果更符合人們對白內障術后的視覺要求。但當前A超和IOL-master中預裝的Haigis-L公式僅能優(yōu)化a0，對于a1和a2只能手動調整，同時，在設備中自己優(yōu)化時一般需要200例以上的病例數(shù)，這對于當前一般的眼科醫(yī)院短期內優(yōu)化存在困難[7]，而在線公式中3個(a0，a1，a2)常數(shù)以參考當前最新的文獻和分析的A常數(shù)。本研究中，由于均為近視患者，a1=0.234，a2=0.217，筆者選取眼軸長度>28 mm時適用于亞洲人群的參數(shù)[8-10]，從而得到更為準確的計算結果，而且該方法使用文獻查詢，經濟成本較低，簡單便捷。因此，筆者將Pentacam內置的Holladay-1與在線計算Haigis-L兩種計算方法進行對比，比較2種計算公式的準確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，2種方法在植入晶體后的最佳矯正視力并沒有明顯區(qū)別，但B組的裸眼視力預測誤差明顯優(yōu)于A組，這可能由于Pentacam內嵌的Haigis-L公式是利用眼軸值和角膜曲率值來預測ELP的值，ELP隨眼球軸長的改變而改變，近視眼術后角膜變平坦而沒有改變，Holladay-Ⅰ仍通過角膜曲率值和眼軸值來預測ELP，就會認為術后角膜變得比以前更平，前房更淺，人工晶狀體離角膜更近，即認為ELP前移，而實際不變，這樣再應用人工晶狀體屈光度計算公式會得出較小值，給患者眼內植入按此測算的人工晶狀體將會產生遠視。

另一方面，在線計算時，筆者參考了doctor-hill網站最新的SN60WF人工晶體Haigis-L公式a0,a1,a2常數(shù)，優(yōu)化了不同眼軸的晶體計算時的準確性，其本身就屬于第4代公式[8]，而且Haigis-L又是在Haigis公式的基礎上，優(yōu)化后專門用于準分子術后患者人工晶體的計算公式。因此，相較于Pentacam內置的Holladay-Ⅰ公式，Haigis-L公式對于準分子術后人工晶體的計算具有一定優(yōu)勢。同時，筆者發(fā)現(xiàn)，對于不同的眼軸長度或者Km值，2組計算方法所得的晶體度數(shù)差別性存在區(qū)別，對于27 mm以下的眼軸長度，2組計算方法所得的人工晶體度數(shù)差別較小，這從側面也驗證了未優(yōu)化的Holladay-Ⅰ與Haigis-L在不同眼軸中的可適應情況，為臨床應用提供準確的參考依據(jù)。

綜上，在線公式(Haigis-L)應用于LASIK屈光手術術后患者的人工晶體度數(shù)計算的準確度明顯優(yōu)于Pentacam內嵌Holladay-Ⅰ公式。由于本研究樣本量較小，而且全部為準分子術前近視患者，2組之間的統(tǒng)計差別，有待于擴大樣本量后進一步探討。