鄭水順， 莊志軍， 陳 明， 張小鋒， 陳海平

現代神經外科不僅要求最大程度地解除患者的病變，還要最大程度地保留患者的生理功能，維持比較高的生活質量，而任何手術，均不可避免造成“醫(yī)源性的副損傷”。中央區(qū)病變是指位于中央前回、中央后回、旁中央小葉及其鄰近區(qū)域的結構性病理改變，手術切除中央區(qū)病灶時，稍有不慎，易造成患者肢體運動、感覺及語言等功能缺失，給患者帶來巨大傷害。本研究收集2014年1月-2017年12月中央區(qū)病變患者36例，探討術中聯合應用B超及皮層電生理監(jiān)測在中央區(qū)病變切除術中的應用價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 36例中，男性24例，女性12例，年齡中位數45.8歲(9～77歲)，病程8.8月(1 d～12年)。臨床表現：肌力下降15例(4級8例，3級5例，2級2例)，癲癇發(fā)作10例，肢體麻木5例，頭痛4例，頭暈2例。額葉13例，頂葉11例，額頂葉8例，顳頂葉4例。病變直徑2.7 cm(1.2～5.0 cm)。術前Karnofsky生活狀態(tài)量表(KPS)評分50分以上?；颊呔蓄^部MRI平掃+增強掃描確診，其中磁共振波譜分析(magnetic resonance spectrum,MRS)檢查19例，彌散增量成像術(diffusion tensor imaging,DTI)檢查18例。

1.2手術方法 全身麻醉后，根據術前影像學檢查結果，常規(guī)術前定位，在頭皮標記中央溝，設計皮瓣及手術入路。術中超聲：采用彩色多普勒超聲診斷儀(ALOKA-4000，日本阿洛卡公司)，UST9133術中專用探頭，探頭頻率5.5～7.5 MHz。常規(guī)開顱，翻開骨瓣后，超聲探頭涂抹耦合劑，予專用無菌保護套包扎，以生理鹽水作為超聲介質，術者操作超聲探頭，在超聲介入科醫(yī)師的指導下進行檢查。硬腦膜外行超聲檢查，探測確定腫瘤的位置，打開硬腦膜后，采用體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)監(jiān)測，于初步判定的中央溝位置垂直放置條狀電極并記錄電極，刺激對側正中神經，在大腦表面記錄SEP，在運動區(qū)與感覺區(qū)交界處，可記錄到與SEP波形(N20，P25)相反的波形(P20，N25)，交界處即為中央溝。在腦皮層表面再次采用超聲進行探測，了解病變的大小、位置、距腦表面皮層的距離及與周圍結構的關系，擬定手術入路。若皮層電極監(jiān)測病灶表面屬于相對的無功能區(qū)，且距皮層距離較短(<1.5 cm)，皮層腦組織無較大血管分布，則經皮層造瘺，并進行顯微手術。當病灶距皮層位置較深(>1.5 cm)，則在超聲引導下，用直徑1 mm的硅膠引流管作為引導材料，經皮層穿刺到達病灶邊緣，作為手術引導標記進行皮層造瘺，引導顯微手術。若皮層電極監(jiān)測病灶表面覆蓋或部分覆蓋功能區(qū)，結合術前DTI檢查顯示的皮質脊髓束受壓推移方向或破壞程度，則在遠離功能區(qū)的皮層，取直徑為1 mm的硅膠引流管在超聲引導下穿刺定位，留置引流管，皮層造瘺后，沿引流管方向指引顯微手術切除病灶。對于腦溝附近處的病灶(距離腦溝位置<1.0 cm)，選取腦溝入路進行顯微手術，分離腦溝處蛛網膜，松解腦溝處較大的動脈或靜脈，擴大腦溝間隙，經適宜牽拉即可行病灶顯微切除。若病灶位于運動功能區(qū)，在運動皮層進行直接電刺激(direct cortical electrical stimulation，DCES)，進一步明確具體肌肉的支配區(qū)域，選擇最小損傷部位進行手術切除。術中隨時進行超聲檢查評估，修正方向，判斷病變切除程度。對比術前與術后的肌力、KPS評分及影像學改變，并結合隨訪結果評判手術療效。

2 結 果

2.1療效評估 36例均在術中超聲定位引導下進行顯微手術切除，其中8例避免或減少了病變的殘留。術后MRI復查顯示的切除程度與切除病變后超聲檢查顯示的切除程度基本一致。36例均行神經電生理監(jiān)測，SEP引出32例(88.9%)，余4例進一步行DCES監(jiān)測，引出2例，未能引出2例。所有患者均于術后72 h內復查頭部增強MRI，結果顯示，神經上皮性腫瘤12例中，全切除9例，次全切除3例；非神經上皮性腫瘤24例，均全切除。

全組無手術死亡病例，術后未發(fā)生與B超及神經電生理監(jiān)測相關的神經功能障礙，無顱內感染?；颊咝g后一般情況均得到改善，術后肌力好轉8例、無變化26例，較術前下降2例(其中1例2周內恢復，1例3月內恢復)。術后2周及3月對所有患者進行隨訪，結果顯示，術前肌力下降的15例均明顯改善，手術療效滿意。術后1月KPS評分較術前平均提升11.2分，MRI復查均未見腫瘤復發(fā)(次全切除的患者，如病理結果為2～4級，則行放療或化療)。

2.2術后病理 轉移性腫瘤15例；神經上皮性腫瘤12例，其中低級別(WHO分級Ⅰ，Ⅱ級)膠質瘤4例，高級別(WHO分級Ⅲ，Ⅳ級)膠質瘤8例；海綿狀血管瘤6例；動靜脈畸形2例；淋巴瘤1例。

2.3典型病例 患者，男，53歲，以“右側肢體乏力4 d”入院。術前右側肢體肌力4級，MRI提示左額葉中央前回占位。術中彩超確定腫瘤位置及深度，電生理監(jiān)測確定3/4之間為中央溝；從中央前溝入路切除腫瘤，明膠海綿止血。術后病理提示為肺腺癌腦轉移，術后3月復查磁共振提示腫瘤全切(圖1)。

A：術前MRI：左額葉中央前回占位，見不均勻強化、周圍水腫帶； B：術中彩超：確定腫瘤位置及深度； C：中央前溝入路：術中電生理檢查以確定中央溝； D：術中電生理監(jiān)測：確定中央溝為3/4之間； E：切除腫瘤后術中所見：腦溝間入路； F：術后3月MRI：腫瘤全切、水腫帶消退.圖1 肺腺癌腦轉移病例Fig 1 A case with brain metastasis of adenocarcinoma

3 討 論

隨著神經外科學的快速發(fā)展，神經外科醫(yī)師越來越提倡精準及微創(chuàng)治療及最大程度保護腦功能[1]。當病變位于或毗鄰腦中央區(qū)時，如何做到完全切除腫瘤，保護重要神經功能，并減少手術副損傷顯得尤為重要[1-2]。

傳統的手術主要根據術前CT及MRI等影像學檢查資料定位病灶，設計手術方案，并于開顱后觀察局部腦回的結構形態(tài)、顏色變化、腦溝深淺、引流靜脈粗細，結合手術醫(yī)師觸摸腦皮層的質地等異常感覺，從而確定病灶及腦功能區(qū)的位置。如果病灶位置較深或較小時，且腦表面改變不明顯，上述方法明顯不適用，盲目手術探查，會明顯增加正常腦組織的副損傷，增加手術風險及術后神經功能障礙的發(fā)生率。立體定向、無框架神經導航技術能夠很好地對顱內病變以及腦溝、外側裂、中央溝等進行精確定位，間接地判斷腦功能區(qū)位置。但由于個體差異和腫瘤占位效應的影響，在腦中央區(qū)的功能定位上仍存在很大的不確定性和風險。因此，在全麻及手術狀態(tài)下進行術中電生理監(jiān)測，是目前確定腦功能區(qū)的唯一方法和金標準[3-4]。術中應用SEP的波形翻轉和DCES定位感覺運動功能區(qū)成為一種可靠、安全、便捷的方法，但缺點是，在麻醉狀態(tài)下，不能對語言功能進行監(jiān)測。一般認為，在喚醒麻醉狀態(tài)下，對腦功能區(qū)的病灶(特別是病灶位于或毗鄰語言皮質區(qū))進行神經電生理定位及病變切除是最理想的方法。但喚醒麻醉也存在諸多風險，對麻醉技術要求高，很大程度上依賴患者的高度配合，有著年齡、文化程度等方面的制約，難以較大范圍開展。本組在全麻下行SEP引出的比例為88.9%，SEP陰性的患者再行DCES，引出的比例為50%。對于未引出的原因，Cedzich等研究認為，可能是由于腫瘤的占位引起腦組織的移位、變形或腦組織本身的水腫，以及解剖變異、麻醉劑影響等[5]。本組有2例患者術后肌力較術前下降，術后CT或MR檢查發(fā)現灶周水腫，術后3月回訪，肌力恢復到術前水平，考慮術后的運動障礙加重與腦組織水腫有關。全組患者術后1月KPS評分較術前平均提高11.2分，可見術中聯合應用SEP波形翻轉和DCES能有效地定位感覺和運動區(qū)，有助于術者選擇手術入路，減少術中神經損傷，改善患者預后。

在中央區(qū)病變的手術中，當中央溝確定后，就明確中央前回、后回及旁中央小葉等腦功能區(qū)域位置。如何避開功能區(qū)，準確判斷腫瘤的具體位置，選擇合適手術入路，盡量減少腦皮質損傷就頗為重要。神經導航、術中CT及MRI等，可輔助術者精確定位病灶，制定手術路徑，最大程度切除病變。但是神經導航是基于術前的檢查資料，由于手術麻醉、脫水劑的使用、術中腦脊液丟失、患者體位變化、病灶組織的切除等原因，術中不可避免引起導航漂移[1,6-7]。導航無法跟蹤手術的實時進程，不能真實反映病灶切除手術過程中病變解剖結構的實時變化[1,7]。術中CT及MRI等設備雖可實現術中的實時導航，確定病變解剖結構的實時變化，彌補腦移位引起的導航誤差，但因價格昂貴、成本高、操作繁瑣、圖像獲取時間長、對手術室及手術器械有特殊要求，且對操作人員要求高等因素的制約，難以廣泛推廣。

超聲檢查是一種在CT和MRI誕生之前已廣泛應用于臨床的影像技術，但由于顱骨阻礙，限制了其在神經外科領域的應用。當打開顱骨，在硬腦膜表面或腦組織表面操作即可顯示顱內結構和病灶形態(tài)。術中B超通過對比回聲強弱，確定病灶大小、邊界、周邊血管情況等，為術者提供實時影像[8-9]。術中超聲專用探頭的截面積較小，在腦皮層表面進行超聲探測，可以了解病變的大小、位置、距腦皮層的距離以及與周圍結構的關系，結合術中電生理監(jiān)測，確定中央溝位置，從而確定手術入路。對于較深的病灶，采用直徑為1 mm的硅膠引流管作為引導材料，在超聲實時引導下，經皮層穿刺到達病灶邊緣，作為引導標記進行顯微手術，避免因過多切除病灶毗鄰的正常組織而造成的損傷。術中超聲可方便地多次檢查，評估手術過程中病灶的殘留大小及位置，引導手術，從而取得良好效果。對于顱內大部分病變，術中超聲影像可以精確定位病灶，也可以基本判斷病灶性質。如海綿狀血管瘤表現為中等至強回聲區(qū)，邊界清楚，中心多呈蜂窩樣改變。腦轉移性腫瘤表現為實質腫瘤為均質的高回聲區(qū)，邊界清楚；當伴有壞死、囊變，則表現為無或低回聲區(qū)，邊界清楚。低級別膠質瘤表現為較均勻稍高回聲區(qū)，邊界欠清晰；高級別膠質瘤則表現為混合回聲區(qū)，內部常伴回聲不均勻，邊緣不規(guī)則，易與周邊組織結構區(qū)分。本組術中超聲定位的成功率達100%，并在超聲引導下進行了切除，其中8例因超聲的實時監(jiān)測而避免或減少了病變的殘留。但是，術中超聲檢查也存在不足[8-10]，如分辨率較CT和MRI低，成像容易受各種因素干擾、對操作者的技術要求高等。術中，當腫瘤大部分切除后，殘留腫瘤組織與周邊水腫的腦組織回聲相近，超聲也較難鑒別。術腔殘留氣體、瘤腔邊緣的微小出血、手術體位變化、超聲掃描方向或角度等因素，使得超聲對于膠質增生、腫瘤殘留、腫瘤周邊水腫帶等難以鑒別，且目前尚無標準的顱內超聲圖像可供借鑒參考。超聲波隨著病變距離的增加而衰減，當病變位置較深或病灶過小，定位較為困難。如探頭與靶點之間的距離超過5 cm，建議采用低頻探頭。因其穿透性好，對于超聲圖像比較典型的海綿狀血管瘤、腦轉移瘤的病灶還是比較容易確定。隨著超聲技術的發(fā)展，術中超聲技術在顱內病變的手術治療中發(fā)揮更大作用[11-12]，特別是超聲微氣泡造影技術應用更適合于富血供腫瘤殘留、腫瘤周邊水腫帶等的鑒別。

在中央區(qū)病變的手術中，采用神經電生理監(jiān)測明確具體皮層功能區(qū)，結合術中超聲定位病灶引導手術，對縮短手術時間、最大限度切除病變、最大程度保留神經功能等方面都有重要的臨床應用價值[13]。隨著熒光顯微鏡的逐漸普及，采用熒光示蹤技術標記腫瘤，對于最大范圍切除膠質瘤有著獨特的優(yōu)勢，與術中B超、神經電生理監(jiān)測結合，可以彌補超聲對于膠質瘤切除中的圖像分辨率低的不足。

綜上所述，術中B超聯合電生理監(jiān)測可相互補充，既能精準定位病變位置及周邊組織結構，又能明確腦功能區(qū)位置，二者結合應用于腦中央區(qū)病變切除，安全、有效、便捷。同時術中超聲、神經電生理監(jiān)護儀設備價格較為低廉，操作方便省時，病灶及腦功能區(qū)定位準確，需要相關的技術人員較少，且能實時指導手術等諸多優(yōu)點，符合精準微創(chuàng)的現代神經外科理念，在國內多數神經外科?？浦幸子谂渲茫档猛茝V，特別是隨著超聲影像技術的發(fā)展，術中超聲在神經外科手術中將產生更加深遠影響。