高 虹，孫麗麗，佟凌霞

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130012）

甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

高 虹，孫麗麗，佟凌霞

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130012）

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤直徑≤1.0厘米的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinomaTMC），生存率高，預(yù)后好。十年生存率可達(dá)90%以上［1］。隨著近年來(lái)診斷水平的提高，甲狀腺微小乳頭狀癌在甲狀腺乳頭狀癌中所占的比例明顯增高［2］。國(guó)外報(bào)道［3，4］，PTMC約占甲狀腺癌的6%－63.7%；國(guó)內(nèi)報(bào)道［5－6］為11.0%－47.7%，我院2008年－2013年4月間，甲狀腺乳頭狀癌初治患者共2225例，微小乳頭狀癌占55.9%。關(guān)于微小乳頭狀癌采用何種手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃指征及范圍仍有爭(zhēng)議。本文對(duì)我院2008年－2013年5年間1244例初治PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1244例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，均為首次手術(shù)患者，其中男性243人，女性1001人，男女比例為1∶4.01，年齡區(qū)間為15－76歲，平均年齡為41.5歲，腫瘤數(shù)目為1－3灶，單灶性1034例，多灶性210例，腫瘤直徑＞5mm者1033例，≤5mm者211例，腫瘤浸潤(rùn)被膜及腺體外組織者257例。術(shù)前彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大者51例。

1.2 手術(shù)方式腫瘤局限于一側(cè)甲狀腺腺葉的病人行一側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除術(shù)及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（central lymph node dissertion，CLND），雙側(cè)微小乳頭狀癌病人行全甲狀腺切除術(shù)及雙側(cè)CLND，多灶性病變行全甲狀腺切除及患側(cè)CLND，腫瘤發(fā)生包膜、腺體外侵犯依據(jù)情況行一側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)，加患側(cè)CLND。CLND范圍包括同側(cè)氣管旁、氣管前及喉前淋巴結(jié)，上至舌骨水平，外至頸總動(dòng)脈，內(nèi)界為氣管、下界為胸骨切跡或無(wú)名動(dòng)脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)影響甲狀腺微小乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行分析，采取卡方檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有病人的石蠟切片經(jīng)2位病理科醫(yī)生讀片以明確診斷

共322例病人進(jìn)行了全甲狀腺切除術(shù)，其中234例行單側(cè)CLND，88例行全甲狀腺切除及雙側(cè)CLND，其余病人均行單側(cè)腺葉加峽部及患側(cè)CLND，431例發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為34.7%。

2.2 年齡、性別與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

≤45歲患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.5%，＞45歲中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25%，1001例女性患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32.1%，243例男性患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.2%。見(jiàn)表1。

表1 性別、年齡與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.3 腫瘤直徑、是否為多灶性、局部浸潤(rùn)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

在1244例微小乳頭狀癌中，腫瘤直徑＞5mm者較直徑≤5mm者、多灶性較單灶、局部有浸潤(rùn)較無(wú)浸潤(rùn)者轉(zhuǎn)移率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。2.4 在1244例甲狀腺微小乳頭狀癌，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者431例，這些病人中有44例術(shù)前彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，靈敏度為10.2%。但在術(shù)前提示51例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大患者中，有43例術(shù)后證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。占84.3%。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理為陰性者，多伴有甲狀腺炎。

表2 腫瘤直徑、是否為多灶性、局部浸潤(rùn)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

3 討論

世界衛(wèi)生組織將腫瘤直徑小于1厘米的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌；基因水平研究表明，PTMC與PTC的基因表達(dá)譜無(wú)顯著性差異，認(rèn)為PTMC是PTC的早期病變［7］，自1998年提出PTC不論其原發(fā)病灶如何，都首先轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的觀點(diǎn)以來(lái)，陸續(xù)有學(xué)者提出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的概念。

3.1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的特點(diǎn)

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是指位于舌骨至胸骨切跡水平，左右頸動(dòng)脈鞘之間的淋巴結(jié)，包括喉前、氣管前及兩側(cè)氣管旁淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站往往是頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，所以對(duì)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的研究顯得尤為重要。相對(duì)于頸部淋巴結(jié)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)位置比較隱蔽，腫大淋巴結(jié)直徑相對(duì)較?。?－10mm），并且周圍結(jié)構(gòu)，如甲狀腺腺葉、鎖骨、胸骨柄等會(huì)阻礙超聲檢查的全面性及準(zhǔn)確性；所以許多中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前影像學(xué)并沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲檢查只可以檢查出39%的隱匿性轉(zhuǎn)移，尤其對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷敏感度更低，僅為10.9%［8］，不足以對(duì)外科醫(yī)生手術(shù)范圍進(jìn)行指導(dǎo)，而依靠術(shù)中對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的觸診來(lái)判定是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，也受到醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、淋巴結(jié)的部位、大小等諸多因素的影響。本組數(shù)據(jù)顯示，在術(shù)后病理證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移的431例病人中，有44例術(shù)前彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，占10.2%。術(shù)前彩超提示51例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大患者中，有43例術(shù)后證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占84.3%。彩超提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，而術(shù)后病理證實(shí)為陰性者，往往合并慢性甲狀腺炎。故術(shù)前無(wú)法完全依靠彩超判定中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移，但術(shù)前提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大者，則一定行清掃術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)切開(kāi)頸鞘，從外向內(nèi)進(jìn)行清掃，行一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，必須包括氣管前淋巴結(jié)及喉前淋巴結(jié)。

3.2 年齡、性別、腫瘤直徑、多灶性、是否有局部浸潤(rùn)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

TNM分期將45歲作為臨床分期的分界線，本組病例顯示≤45歲者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40.5%，較＞45歲者明顯增高，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故年輕的病人更易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而甲狀腺癌發(fā)病女性明顯多于男性；本組病例顯示二者比例為4∶1，女性與男性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為32.1%和45.2%；相對(duì)于女性患者而言，男性更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤的直徑、多灶性的病變、是否存在局部浸潤(rùn)，均是影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的主要因素。對(duì)于年齡≤45歲、男性、腫瘤的直徑較大、存在多灶性的病變、局部浸潤(rùn)者，要常規(guī)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。

3.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的分歧

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2009年版的“甲狀腺結(jié)節(jié)和全化性甲狀腺癌治療指南”中指出伴有頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)T3、T4的分化性甲狀腺癌可行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)T1、T2淋巴結(jié)未受累的分化性甲狀腺癌可不做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［9］。有Meta分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能減少?gòu)?fù)發(fā)，且術(shù)中術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥的概率可能增加［10］，但有文獻(xiàn)報(bào)道，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站（前哨淋巴結(jié)），其轉(zhuǎn)移率高，即使甲狀腺微小乳頭狀癌，其中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率在50%左右［11，12］。本組病例為微小乳頭狀癌，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移雖沒(méi)有達(dá)到50%左右，但亦到達(dá)34.7%，陽(yáng)性率仍很高。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高發(fā)生率決定了其清掃的必要性。另外，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站（前哨淋巴結(jié)），具有隱蔽性。?？漆t(yī)生首次手術(shù)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。如果首次手術(shù)沒(méi)有行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，日后發(fā)現(xiàn)該區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移再次手術(shù)時(shí)，由于術(shù)后的解剖層次破壞、術(shù)區(qū)粘連等原因，導(dǎo)致甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷的幾率大大提高，或者術(shù)者為了降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，僅行“腫大淋巴結(jié)摘除”的不規(guī)范手術(shù)，必然增加再次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)大型研究的多因素分析中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示不良預(yù)后，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者14年生存率為82%，而有淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移的病人僅為79%。我們認(rèn)為徹底的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，可提供PTMC的疾病相關(guān)存活率。

綜上所述，甲狀腺微小乳頭狀癌病程長(zhǎng)，發(fā)展較慢，生存率高，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦較高。雖然患者有可能長(zhǎng)期帶瘤生存，但隨訪顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的生存率仍低于未轉(zhuǎn)移者，術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)法對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做出詳細(xì)的評(píng)估，且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)存在二次手術(shù)困難，損傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的可能性明顯增高；故甲狀腺微小乳頭狀癌第一次術(shù)后應(yīng)常規(guī)性清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，徹底切除病灶，不留后患。

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2013－05－12）

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