霍占江　劉新彥　栗曉東　田亮　王志杰　楊濤

1張家口市第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口075000

2河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口075100

雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析

霍占江1#劉新彥2栗曉東1田亮1王志杰1楊濤1

1張家口市第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口075000

2河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北張家口075100

目的探索雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌（PTC）中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的規(guī)律。方法對收治的56例中央?yún)^(qū)臨床陰性（cN0期）的雙側(cè)PTC患者常規(guī)行中央?yún)^(qū)清掃，回顧性分析術(shù)后病理中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。結(jié)果全組患者中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率為64.3%（36/56），其中單側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率為25.0%（14/56），雙側(cè)轉(zhuǎn)移率為39.3%（22/56）。在可區(qū)分輕重側(cè)的33例患者中，無轉(zhuǎn)移，雙側(cè)轉(zhuǎn)移，僅輕側(cè)轉(zhuǎn)移和僅重側(cè)轉(zhuǎn)移比例分別為33.3%、39.4%、9.1%和18.2%，輕、重側(cè)總轉(zhuǎn)移概率分別為48.5%和57.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.547，P=0.459）。最大腫瘤直徑＞1 cm和頸側(cè)轉(zhuǎn)移是中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的影響因素；以單側(cè)病變?yōu)閷ο蠓治觯[瘤浸潤包膜和側(cè)頸轉(zhuǎn)移是該側(cè)中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。結(jié)論雙側(cè)PTC患者具有較為特殊的中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移規(guī)律且隱匿轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，在情況允許下可考慮進行雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃。

甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)；淋巴結(jié)清掃

Oncol Prog，2016，14（6）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的病理類型，近年來因發(fā)病率上升迅速而備受關(guān)注。PTC易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中央?yún)^(qū)為其早期轉(zhuǎn)移的常見部位，目前臨床上對是否需要常規(guī)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)仍存在爭議［1-3］，國內(nèi)指南建議對cN0期患者常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，但是，對于雙側(cè)PTC患者，行常規(guī)雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃會導(dǎo)致較高的甲狀旁腺功能低下的風(fēng)險［4-5］，因此應(yīng)慎重考慮。而對于不建議常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)的學(xué)者，往往考慮篩選出部分具有中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移影響因素的患者進行預(yù)防清掃，這些影響因素一般包括性別男性，年齡＜45歲，最大腫瘤直徑＞2 cm，包膜浸潤和多發(fā)病灶等［6-9］，然而目前雙側(cè)PTC患者中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的規(guī)律和影響因素尚未明確。本研究對收治的56例中央?yún)^(qū)臨床陰性（cN0期）的PTC患者常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，比較患者臨床資料和術(shù)后石蠟病理結(jié)果，以初步了解雙側(cè)PTC患者中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月至2015年6月在張家口市第一醫(yī)院收治的56例中央?yún)^(qū)臨床陰性（cN0期）的雙側(cè)PTC患者。納入標(biāo)準：患者均經(jīng)術(shù)后病理證實為雙側(cè)PTC；最大腫瘤直徑＜4 cm；無氣管、食管和頸總動脈和喉返神經(jīng)浸潤；術(shù)前超聲或CT檢查未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（中央?yún)^(qū)cN0期）。排除標(biāo)準：術(shù)后病理提示分化差的甲狀腺癌或髓樣癌；臨床檢查考慮中央?yún)^(qū)有陽性淋巴結(jié)。所有入組患者中，男性15例，女性41例，年齡21～67歲，中位年齡為41歲，＜45歲32例，≥45歲24例；臨床淋巴結(jié)陰性（包括中央?yún)^(qū)及側(cè)頸）患者35例，陽性（側(cè)頸部）患者21例，其中單側(cè)陽性11例，雙側(cè)陽性10例。56例患者的術(shù)后石蠟病理檢查結(jié)果顯示均為分化好的PTC。

1.2方法

對所有入組患者常規(guī)行全甲狀腺切除，并將雙側(cè)病變送冰凍切片證實，經(jīng)冰凍證實后常規(guī)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，對于考慮側(cè)頸轉(zhuǎn)移的患者并做側(cè)頸清掃。根據(jù)術(shù)后石蠟病理結(jié)果總結(jié)全組患者中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，評價同一患者兩側(cè)原發(fā)病變輕重程度遵循以下方法：首先比較T分期，病變分期高為重側(cè)；T分期相同時比較腫瘤是否浸潤被膜，浸潤包膜為重側(cè)；上述兩點相同時比較該側(cè)腫瘤最大徑，分為＞2 cm、1～2 cm、≤1 cm三組，分組靠前為重側(cè)，上述因素均相同則描述為兩側(cè)病變相同。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。分析56例患者性別，年齡，最大腫瘤直徑，浸潤包膜和側(cè)頸轉(zhuǎn)移等因素及共112側(cè)原發(fā)腫瘤情況分別與中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的關(guān)系，均采用χ2檢驗；對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素采用二元Logistic回歸進行多因素分析。以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.156例患者的中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移情況

56例患者中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，轉(zhuǎn)移率為64.3%（36/56），其中單側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移14例，轉(zhuǎn)移率為25.0%（14/56），雙側(cè)轉(zhuǎn)移22例，轉(zhuǎn)移率為39.3%（22/56）。在可區(qū)分輕重側(cè)的33例患者中，無轉(zhuǎn)移，雙側(cè)轉(zhuǎn)移，僅輕側(cè)轉(zhuǎn)移和僅重側(cè)轉(zhuǎn)移比例分別為33.3%、39.4%、9.1%和18.2%，輕重側(cè)總轉(zhuǎn)移率分別為48.5%和57.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 0.547，P=0.459）；兩側(cè)病變相同的患者中，無轉(zhuǎn)移，雙側(cè)轉(zhuǎn)移和單側(cè)轉(zhuǎn)移比例分別為39.1%、39.1%和

表1　患者的中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移情況

21.7%，詳見表1。

2.256例患者中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的影響因素分析

分析56例患者性別，年齡，最大腫瘤直徑，浸潤包膜和側(cè)頸轉(zhuǎn)移等因素與中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的關(guān)系，結(jié)果顯示，最大腫瘤直徑＞1 cm和側(cè)頸轉(zhuǎn)移是中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的影響因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2　56例患者的不同臨床特征與中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.356例患者112側(cè)腫瘤和病變情況與中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的關(guān)系分析

腫瘤大小，浸潤包膜，單側(cè)多灶和側(cè)頸轉(zhuǎn)移均與該側(cè)中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移有關(guān)，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤浸潤包膜（OR=2.635）和側(cè)頸轉(zhuǎn)移（OR=5.479）是該側(cè)中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3、4。

表3　56例患者112側(cè)病變情況與該側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

表4　56例患者112側(cè)腫瘤情況與該側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的多因素分析

3　討論

雙側(cè)PTC在臨床中較為常見，而全甲狀腺切除無疑是其標(biāo)準術(shù)式，但對于中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移患者，是否行中央?yún)^(qū)預(yù)防清掃常常是難以抉擇的問題，而雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃使患者面臨較大的甲狀旁腺功能低下的風(fēng)險［5］，且對手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)有較高要求，因而完成較為困難。在這一前提下，對于雙側(cè)PTC患者，對中央?yún)^(qū)可能的處理方法有：①將其視為兩個獨立病變，根據(jù)各側(cè)病變情況決定是否清掃；②選擇較重一側(cè)清掃；③高危患者雙側(cè)清掃，低?；颊卟磺鍜摺?/p>

本研究與PTC中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的其他研究結(jié)果類似，患者中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移率較高［10-11］，在假設(shè)將每側(cè)病變獨立考慮的情況下，結(jié)果也與既往的大宗研究類似，腫瘤大小，浸潤包膜，單側(cè)多灶和側(cè)頸轉(zhuǎn)移等因素均會使中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的概率增加，而浸潤包膜和側(cè)頸轉(zhuǎn)移為患者中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，將同側(cè)隱匿轉(zhuǎn)移率分別提高至3倍和5倍左右，結(jié)果提示在這些雙側(cè)PTC患者中，同側(cè)腫瘤情況仍是進行中央?yún)^(qū)清掃決策時的重要考慮因素。然而以患者作為整體進行分析的結(jié)果并不支持根據(jù)每側(cè)病變情況決定是否行該側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，這是因為在中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移陽性的患者中，雙側(cè)轉(zhuǎn)移患者較單側(cè)轉(zhuǎn)移更為多見，提示雙側(cè)PTC具備特有的轉(zhuǎn)移規(guī)律，且病變輕、重側(cè)轉(zhuǎn)移的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果也并不支持選擇較重的一側(cè)進行清掃。

根據(jù)上述結(jié)果，對于雙側(cè)病變，根據(jù)患者情況進行“全或無”（雙側(cè)清掃或雙側(cè)觀察）可能是較好的選擇。在本研究中，最大腫瘤直徑＞1 cm和頸側(cè)轉(zhuǎn)移是中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的影響因素；以單側(cè)病變?yōu)閷ο蠓治?，腫瘤浸潤包膜和側(cè)頸轉(zhuǎn)移是該側(cè)中央?yún)^(qū)隱匿轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。但即使樣本量較小，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，建議對于雙側(cè)PTC患者，在手術(shù)技術(shù)允許的條件下考慮雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，對于低危及病變較早的患者可謹慎考慮雙側(cè)中央?yún)^(qū)觀察，而進一步的研究主要針對這部分低?；颊?，評價對他們采取中央?yún)^(qū)觀察的安全可靠性。

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Study on the occult central compartment lymph node metastasis of bilateral thyroid papillary carcinoma

HUO ZHAN-jiang1#LIU Xin-yan2LI Xiao-dong1TIAN Liang1WANG Zhi-jie1YANG Tao1
1Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，No.1 Hospital of Zhangjiakou，Zhangjiakou 075000，Hebei，China
2Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，the Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Zhangjiakou 075100，Hebei，China

ObjectiveTo explore the pattern of occult central compartment lymph node metastasis of bilateral papillary thyroid carcinoma（PTC）.MethodRoutine bilateral central compartment neck dissection was performed in 56 cases with bilateral PTC at stage cN0，and postoperative pathology was analyzed.ResultThe overall rate of central compartment lymph node metastasis was 64.3%（36/56），in which the unilateral and bilateral metastasis rate was 25.0%（14/56）and 39.3%（22/56），respectively.Of the 33 cases who had different bilateral lesions，the rate of no metastasis，bilateral metastasis，unilateral metastasis on the side with severe disease，and with slight disease was 33.3%，39.4%，18.2%and 9.1% respectively.The overall incidence of metastasis on the side with severe disease and with slight disease metastasis was 48.5%and 57.6%，which was similar（χ2=0.547，P=0.459）.Tumor size＞1 cm and lateral neck metastasis were risk factors of central compartment lymph node metastasis，while capsular invasion and lateral neck metastasis were individual risk factors in the case of unilateral metastasis.ConclusionBilateral PTC has frequent and occult metastasis of central compartment，bilateral central compartment dissection is recommended when applicable.

papillary thyroid carcinoma；central compartment；lymph node dissection

R736.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.06.26

2016-04-24）

（corresponding author），郵箱：dyyyhuozj@126.com