復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

喉癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：11年喉癌手術(shù)病例回顧性分析

張凌 徐寬 嵇慶海 王卓穎 王宇 李端樹 吳毅 朱永學(xué)

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：對(duì)于喉癌患者是否常規(guī)行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，目前尚存在爭(zhēng)議。本研究探討喉癌患者中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、頸部復(fù)發(fā)以及疾病預(yù)后生存情況。方法：回顧性分析1999—2009年復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的118例確診為喉癌患者的臨床病理資料。其中34例患者行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃?；仡櫡治瞿[瘤原發(fā)灶分級(jí)，中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床資料，以及患者總生存率(overall survival, OS)，無病生存率(diseas-free survival, DFS)和局控率(local control rate, LCR)。結(jié)果：在118例喉癌患者中，頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.9%(14/118)，包括在34例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者中證實(shí)10例，未作淋巴結(jié)清掃，在隨訪中發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。腫瘤聲門下或者梨狀窩侵犯是中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移以及中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P=0.002)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部IV區(qū)轉(zhuǎn)移相關(guān)(P＜0.001)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵犯(P=0.001)和血管侵犯(P=0.015)是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)和頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性喉癌患者較陰性患者局控率低(P=0.035)。側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者較陰性患者無病生存率(P=0.014)和局控率(P=0.025)低。聲門上喉癌更容易發(fā)生頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.044)。結(jié)論：喉癌患者應(yīng)注意中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。聲門上喉癌患者應(yīng)注意頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者應(yīng)注意頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

喉癌；手術(shù)；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

喉癌作為頭頸部腫瘤中的重要組成部分［1］，雖然近幾年的治療手段有了一定的提高，但是其5年生存率仍然維持在40%～60%［2-3］。喉癌復(fù)發(fā)以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其生存預(yù)后的主要因素［3-4］，所以在喉癌的外科治療中，如何選取合適的手術(shù)方式，特別是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)式，與患者的預(yù)后相關(guān)。

本研究旨在探討喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分析喉癌患者總生存率(overall survival,OS)、無病生存率(diseasfree survival,DFS)以及局部控制率(local control rate, LCR)，并且分析中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與這些臨床特點(diǎn)的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

本研究收集1999—2009年在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科確診并接受初次手術(shù)治療的118例喉部鱗癌患者臨床資料。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法

所有患者在我院綜合治療團(tuán)隊(duì)(外科、放療科、化療科、病理科、放射診斷科和核醫(yī)學(xué)科)討論后，根據(jù)其分期分級(jí)等情況決定其治療方式。大部分T1和T2患者均接受放射治療。2009年前，對(duì)于T2～T4的患者常規(guī)采取頸部淋巴結(jié)清掃。外科醫(yī)師根據(jù)患者頸部臨床表現(xiàn)以及原發(fā)灶情況，決定單側(cè)或者雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。根據(jù)Robbins規(guī)范進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)［5］。

本研究采取中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。①從影像學(xué)(CT、MRI或PET/CT等)發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；②在喉鏡，影像學(xué)或者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶聲門下或者梨狀窩侵犯。本研究中，發(fā)現(xiàn)33例患者有原發(fā)灶聲門下或者梨狀窩侵犯，5例有中央?yún)^(qū)可疑淋巴結(jié)，其中4例有以上2個(gè)臨床特點(diǎn)，所以總計(jì)34例患者符合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

在手術(shù)治療之前，患者均獲得了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情權(quán)，內(nèi)容包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃帶來的并發(fā)癥，如低鈣血癥，喉返神經(jīng)損傷以及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理陰性等情況。并在患者同意并簽署知情同意書后，進(jìn)行手術(shù)治療。

在本研究中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)范圍包括了喉前，氣管前和氣管旁淋巴結(jié)。

患者在術(shù)后病理診斷中發(fā)現(xiàn)具有淋巴結(jié)包膜外侵犯或者脈管侵犯等，需要接受術(shù)后輔助治療(放療或者化療)。

1.3 OS、DFS和LCR的定義

OS定義為從疾病確診到任何原因死亡的時(shí)間段。DFS定義為從疾病確診到局部復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，或者任何原因死亡的時(shí)間段。LCR定義為頸部在隨訪過程中沒有疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展的時(shí)間段。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。統(tǒng)計(jì)分析包括頻率和χ2分析分類變量(χ2檢驗(yàn)不可用時(shí)采用確切概率Fisher檢驗(yàn))，使用Kaplan-Meier分析患者預(yù)后生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本信息

118例喉癌患者中，男性115例(97.5%)，女性3例(2.5%)，年齡33～83歲，平均59.3±8.6歲。聲門上喉癌和聲門喉癌分別為60例(50.8%)，58例(49.2%)，T2期77例(65.3%)，T3期38例(32.2%)，T4期3例(2.5%)。TNM分期分級(jí)根據(jù)參考文獻(xiàn)(表1)。

118例喉癌患者中，102例接受了全喉切除以及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，5例接受了全喉切除以及單側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，9例患者接受了半喉切除以及單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，2例患者接受了半喉切除和雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

原發(fā)灶具有聲門下或者梨狀窩侵犯患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)率更高(表2、3)。

表 1 118例喉癌患者基本特征Tab. 1 The general characteristics of 118 patients with laryngeal cancer

表 2 84例非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃病例中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)情況以及其危險(xiǎn)因素Tab. 2 Subglottic and pyriform sinus invasion and CN recurrence of NCND patients

表 3 118例病例中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)和中央?yún)^(qū)清掃陽性與聲門下梨狀窩侵犯之間的關(guān)系Tab. 3 Subglottic and pyriform sinus invasion and recurrence of all patients (118)

大部分患者規(guī)律隨訪到2010年12月31日。所有患者至少隨訪12個(gè)月，隨訪時(shí)間從12個(gè)月到144個(gè)月不等，中位隨訪時(shí)間為42個(gè)月。

2.2 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

頸側(cè)區(qū)總的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為49.2% (58/118)，10例發(fā)生雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，48例發(fā)生單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在術(shù)前評(píng)估中，發(fā)現(xiàn)42例臨床上頸部淋巴結(jié)陽性(cN+)，術(shù)后病理證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移58例，其中16例為頸部淋巴結(jié)隱匿性轉(zhuǎn)移。

根據(jù)是否接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，把118例患者分成兩組。34例患者接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，其中10例(29.4%)具有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，17例(50%)具有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但是側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無密切關(guān)系(P=1.000，表4)。而84例未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病例中，41例(48.8%)具有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

進(jìn)一步分析喉癌原發(fā)灶部位和頸部亞區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系發(fā)現(xiàn)，聲門上喉癌和頸部Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有密切聯(lián)系(P=0.044，表5)。

2.3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

在118例患者中，34例接受了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，10例(29.4%，10/34)被證實(shí)發(fā)生了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中T2～T4中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率分別23.8%(5/21)、45.5%(5/11)和0(0/2)，原發(fā)灶分級(jí)之間中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.252)。但是，在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析中，Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)聯(lián)(P＜0.001，表6)。4例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵犯(P＜0.001)和脈管侵犯(P=0.005)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)(表7)。

2.4 生存率和局部控制率

118例患者在10年的OS、DFS及LCR分別為64.7%、41.1%和45.8%。根據(jù)病例中是否有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其中58例患者有側(cè)頸轉(zhuǎn)移，60例無側(cè)頸轉(zhuǎn)移，二者在10年的DFS和 LCR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而10年OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，圖1，表8)。

表 4 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)Tab. 4 The characteristics of CND

表 5 腫瘤部位和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況(Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū))Tab. 5 Tumor site and lateral neck lymph node metastasis(level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ)

表 6 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和IV區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Tab. 6 Results of central compartment dissection and lateral neck dissection(level Ⅳ)

表 7 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃病例病理特征Tab. 7 The pathological characteristics of laryngeal cancer patients with CND

圖 1 喉癌病例總生存率，局部控制率，無病生存率Fig. 1 The overall survival, local control and disease free survival in different kinds of treatment for patients in laryngeal cancer.

表 8 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)相關(guān)OS、DFS和LCRTab. 8 The overall survival, disease free survival and local control in patients with LND

在34例接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病例中，10例有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，24例無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。兩組患者10年DFS、LCR差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而10年OS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，圖1，表9)。

84例未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病例中，4例病例(T2期2例，T3期為2例)在隨訪中發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，并且具有側(cè)頸部淋巴結(jié)包膜外侵犯，而在34例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病例中并未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)?；仡櫡治霭l(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵犯(P＜0.001)和脈管侵犯(P=0.003)與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)有密切聯(lián)系。

在118例患者中，38例接受了術(shù)后放療，有無接受放療的患者OS(P=0.865)、LCR(P=0.964)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在34例行中央?yún)^(qū)清掃病例中，11例接受了術(shù)后放療，23例未接受術(shù)后放療，兩者10年OS(P=0.084)和LCR(P=0.372)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在手術(shù)患者中，無患者因?yàn)橹醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃出現(xiàn)低鈣血癥以及迷走神經(jīng)損傷等。然而因?yàn)槿硎中g(shù)，術(shù)后喉返神經(jīng)功能無法得到評(píng)價(jià)。

表 9 中央?yún)^(qū)清掃病例OS、DFS和LCRTab. 9 The overall survival, disease free survival and local control in patients with CND

3 討 論

喉癌疾病中，頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的重要因素［6］，喉癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括喉前淋巴結(jié)、氣管旁和氣管前淋巴結(jié)［7］轉(zhuǎn)移率為10%～30%［8］。原發(fā)灶為聲門下喉癌的腫瘤更加容易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9］。有報(bào)道顯示，晚期聲門喉癌(T3、T4)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4.7%［10］，并且在一些較早的聲門上和聲門型喉癌仍然有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9］，在一些未行中央?yún)^(qū)清掃的病例中，隨訪發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)［9,11］?？紤]到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可能帶來的手術(shù)并發(fā)癥，以及相對(duì)較低的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，喉癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃存在一定的爭(zhēng)議［3,12-14］，但是一些喉癌患者未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但在隨訪時(shí)發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，對(duì)其預(yù)后有著重要影響，因此亟待需要對(duì)喉癌各個(gè)臨床因素進(jìn)行分析，制定相對(duì)合適的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃規(guī)范。

在解剖上，頸部Ⅱ區(qū)是聲門上喉癌和聲門癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在區(qū)域，聲門下喉癌常出現(xiàn)頸部Ⅳ、Ⅲ和Ⅳ區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［15］。而聲門上和聲門癌轉(zhuǎn)移到中央?yún)^(qū)鮮有報(bào)道，所以聲門上和聲門癌中，中央?yún)^(qū)不作為常規(guī)手術(shù)清掃的范圍［8,10］。Yang等［10］發(fā)現(xiàn)晚期聲門上喉癌有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然而Weber等［9］報(bào)道相當(dāng)數(shù)量的T1～T4聲門以及聲門上喉癌有氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以一些研究者提倡在聲門下喉癌以及晚期的聲門和聲門上喉癌患者中常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃［8,15］。而基于本研究數(shù)據(jù)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和喉癌原發(fā)灶分級(jí)沒有密切聯(lián)系，所以不僅是晚期聲門和聲門上喉癌，而是包括T2的聲門上和聲門喉癌都應(yīng)該注意中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃［16-18］。

喉癌中的淋巴結(jié)清掃仍然有很多爭(zhēng)議，最近幾年，大多數(shù)外科醫(yī)生傾向選擇選擇性頸淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式［4］。在淋巴結(jié)清掃過程中，始終遵循著在徹底清除理論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域的基礎(chǔ)上，盡量縮小頸部淋巴結(jié)清掃范圍，保護(hù)非淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的功能［14］。文獻(xiàn)報(bào)道，合適的選擇性區(qū)域淋巴結(jié)清掃也仍然可以具有較低的復(fù)發(fā)率［13］。因此選擇合適的區(qū)域淋巴結(jié)清掃指針，和進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃顯得非常重要。

本研究對(duì)T2Nx、T3Nx、T4Nx喉癌常規(guī)行根治性頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，而基于這樣的全頸清掃，發(fā)現(xiàn)在cN0病例中隱匿性轉(zhuǎn)移率達(dá)到了21.1%，所以單純的選擇性頸部淋巴結(jié)清掃容易造成隱匿性轉(zhuǎn)移而錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)。更進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，聲門上喉癌更加傾向轉(zhuǎn)移到頸部Ⅱ區(qū)，因此在聲門上喉癌的頸部淋巴結(jié)清掃中，頸部Ⅱ區(qū)應(yīng)列為常規(guī)區(qū)域清掃的候選范圍。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和頸Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后聯(lián)系密切，本研究認(rèn)為，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可能是頸Ⅳ區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的前哨淋巴結(jié)。

以往研究的重點(diǎn)在于側(cè)頸區(qū)局部區(qū)域的選擇性淋巴結(jié)清掃［4,14,19］， 隨后有研究報(bào)道了喉癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃及其重要性［7,9-10］，而本機(jī)構(gòu)分析發(fā)現(xiàn)喉癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)具有較高的轉(zhuǎn)移概率。雖然有報(bào)道稱聲門下喉癌容易轉(zhuǎn)移到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，而聲門上和聲門癌轉(zhuǎn)移到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)非常罕見［14,20-21］，但Weber等［9］報(bào)道聲門上、聲門和聲門下喉癌總的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17.6%，聲門上和聲門癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為16.3%。本研究發(fā)現(xiàn)在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病例中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為29.4%，并且和T分級(jí)無顯著相關(guān)性。而這些結(jié)果都表明，喉癌的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高。

在34例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者中，33例具有聲門下或者梨狀窩侵犯，其中10例存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以建議在喉癌中具有聲門下或者梨狀窩侵犯的病例行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。在回顧分析中，4例沒有行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，并且這4例患者都具有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵犯的特點(diǎn)，所以在喉癌患者中，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵犯，是進(jìn)行其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的重要提示。文獻(xiàn)報(bào)道喉癌易局部復(fù)發(fā)［11,22］，并且在復(fù)發(fā)后再次治療過程中帶來的并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此初次治療尤為重要，結(jié)合本院數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)聲門下或者梨狀窩侵犯容易產(chǎn)生中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移，有效的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以減少術(shù)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，在喉癌治療中顯得尤為重要。

在側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析中，淋巴結(jié)包膜外侵犯和脈管侵犯是喉癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合［23］。Plaat等［17］報(bào)道，包膜外侵犯是氣管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，在本研究中得到了應(yīng)證，表明淋巴結(jié)包膜外侵犯和脈管侵犯同樣是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示在喉癌頸部淋巴結(jié)清掃過程中，如果發(fā)現(xiàn)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)有包膜外侵犯或者脈管侵犯，則需要注意中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后密切隨訪［24］。

在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過程中，無一例因?yàn)橹醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃而帶來低鈣血癥和迷走神經(jīng)損傷，提示在規(guī)范和仔細(xì)的手術(shù)技巧支持下，可以開展進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

本研究與文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)一部分喉癌會(huì)發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)影響腫瘤局部復(fù)發(fā)，并且可以通過側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵犯和脈管侵犯提示存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性的同時(shí)，頸側(cè)區(qū)Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性比較大，此時(shí)應(yīng)注意下頸部淋巴結(jié)清掃。因此需要多中心臨床病例評(píng)估喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，特別是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以便采取更好的治療手段。

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Lymph nodes metastases in central compartment of laryngeal cancer: A 11-year review of surgical treatment cases

ZHANG Ling, XU Kuan, JI Qing-hai,WANG Zhuo-ying, WANG Yu, LI Duan-shu, WU Yi, ZHU Yong-xue (Department of Head and Neck Surgery, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ZHU Yong-xue E-mail: zhuyongxue@shca.org.cn

Background and purpose: The aim of this study was to determine the necessity of central compartment neck dissection in laryngeal cancer.Study Design: Retrospective study at a tertiary referral medical center. Methods: Patients with laryngeal squamous cell cancer who underwent neck dissection were evaluated, and a retrospective analysis of clinicopathologic factors and follow-up data were performed. Results: One hundred and eighteen patients from 1999 to 2009 were enrolled. There were 11.9% central compartment lymph node metastasis in all patients, including the 10 patients with central compartment lymph node metastasis in 34 patients underwent compartment neck dissection and 4 patients do not underwent compartment neck dissection but had central neck recurrence in the follow up time. Subglottic or pyriform extension were risk factors in central compartment lymph node metastasis and central neck recurrence (P=0.002). Central compartment lymph node metastasis had closed relationship with level Ⅳ metastasis (P＜0.001), extracapsular extension (P=0.001), vascular extension (P=0.015) and poor local control rates (P=0.035) respectively. Patients who were positive for lateral neck lymph node metastasis had poor disease-free survival rate (P=0.014) and poor local control rates (P=0.025), and supraglottic cancer had a trend to metastases to level Ⅱ (P=0.044). Conclusion: Central compartment neck dissection might be considered a potential therapeutic approach for patients with laryngeal cancer.

Laryngeal cancer; Surgery; Neck metastasis; Central compartment; Neck dissection

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.09.010

R739.91

：A

：1007-3639(2013)09-0751-08

2012-12-10

2013-04-06 ）

朱永學(xué) E-mail:zhuyongxue@shca.org.cn