復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

晚期惡性腫瘤患者生存期影響因素的相關(guān)性分析

顧筱莉 成文武

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院綜合治療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：晚期惡性腫瘤的預(yù)后判斷在腫瘤治療領(lǐng)域中非常重要，預(yù)后判斷準(zhǔn)確可以幫助臨床醫(yī)師選擇相關(guān)的治療。本研究旨在探討接受姑息治療的晚期惡性腫瘤患者的生存期相關(guān)影響因素，以期更好的指導(dǎo)臨床。方法：回顧性分析2007年3月—2012年3月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院姑息治療科271例死亡患者臨床資料。應(yīng)用Kaplan-Meier計(jì)算生存期，Log-rank檢驗(yàn)差異性，并行Cox模型多因素分析，建立預(yù)后指數(shù)方程。結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示7個(gè)相關(guān)預(yù)后因素為：卡氏評(píng)分(P＜0.001)、呼吸困難(P=0.037)、瞻望(P=0.015)、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11×109/L(P=0.012)、淋巴細(xì)胞比例＜12%(P=0.030)、乳酸脫氫酶＞500 U/L(P＜0.001)、血清白蛋白＜30 g/L(P=0.001)。其中卡式評(píng)分＜30、乳酸脫氫酶＞500 U/L、血清白蛋白＜30 g/L、瞻望為4個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素。結(jié)論：本研究揭示了晚期惡性腫瘤患者的生存期預(yù)后相關(guān)因素，有利于臨床更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的生存期，并提供相關(guān)治療。

晚期惡性腫瘤；危險(xiǎn)因素；生存期

惡性腫瘤的預(yù)后判斷在腫瘤治療領(lǐng)域中非常重要，預(yù)后判斷準(zhǔn)確可以幫助臨床醫(yī)師選擇相關(guān)的治療［1］。對(duì)于接受姑息治療的晚期惡性腫瘤患者，生存期的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)更是可以有效避免過(guò)度治療及醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)為醫(yī)務(wù)人員及家屬進(jìn)行醫(yī)療決策提供科學(xué)依據(jù)［2］。

研究表明晚期惡性腫瘤的生存期判斷，很大程度上取決于患者的一般狀態(tài)、主要的臨床癥狀和主要的血液學(xué)指標(biāo)［3］。許多國(guó)家不僅通過(guò)科學(xué)的研究，篩選出了具有獨(dú)立預(yù)后因素的指標(biāo)，并且已建立了用于判斷姑息治療晚期腫瘤患者生存期的方法［4-6］，包括姑息預(yù)后評(píng)分(palliative prognostic score，PaP)［7］、姑息狀態(tài)指數(shù)(palliative performance index，PPI)［8］及癌癥預(yù)后評(píng)分(cancer prognostic score，CPS)［9］等。這些方法雖然在一定程度上提高了臨床醫(yī)師對(duì)于患者生存期預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，但各種方法受其研究人群和所適用患者的生存期長(zhǎng)短不一的影響，使用上存在較大限制［10-12］。因而，目前在晚期惡性腫瘤患者生存期方面尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［13-15］。

本研究旨在分析影響晚期惡性腫瘤患者生存期的多種因素，尋找對(duì)生存期具有明顯影響的因素。同時(shí)篩選出具有獨(dú)立顯著意義的預(yù)后因素，以更好地指導(dǎo)臨床決策。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

自2007年3月—2012年3月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院姑息治療科共收治776例晚期惡性腫瘤患者，其中資料完整的271例死亡患者列入本研究。271例患者均為無(wú)法耐受手術(shù)、放療和化療等相關(guān)抗腫瘤治療的晚期惡性腫瘤患者，入院接受最佳支持治療。

271例死亡患者的平均年齡為63歲(24～93歲)。51.7%(140例)的患者為男性。81.2%的患者獲得明確的病理診斷，其他患者均為經(jīng)治的臨床診斷Ⅳ期晚期腫瘤患者。肺癌患者48例(16.4%)，乳腺癌患者28例(9.6%)，消化系統(tǒng)腫瘤117例(43.2%)，婦科腫瘤27例(9.2%)，泌尿系統(tǒng)腫瘤18例(6.2%)，其他部位腫瘤33例(12.2%)。75.2%的患者明確有遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移，其中128例(43.8%)有多于兩個(gè)部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肝臟(102例)和骨(100例)。145例(49.7%)既往接受過(guò)手術(shù)治療，108例(37.0%)接受過(guò)放療，160例(54.8%)接受過(guò)化療。

1.2 研究方法

臨床資料包括患者的一般信息、主要的臨床癥狀和血液學(xué)指標(biāo)。一般信息及臨床癥狀為入院時(shí)采集，血液學(xué)指標(biāo)為入院第2天早上采集。一般信息包括：年齡、性別、診斷、原發(fā)惡性腫瘤部位、轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及部位、既往治療方式和入院卡氏評(píng)分(Karnofsky performance status，KPS)；臨床癥狀包括疼痛、惡心嘔吐、呼吸困難、咳嗽、納差、腹脹、便秘、腹瀉、失眠、瞻望、出血、惡液質(zhì)、發(fā)熱及體重下降。主要的血液學(xué)指標(biāo)包括：外周血白細(xì)胞總數(shù)(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、淋巴細(xì)胞比例(lymphocyte percentage，Lym%)、中性粒細(xì)胞比例(neutrophil percentage，Neu%)、血小板計(jì)數(shù)(platelet，PLT)、血總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamicpyruvic transaminase，GPT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxalacetic transaminase，GOT)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、白蛋白(albumin，ALB)、血鉀、血鈉及血鈣。生存期定義為入院至死亡的時(shí)間(精確到天)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算生存期，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行生存期的單因素分析，采用Log-rank方法檢驗(yàn)。通過(guò)應(yīng)用Cox回歸模型對(duì)單因素分析有意義的因素進(jìn)行多因素分析，篩選出有獨(dú)立顯著意義的預(yù)后因素。建立預(yù)后指數(shù)方程。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 晚期惡性腫瘤患者總體生存

271例死亡患者的平均生存時(shí)間為25 d(1～127 d，95%CI：22～28)，中位生存時(shí)間為16 d(95%CI：13～19)。14例患者在入院1 d內(nèi)死亡，1周的生存率為70.11%，2周的生存率為52.76%，4周的生存率為32.10%(圖1)。

圖 1 271例晚期癌癥患者總體生存曲線Fig. 1 Total survival curve for 271 advanced cancer patients

2.2 晚期惡性腫瘤患者生存期影響因素單因素分析

271例患者的中位KPS為30。29.1%的患者KPS＜30。本研究中KPS＜30組患者同KPS≥30組患者的生存時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，圖2)。

控制晚期腫瘤患者的臨床癥狀是姑息治療的主要目標(biāo)，本研究采集了晚期惡性腫瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀。其中，呼吸困難、瞻望與患者的生存期具有明顯相關(guān)性(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)室血液學(xué)指標(biāo)比KPS和臨床癥狀具有更好的客觀性和可操作性。本研究中，WBC＞11×109/L、Lym%＜12%、LDH＞500 U/L及ALB＜30 g/L與生存期有明顯的相關(guān)性(P＜0.05，表1)。

圖 2 不同KPS組患者生存曲線Fig. 2 Survival curves for different KPS patients

表 1 晚期惡性腫瘤患者生存期影響因素單因素分析Tab. 1 Seven factors related with the survival time according to univariate analysis

2.3 晚期惡性腫瘤患者生存期影響因素多因素分析及Cox回歸模型

將單因素分析得出的7個(gè)因素納入Cox入選變量，進(jìn)行Cox回歸模型多因素分析，得出KPS＜30、瞻望、LDH＞500 U/L及ALB＜30 g/L為生存期獨(dú)立影響因素。各因子的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.414、1.444、1.364、2.387(表2)。建立最終的生存預(yù)后模型為：h(t·x)=h0(t)exp(0.346X1＋0.367X2＋0.308X3＋0.0.870X4)，將所有患者的臨床因素代入預(yù)后指數(shù)(PI)方程(是為1，否為0)：PI=0.346X1＋0.367X2＋0.308X3＋0.870X4，計(jì)算每例患者的PI值，271例數(shù)據(jù)中PI中位值為0.61(0～1.89)。根據(jù)其數(shù)值大小分成4個(gè)不同的預(yù)后組，計(jì)算每組相應(yīng)的中位生存期與生存率(表3)，隨PI的升高，患者的中位生存期及2、4、8周生存率均呈下降趨勢(shì)(P＜0.001)。不同PI組的生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，圖3)。

表 2 晚期惡性腫瘤患者生存期影響因素多因素分析Tab. 2 Four independent factors related with the survival time according to multivariate analysis

表 3 不同預(yù)后指數(shù)組的生存情況Tab. 3 Different survival rate according to different PI group

圖 3 不同PI組生存曲線Fig. 3 Survival curves for different PI groups

3 討 論

本文研究對(duì)象為271例接受姑息治療的晚期惡性腫瘤患者，原發(fā)腫瘤部位多樣，轉(zhuǎn)移部位、數(shù)目和既往病程均不同。研究共得出4個(gè)影響患者生存預(yù)后的獨(dú)立因素，與既往該領(lǐng)域研究的一些結(jié)果相同，也得出了具有新的值得重視的研究結(jié)果。

KPS是臨床上評(píng)價(jià)腫瘤患者一般情況的指標(biāo)，不僅作為選擇治療方式的參考指標(biāo)，也是療效的重要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于晚期惡性腫瘤患者，KPS已被多次證實(shí)同生存期具有明顯相關(guān)性［16-17］。值得注意的是KPS評(píng)分過(guò)程無(wú)法排除臨床醫(yī)師的主觀印象。而主觀印象的獲得又同較多臨床相關(guān)因素有關(guān)。然而，這并不影響KPS對(duì)于預(yù)后判斷的價(jià)值。

呼吸困難是晚期惡性腫瘤患者常見(jiàn)癥狀之一，常由多種原因造成［18］。頻繁發(fā)作且難以控制的呼吸困難也是晚期惡性腫瘤患者最被重視的臨床癥狀，證實(shí)與晚期患者的生存預(yù)后具有明顯的相關(guān)性［19］。本研究中，29.9%(81例)的患者主訴呼吸困難，這部分患者的生存期明顯短于無(wú)該癥狀的患者。已有研究證實(shí)，呼吸困難的出現(xiàn)及程度與Hb降低具有相關(guān)性［20］。但本研究并未證實(shí)Hb降低為預(yù)后因素。兩者的相關(guān)性及其與生存期的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

瞻望可被認(rèn)為是晚期癌癥患者常見(jiàn)的意識(shí)下降綜合征［21］。本研究中，20.7%的患者入院時(shí)即表現(xiàn)有瞻望癥狀，與國(guó)外報(bào)道的26.0%～44.0%相近［22］。目前研究認(rèn)為，瞻望的出現(xiàn)是臨床多因素作用的結(jié)果，包括藥物、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌紊亂、低氧血癥、感染、副瘤綜合征、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移及脫水等［23］。盡管研究報(bào)道通過(guò)適當(dāng)?shù)母深A(yù)，近50%的晚期癌癥患者的瞻望是可逆的［24］。但瞻望癥狀的出現(xiàn)仍是影響晚期癌癥患者生存預(yù)測(cè)的一個(gè)重要因素。相關(guān)研究根據(jù)患者是否有瞻望癥狀，對(duì)已有生存預(yù)測(cè)模型進(jìn)行了進(jìn)一步的優(yōu)化。瞻望癥狀的正確評(píng)估和臨床干預(yù)值得進(jìn)一步探討。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)相對(duì)臨床癥狀及KPS，具有更好的方便性、客觀性及可操作性。WBC＞11× 109/L及Lym%＜12%均是既往預(yù)測(cè)模型中的重要組成因素。既往研究認(rèn)為，WBC升高是獨(dú)立的預(yù)后因素［25］。Ventafridda等［26］報(bào)道，在臨終15 d內(nèi)，近40.0%的患者有WBC升高的表現(xiàn)，且WBC升高預(yù)示生存期較短，而相對(duì)較高的Lym則預(yù)示生存期相對(duì)樂(lè)觀。在本研究中，42.8%的患者入院時(shí)外周血常規(guī)提示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)升高，64.9%的患者Lym%低于12%。WBC升高為預(yù)后因素(P=0.012)，但多因素分析并不支持其為獨(dú)立預(yù)后因素。Lym%＜12%為與生存期相關(guān)的獨(dú)立預(yù)后因素。Lym%降低預(yù)示機(jī)體免疫力下降，而其與厭食(惡液質(zhì))、體重下降及C反應(yīng)蛋白等炎性因子的關(guān)系值得進(jìn)一步的研究。

外周血ALB是評(píng)估蛋白功能的簡(jiǎn)易指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)不足及炎性反應(yīng)均可以抑制白蛋白的合成。通常，正常ALB定義為35～50 g/L。低ALB和Lym%降低都是患者營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)，而對(duì)于生存期＜2個(gè)月的患者，低ALB起到了更重要的作用［27］。而其作為生存預(yù)后因素，已經(jīng)在多種惡性腫瘤中證實(shí)［28］。本研究證實(shí)了ALB＜30 g/L為獨(dú)立預(yù)后因素。而其與體重下降、水腫和胸腹水的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

高LDH值也已被多次證實(shí)為與生存期具有明顯相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其高表達(dá)可能反映了腫瘤的高負(fù)荷［29］。Brown等［30］針對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者生存預(yù)后因素的分析提示，LDH＞500 U/L的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)為L(zhǎng)DH正?；颊叩?倍。在肺癌、前列腺癌、腸癌及惡性黑色素瘤等多種腫瘤中，LDH值的升高均與患者的不良預(yù)后有關(guān)［31-33］。

本研究的樣本數(shù)略顯不足，對(duì)于建立中國(guó)晚期癌癥患者生存預(yù)測(cè)模型尚有一定差距。但已能初步篩選出與生存期相關(guān)的諸多因素及相關(guān)程度。由于本研究為回顧性研究，某些可能對(duì)生存有影響的因素，如心理社會(huì)因素、精神因素等并未納入研究，將在以后的研究中應(yīng)進(jìn)行修正。

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Factors influencing survival time of advanced cancer patients who

palliative care

GU Xiaoli, CHENG Wen-wu (Department of Palliative Care, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

CHENG Wen-wu E-mail: cwwxmm@sina.com

Background and purpose: How to predict the survival length for terminally cancer patients is very important, it will help families and physicians to make decisions. This study aimed to reveal the factors related to the survival time of terminally ill cancer patients who received palliative care in our hospital. Methods: The clinical data of 271 dead patients treated in the Department of Palliative Care, Fudan University Shanghai Cancer Center from Mar. 2007 to Mar. 2012 were analyzed. The Kaplan-Meier method and the log-rank test were used to determine the corresponding factors with survival. Cox regression model was used to examine the independent prognostic factors. Different survival length of groups divided by different prognostic indexes was compared by log-rank test. Results: Seven factors were found to be related with the survival according to univariate analysis. The related factors were Karnofsky performance score (P＜0.001), dyspnea (P=0.037), delirium (P=0.015), high white blood cell count (P=0.012), low lymphocyte percentage (P=0.030), high lactate dehydrogenase (P＜0.001) and low serum albumin (P=0.001). The multivariate analysis selected four independent factors: Karnofsky performance score＜30, high lactate dehydrogenase, low serum albumin and delirium.Conclusion: The study shows the clinical survival prognostics with Chinese characteristics. The combination of the seven factors may be useful but more studies in this area deserve further investigated.

Advanced cancer; Risk factors; Survival time

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.09.011

R730.5

：A

：1007-3639(2013)09-0759-06

2012-12-28

2013-04-16 ）

成文武 E-mail:cwwxmm@sina.com