徐余興 帥劍鋒 汪 會(huì) 汪曉明 魯長(zhǎng)文 高 翔 孫 康

流行病學(xué)資料[1]顯示，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占甲狀腺癌的60%～90%，該類疾病發(fā)展緩慢，預(yù)后良好，但20%～90%的患者確診時(shí)已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移易發(fā)生鏡下轉(zhuǎn)移，該類轉(zhuǎn)移通過(guò)術(shù)前體檢、影像學(xué)檢查及術(shù)中探查均無(wú)法發(fā)現(xiàn)，臨床淋巴結(jié)分期多為淋巴結(jié)陰性(clinically negative lymph node, cN0)。病理確診鏡下轉(zhuǎn)移的cN0患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，影響預(yù)后[2]。如何根據(jù)臨床特點(diǎn)預(yù)測(cè)cN0患者術(shù)前是否存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移一直是臨床關(guān)注的難點(diǎn)，為此，本文回顧性分析76例單側(cè)cN0 PTC患者的臨床資料，探討患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素及其對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2020年7月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行非腔鏡甲狀腺癌根治的單側(cè)cN0 PTC患者76例，其中男性19例，女性57例；年齡24～67歲，平均(43.64±10.43)歲；腫瘤位置：甲狀腺上極21例、中部29例、下極26例；單發(fā)病灶73例，多發(fā)病灶3例；侵犯甲狀腺背膜9例，突破背膜侵犯肌肉2例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入對(duì)象符合單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合Kouvaraki 等[4]提出的cN0標(biāo)準(zhǔn)；③均為首發(fā)患者；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺、腎等惡性腫瘤者；臨床資料不完整者。

1.3 方法 通過(guò)單因素分析比較兩組患者的臨床特征(年齡、性別)、影像學(xué)資料(位置、邊界形態(tài)、是否鈣化、縱橫比)、病理資料(病灶數(shù)目、包膜侵犯、周圍肌肉侵犯情況)及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)[術(shù)前促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、抗-甲狀腺過(guò)氧物酶抗體(anti-thyroid peroxidase antibody, ANTI-TPO)和抗-甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroid globulin, ANTI-TG)水平]指標(biāo)差異，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析，分析患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)受試者工作特征曲線(receiver operating curve，ROC)計(jì)算危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積(area under the curve，AUC)，以探討其對(duì)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值。

TSH、ANTI-TPO、ANTI-TG采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，檢測(cè)儀器：雅培I2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。腫瘤的位置、邊界形態(tài)、是否鈣化、縱橫比通過(guò)術(shù)前彩超及術(shù)中探查明確，病灶數(shù)目、包膜侵犯、周圍肌肉侵犯等情況通過(guò)術(shù)后病理明確。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 兩組腫瘤最大徑、年齡、位置，術(shù)前TSH值及病灶數(shù)量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組患者頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

2.2 多因素logistic 回歸分析結(jié)果 以中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移作為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量。自變量賦值：多灶、下極賦值為1；單灶、非下極賦值為0。連續(xù)變量腫瘤最大徑、年齡、術(shù)前TSH值以原值錄入。采用逐步logistic 回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤最大徑、術(shù)前TSH值、年齡、腫瘤位置、是否多灶是頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.3 頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)價(jià)值 以腫瘤最大徑、年齡、術(shù)前TSH 值為檢驗(yàn)變量，以cN0 PTC患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為診斷標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示,腫瘤最大徑、年齡、術(shù)前TSH 值預(yù)測(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC分別為0.689、0.672、0.700，最佳截點(diǎn)分別為0.85 cm、41.5 歲、1.3539 mIU/L。見表3，圖1～3。

表2 頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素logistic 回歸分析

表3 腫瘤最大徑、年齡、術(shù)前TSH單獨(dú)預(yù)測(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

圖1 腫瘤最大徑預(yù)測(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

圖2 年齡預(yù)測(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

圖3 術(shù)前TSH單獨(dú)預(yù)測(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

PTC早期易發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且38%～80%的PTC患者存在鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[3]指出PTC患者需行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。然而有學(xué)者[4]認(rèn)為對(duì)于cN0的PTC患者，行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生率。本文探討單側(cè)cN0 PTC患者頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，旨為臨床判定cN0 PTC患者鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生，為手術(shù)治療方案的制定提供參考。

本組資料顯示，cN0 PTC患者年齡、腫瘤最大徑、術(shù)前TSH值、腫瘤位置、是否多灶是頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者平均年齡為(39.81±9.61)歲，小于非轉(zhuǎn)移患者的年齡[(46.43±10.21)歲](P<0.05)，表明年輕患者更容易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此結(jié)果與Wang等[5]、Gui等[6]研究結(jié)果較為一致。這可能是因?yàn)槟贻p患者的腫瘤更具有外侵性，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。

本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組腫瘤最大徑為(1.14±0.60)cm，大于陰性組的(0.82±0.52)cm(P<0.05)。表明腫瘤最大徑較大者更易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此結(jié)果與Jia等[8]、Ngo等[9]的研究結(jié)果(病灶>1 cm是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素)一致。可能是因?yàn)槟[瘤越大，腫瘤負(fù)荷就越大，體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞數(shù)目越多，轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的可能性就更大。

本組頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性組患者腫瘤位于下極占比53.13%，顯著高于陰性組的20.46%(P<0.05)，表明癌灶位于下極更易出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此與Zhang等[10]研究結(jié)果類似，甲狀腺淋巴轉(zhuǎn)移有一定規(guī)律，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見原發(fā)灶同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移，其淋巴引流一般首先至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，病灶位于下極離中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)更近，兩者之間存在豐富淋巴管道，易通過(guò)淋巴引流途徑轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，多灶是cN0 PTC頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此與Ruiz等[12]、Zheng等[13]研究結(jié)果一致。多灶PTC既可能在原發(fā)灶腺內(nèi)轉(zhuǎn)移，也可能是多部位原發(fā)灶，具有高度侵襲性的特點(diǎn)，易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腺外浸潤(rùn)[14]，但也有學(xué)者[15]認(rèn)為腫瘤的多灶者性與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)顯著相關(guān)性，認(rèn)為多灶者更應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)。

本組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)前TSH值為(2.75±1.32)mIU/L，大于非轉(zhuǎn)移患者的(1.86±1.25)mIU/L(P<0.05)，表明術(shù)前TSH值水平較高的cN0 PTC患者更易發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與徐鯤等[16]研究結(jié)果類似，由于甲狀腺濾泡細(xì)胞存在TSH相關(guān)受體，高水平的TSH可以促進(jìn)濾泡細(xì)胞源性的腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[17]。

綜上所述，腫瘤最大徑、術(shù)前TSH值、年齡、腫瘤位置、是否多灶是單側(cè)cN0 PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤最大徑、年齡、術(shù)前TSH值可用于預(yù)測(cè)cN0 PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。由于本研究為非多中心、大樣本量研究，結(jié)果可能存在偏倚，后期還需多中心、大樣本量進(jìn)一步研究以驗(yàn)證本研究結(jié)果。