王流歡，陳萬志，謝 嶸，張 陽(yáng)，余濟(jì)春

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲狀腺外科，南昌 330006)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一[1]。在甲狀腺癌的各種病理類型中，甲狀腺乳頭狀癌比例最高，且將直徑小于10 mm的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)[2]。手術(shù)切除是目前治療PTMC的最佳方式。對(duì)于術(shù)前臨床淋巴結(jié)陰性(clinically nodenegative,cN0)的PTMC患者，有學(xué)者[3]指出給予甲狀腺患側(cè)腺葉切除即可，也有學(xué)者[4]認(rèn)為對(duì)于低危組的PTMC可以行主動(dòng)監(jiān)測(cè)來代替立即手術(shù)。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20年的回顧性分析中，因甲狀腺癌死亡的患者中有38%為甲狀腺乳頭狀癌，而PMTC占其中的5.1%[5]，說明PTMC仍舊存在一定的侵襲性，應(yīng)予以重視。

甲狀腺乳頭狀癌最容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而甲狀腺及頸部超聲對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的診斷存在局限性,術(shù)前診斷為陰性,但部分術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果顯示為陽(yáng)性[6]。無法精準(zhǔn)地術(shù)前診斷，談何精準(zhǔn)治療，對(duì)于中央?yún)^(qū)遺留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)勢(shì)必需進(jìn)行二次手術(shù)。目前對(duì)于術(shù)前cN0單側(cè)PTMC是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍然存在一定爭(zhēng)議。本研究收集533例術(shù)前cN0的PTMC患者，對(duì)比分析術(shù)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)病理結(jié)果(陰性或陽(yáng)性)，探討cN0單側(cè)PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床治療PTMC提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2019年1月至2020年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲狀腺外科治療的533例cN0單側(cè)PTMC患者，均由同一主刀醫(yī)師手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)初次甲狀腺手術(shù)；2)病理結(jié)果證實(shí)為PTMC；3)手術(shù)方式為單側(cè)甲狀腺腺葉伴峽部切除術(shù)+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；4)術(shù)前甲狀腺及頸部彩超檢查未發(fā)現(xiàn)可疑中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；5)頸部無放射治療史。

1.2 分析因素

根據(jù)術(shù)后病理是否中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分析患者的臨床病理特征。分析因素包括患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤單灶/多灶、是否微小鈣化、是否侵犯被膜、是否伴有橋本氏甲狀腺炎和是否伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，用單因素的χ2檢驗(yàn)分析和多因素Logistic回歸分析臨床病例特征，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

533例術(shù)前cN0單側(cè)PTMC患者，術(shù)后病理示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者為245例，占45.97%，不同影響因素下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況見表1。單因素分析發(fā)現(xiàn)男性、年齡>55歲、腫瘤直徑>5 mm、腫瘤位置靠下、多灶、微小鈣化、腫瘤侵犯被膜是cN0單側(cè)PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素(P<0.05)，見表2；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)男性、微小鈣化和腫瘤侵犯被膜是cN0單側(cè)PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表1 不同影響因素下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

表2 cN0單側(cè)PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 n(%)

表3 cN0單側(cè)PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

3 討論

關(guān)于術(shù)前cN0的PTMC是否應(yīng)該預(yù)防性進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，仍舊存在一定的爭(zhēng)議。相關(guān)學(xué)者[7]不建議清掃的理由如下：1)擴(kuò)大了手術(shù)范圍，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)大大增加；2)PTMC手術(shù)治療效果極佳，是否清掃淋巴結(jié)對(duì)其預(yù)后沒有影響；3)增加損傷甲狀旁腺功能的風(fēng)險(xiǎn)。甚至由于PTMC的低度惡性，有日本學(xué)者[8]對(duì)于術(shù)前cN0的PTMC患者建議進(jìn)行隨訪觀察，不主張立即手術(shù)治療。我國(guó)分化型甲狀腺癌手術(shù)指南建議針對(duì)術(shù)前診斷為cN1a的PTMC患者行患側(cè)根治性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而對(duì)于cN0的PTMC患者在技術(shù)保障的前提下進(jìn)行患側(cè)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。多項(xiàng)研究[9-10]發(fā)現(xiàn)進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不會(huì)造成永久的術(shù)后并發(fā)癥，反而極大可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。而首次手術(shù)未能徹底治療，二次手術(shù)中由于解剖結(jié)構(gòu)改變及瘢痕粘連更容易造成術(shù)后聲音嘶啞和甲狀旁腺功能減退。

本研究發(fā)現(xiàn)在533例術(shù)前cN0單側(cè)PTMC患者中，45.97%的患者出現(xiàn)了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。說明部分PTMC早期就可能存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前診斷cN0的PTMC與術(shù)后病理結(jié)果存在差異，說明術(shù)前超聲診斷存在一定的漏診率。雖然有學(xué)者[11]指出中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后及生存并不存在影響，但足以證明PTMC是具有侵襲性的，在手術(shù)方式的選擇上應(yīng)予以重視，手術(shù)范圍越大，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越低。

本研究發(fā)現(xiàn)男性、微小鈣化和腫瘤侵犯被膜是cN0單側(cè)PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LI等[12]進(jìn)行多因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，男性患者容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雖然發(fā)病率低卻侵襲性較高。LUO等[13]同樣指出男性是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，與本研究的結(jié)果一致。存在微小鈣化的PTMC常出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能與病理分型有關(guān)。甲狀腺乳頭狀癌存在多種亞型，而砂礫樣鈣化通常出現(xiàn)在彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌和實(shí)性乳頭狀癌中[14],淋巴結(jié)的侵襲性可能與腫瘤特質(zhì)存在一定關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)微小鈣化的PTMC患者大多數(shù)都存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。相關(guān)研究[15]也表明微小鈣化的侵襲程度更高。此外，有研究[16]認(rèn)為腫瘤侵犯被膜往往出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，一些研究[17-18]表明腫瘤突破被膜往往具有較高的侵襲性，更容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至更容易侵犯氣管、食管及周圍鄰近組織。腫瘤侵襲作用機(jī)制目前尚無明確定論，有學(xué)者[19]提出可能是腫瘤突破侵犯甲狀腺中的淋巴管結(jié)構(gòu)，與淋巴回流作用機(jī)制相關(guān)，導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯被膜是發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、單/多灶同樣是cN0單側(cè)PTMC可能發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影響因素，可能由于樣本量不夠存在選擇偏倚，需要進(jìn)一步的研究來探討各種因素與之的相關(guān)性[20]。

綜上所述，超聲對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)術(shù)前檢查存在一定的局限性，如何才能在減少并發(fā)癥的同時(shí)降低中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，需要結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可分為預(yù)防性清掃和治療性清掃[21],在保證降低術(shù)后喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能受損的發(fā)生概率同時(shí)，對(duì)于低危風(fēng)險(xiǎn)的PTMC行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,而對(duì)于男性和存在微小鈣化、腫瘤侵犯被膜等高危因素的PTMC患者建議行預(yù)防性加治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。