陳劍剛 梁冬明

（山西省109醫(yī)院，山西太原 030006）

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，而其中又以甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma PTC）最為常見，約占甲狀腺癌60%～70%。作為最常見的甲狀腺惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）特點之一就是易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對于微小乳頭狀癌患者，術(shù)中是否應(yīng)該常規(guī)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（ICLND） 尚有一定爭議。我們總結(jié)了227 例PTC 患者臨床資料，旨在通過對中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和危險因素的分析，評價常規(guī)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)對于PTC 患者的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西省109 醫(yī)院普外科2015 年4 月至2019 年5月收住入院并接受手術(shù)治療的227 例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料。其中男性52 例，女性175 例；年齡21～78 歲，平均年齡（45.9±7.8）歲，其中小于45歲者（含45歲）112例，大于45 歲者115 例；腫瘤位于左側(cè)葉者97 例，位于右側(cè)葉者111 例，位于雙側(cè)葉者19 例；腫瘤呈單發(fā)病灶者196 例，多發(fā)病灶者31 例；微小癌（腫瘤小于1 cm）102 例，乳頭狀癌（腫瘤大于1 cm）125 例。所有患者均行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。納入標準：均為原發(fā)甲狀腺乳頭狀癌(診斷標準：術(shù)前均由同一彩超醫(yī)師復(fù)核甲狀腺彩超檢查TIRADS 分類 4b 及以上，其中對于直徑＞1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷為甲狀腺乳頭狀癌，術(shù)后病理全部確診為甲狀腺乳頭狀癌者)，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯淋巴結(jié)腫大且無任何局部并發(fā)癥的甲狀腺乳頭狀癌患者。排除標準：①有甲狀腺手術(shù)史者；②術(shù)前檢查提示有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③術(shù)中冷凍為良性,而術(shù)后病理證實為PTC 者；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤黏連或侵犯喉返神經(jīng)者。

1.2 方法

清掃范圍：上界為舌骨水平，下界為胸骨切跡。內(nèi)側(cè)界為另一側(cè)的氣管邊緣，外側(cè)界為患側(cè)頸總動脈內(nèi)側(cè)緣。清掃的淋巴結(jié)包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。清掃過程注意：①需要注意保護喉返神經(jīng)，沿被膜精細化解剖顯露喉返神經(jīng)，在直視喉返神經(jīng)下進行操作，右側(cè)需特別注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織；②注意保護甲狀旁腺及其血供，尤其是上旁腺，如無法在原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。如有條件，可在術(shù)中應(yīng)用納米碳負顯影技術(shù)輔助辨識甲狀旁腺，從而保留甲狀旁腺；③解剖層次要清晰，在椎前筋膜前完成；④在頸動脈周圍行清掃操作時，避免過深，以免損傷交感神經(jīng)；⑤避免胸膜頂損傷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃結(jié)果

227 例甲狀腺乳頭狀癌患者中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移121 例(53.3%)。其中微小乳頭狀癌102 例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移45 例(44.1%)；乳頭狀癌125 例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76 例（60.8%），兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.27，P ＜0.05）。同時腫瘤侵犯包膜者36 例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為28 例（77.8%），未侵犯包膜者比較為191 例，其中有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為93 例（48.7%）,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=32.19，P ＜ 0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中，暫時性喉返神經(jīng)損傷 5 例（2.2%），永久性喉返神經(jīng)損傷0 例。術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生11 例（4.9%），永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生0 例。

2.3 影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

行χ2檢驗顯示，腫瘤大小、甲狀腺被膜是否受侵是影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 影響227 例甲狀腺乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理因素分析

3 討論

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在PTC 患者中發(fā)生率較高，尤其在中央?yún)^(qū)。在目前實際工作中已有大部分三級醫(yī)院及部分二甲醫(yī)院在手術(shù)時常規(guī)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（ICLND）。但目前是否對微小PTC 患者是否常規(guī)行ICLND 尚存一定爭議[1]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)締組織解剖特點為喉返神經(jīng)穿行其中，甲狀旁腺位于其內(nèi)，由于我國多數(shù)二級醫(yī)院技術(shù)力量略薄弱，且受困于硬件不足，無術(shù)中神經(jīng)探查設(shè)備，如常規(guī)行ICLND 并發(fā)癥可能會增加，如喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷，所以部分學(xué)者認ICLND 對PTC 患者特別是微小癌患者是否利大于弊還有一定的爭議，所以不支持常規(guī)行ICLND。支持ICLND 的學(xué)者認為，PTC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較高，且與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移及生存期明顯相關(guān)。PTC 術(shù)后患者中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)后，增加再次手術(shù)難度且并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯增高。據(jù)有關(guān)文獻報道[2], PTC 患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40%-60%，首次手術(shù)未行ICLND 者，中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)率高達86%。White 報道[3]，ICLND 可降低PTC 的復(fù)發(fā)率及改善其生存率；而且因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)時由于黏連致密，解剖結(jié)構(gòu)難以辨認，不僅增加了手術(shù)難度而且增加了手術(shù)并發(fā)癥，如喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷概率，手術(shù)風(fēng)險更大[4-6]。

根據(jù)本組資料，在227 例PTC 患者中，53.3%的患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使是微小癌，也有44.1%的轉(zhuǎn)移概率。所以甲狀腺癌手術(shù)時常規(guī)行ICLND 并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生。本組資料顯示，暫時性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率僅為2.20%，永久性喉返神經(jīng)的損傷率為0。暫時性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為4.9%，隨訪未發(fā)現(xiàn)有永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生。因此對熟悉甲狀腺解剖、訓(xùn)練有素的經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生來講，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不會加大手術(shù)風(fēng)險和增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)常規(guī)進行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。微小甲狀腺癌也應(yīng)建議常規(guī)行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。腫瘤大小及包膜是否受侵是影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的獨立因素，由熟悉解剖的外科醫(yī)生執(zhí)行的標準操作不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。