莫品軍 潘正舉 蒙興虹 譚 鍵 劉 璐

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州黔南布依族苗族自治州 558000)

肋骨骨折尤其是多根多發(fā)性肋骨骨折，由于肋骨骨折部位傷及胸壁全層、肺部的特殊性，甚至合并血氣胸、反常呼吸、肺部感染等，患者呼吸循環(huán)會因呼吸牽拉刺激，導(dǎo)致持續(xù)性的劇烈疼痛，使得患者體內(nèi)產(chǎn)生很強的應(yīng)激反應(yīng)，引起各種合并癥，如缺氧、呼吸性酸中毒、肺不張等，嚴重時可危及生命。疼痛影響肺通氣功能，是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的主要原因[1]。究其原因是骨折造成肋間神經(jīng)損傷、反復(fù)呼吸刺激了肋間神經(jīng)所致。經(jīng)研究觀察肋間神經(jīng)損傷亦是引起疼痛的重要原因[2]，故肋間神經(jīng)鎮(zhèn)痛已成為肋骨骨折的主要靶點。當(dāng)前臨床研究中全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）對胸壁具有明顯的麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，本研究選取貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的76 例多根多發(fā)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者為對象分析應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛治療多根多發(fā)性肋骨骨折的臨床效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2018 年7 月至2019年12 月收治的行多根肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的患者76 例為研究對象，按不同的麻醉方式將入選病例分為對照組（38 例）與干預(yù)組（38 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。對照組中，男性31 例，女性7 例，年齡17 ～70 歲，平均年齡(40.58±0.25)歲。干預(yù)組中，男性29 例，女性9 例，年齡19 ～76 歲，平均年齡（41.69±0.08）歲。兩組患者性別、年齡、病因等一般資料比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準： ①2 根以上肋骨骨折患者；②ASA ≤III者；③患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準： ASA ＞III 者；合并有頭頸腹部和（或）嚴重的胸內(nèi)臟器傷、休克、ARDS 等以及擬行神經(jīng)阻滯部位有穿刺禁忌者。

1.3 方法

干預(yù)組實施全身麻醉聯(lián)合TPVB 麻醉鎮(zhèn)痛，范圍常選取肋骨骨折的部位再加上、下一肋作為肋間神經(jīng)阻滯區(qū)域。均取側(cè)臥位在B 超引導(dǎo)下行TPVB，實施長軸平面內(nèi)超聲引導(dǎo)斜軸位椎旁掃描肋下橫突水平技術(shù)，以T7、T8 為例：根據(jù)視窗調(diào)整探頭，在超聲視窗其中看到的強回聲胸膜亮線隨呼吸晃動，胸膜上緣可以看到突狀亮線即T7、T8 橫突，在橫突下外側(cè)的胸膜上椎旁間隙顯示為楔形低回聲區(qū)；自超聲束所處平面探頭外側(cè)旁約0.5 cm自外側(cè)朝內(nèi)側(cè)為穿刺點，刺入穿刺針至胸椎旁楔形低回聲區(qū)，注入用等量生理鹽水稀釋的 4 mL 0.375%羅哌卡因[河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg(按 C17H26N2O-HCl 計）] ，注藥時通過超聲視窗可觀察到藥液在胸椎旁區(qū)頂部增寬及胸膜向下向腹側(cè)推擠移動。同法阻滯其他選定的椎旁神經(jīng)，阻滯完成后測阻滯區(qū)域，明確阻滯區(qū)是否覆蓋骨折疼痛處，注射后觀察是否存在不良反應(yīng)[3]。確定阻滯成功無局麻藥中毒等后開始誘導(dǎo)全麻。

干預(yù)組、對照組同樣進行的是相同的氣管插管全身麻醉方式，常規(guī)采用咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字 H20067041，規(guī)格：2 mL：10 mg）、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL：200 mg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字 H20054171,規(guī)格：1 mL：20 μg）、羅庫溴銨（國藥準字H20093186）全憑靜脈誘導(dǎo)麻醉的方式，所有患者在藥物效應(yīng)濃度達到目標(biāo)濃度之后給予后氣管插管。麻醉維持采用復(fù)合維持麻醉，以丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注，吸入七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20070172,規(guī)格：120 mL)，間斷給羅庫溴銨。術(shù)后蘇醒拔除氣管導(dǎo)管，患者在術(shù)后恢復(fù)室觀察1 h 之后回到普通病房[4]。

1.4 指標(biāo)分析

①對比分析兩組患者的術(shù)后24 h 不良反應(yīng)率現(xiàn)象；②對比分析患者術(shù)后不同時間段的VAS 評分；③對比分析術(shù)后指標(biāo)：主要包括的是術(shù)后清醒時間、應(yīng)用的麻醉藥物劑量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較分析兩組患者的術(shù)后24 h 不良反應(yīng)率現(xiàn)象

對比分析兩組患者的術(shù)后24 h 不良反應(yīng)率情況，干預(yù)組的不良反應(yīng)率低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.98，P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者的術(shù)后24 h 不良反應(yīng)率現(xiàn)象[例（%）]

2.2 比較分析兩組患者術(shù)后不同時間段的VAS 評分

對比分析兩組患者的不同時間段的VAS 評分，干預(yù)組的各項評分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時間段的VAS 評分研究（，分）

表2 兩組患者不同時間段的VAS 評分研究（，分）

?組別 n 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h對照組 38 8.58±0.25 7.58±1.25 5.58±0.21 3.25±0.25干預(yù)組 38 6.58±0.14 5.25±0.66 3.25±0.14 1.58±0.01 t 7.69 6.58 7.98 6.25 P 0.01 0.02 0.03 0.04

2.3 比較分析兩組患者術(shù)后指標(biāo)

干預(yù)組的術(shù)后清醒時間短于對照組，枸椽酸舒芬太尼劑量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后各項指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者的術(shù)后各項指標(biāo)比較（）

?組別 n 術(shù)后清醒時間(min) 枸椽酸舒芬太尼（ug）對照組 38 20.25±0.28 33.25±0.25干預(yù)組 38 8.58±0.36 15.69±0.14 t 7.69 6.28 P 0.01 0.02

3 討論

TPVB 是將局麻藥注入到同側(cè)脊神經(jīng)根的胸段椎間孔外口,阻滯注射部位同側(cè)軀體的鄰近多個節(jié)段的椎旁肋間神經(jīng)及交感神經(jīng),為胸壁提供區(qū)域阻滯的靶點鎮(zhèn)痛的目的。肋骨骨折術(shù)前術(shù)后的疼痛常由皮膚切口疼痛、多種肌皮神經(jīng)損傷痛及內(nèi)臟疼痛等經(jīng)肋間神經(jīng)和胸部自主神經(jīng)對傷害性刺激傳導(dǎo)多因素綜合所致，病人因呼吸運動使疼痛加劇致呼吸短促，不敢用力呼吸和咳痰，致使呼吸道分泌物滯留，可引起呼吸循環(huán)嚴重的并發(fā)癥。連續(xù)的胸椎旁阻滯是緩解多發(fā)肋骨骨折疼痛的有效辦法。比起單純的阿片類藥物姑息治療，連續(xù)胸椎旁阻滯是更強效、更適合的止痛辦法，沒有阿片類藥物引起的副作用[5]。隨著B 超可視化精準麻醉技術(shù)進入麻醉領(lǐng)域，在超聲的引導(dǎo)下，可準確定位肋間神經(jīng)，將神經(jīng)周圍胸膜、血管等組織清晰分辨，使得神經(jīng)阻滯效果確切，能有效減少并發(fā)癥發(fā)生[6]。

胸壁左、右各有肋骨12 對，肋骨的后段與前段相交處稱肋骨角，第1 ～3 肋骨有鎖骨和肩胛骨保護且較短，第11、12 肋骨短且游離，常不易骨折，故第4 ～10 肋的肋骨角常易骨折，為骨折的好發(fā)部位。從上述解剖中知道，TPVB 遠離骨折和手術(shù)部位，在此部位操作肋間神經(jīng)走出椎間孔后能有效阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，且骨折后引起的疼痛具有椎旁阻滯操作時以疼痛減輕來檢查和引導(dǎo)阻滯部位正確與否的作用，故TPVB有效性、安全性、可行性高。選擇肋骨骨折部位加上下肋間的TPVB，可暫時阻斷外周神經(jīng)組織損傷后產(chǎn)生致痛物質(zhì)、炎癥介質(zhì)，阻斷傷害性沖動向脊髓的傳導(dǎo)，以及外周神經(jīng)末梢所產(chǎn)生的原發(fā)性和繼發(fā)性痛覺過敏，從而發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用[7]。

多根多發(fā)性肋骨骨折手術(shù)既往以單一的全身麻醉方式為主，術(shù)后可能會導(dǎo)致呼吸功能不全、呼吸抑制，出現(xiàn)肺炎、肺不張等現(xiàn)象，不利于術(shù)后的恢復(fù)。本研究中合并進行TPVB 達到術(shù)中麻醉和術(shù)后超前鎮(zhèn)痛的目的，避免了單一麻醉的不足，對比分析兩組患者的不良反應(yīng)率情況，干預(yù)組的不良反應(yīng)率5.26%低于對照組15.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），佐證了TPVB 復(fù)合全身麻醉較單一的全麻能減少全麻藥的用量尤其是阿片類藥的用量，明顯的減輕了阿片類藥物具有惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)；對比分析兩組患者的不同時間段的VAS 評分，干預(yù)組的各項評分值低于對照組，證實了TPVB 具有術(shù)后的超前和持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果；干預(yù)組的術(shù)后清醒時間短于對照組，術(shù)后鎮(zhèn)痛中舒芬太尼用藥量少于對照，證實了TPVB 具有術(shù)后長時間的鎮(zhèn)痛效果，與查磊瓊[8]等研究的超前鎮(zhèn)痛可以減少圍手術(shù)期阿片類藥物的用量相似。TPVB 局麻藥選擇以毒性低作用時間長的0.375%羅哌卡因能防止神經(jīng)阻滯引起的相關(guān)危險和并發(fā)癥，與李涓[9]等報道的當(dāng)羅哌卡因的濃度為0.375%時，鎮(zhèn)痛效果最佳，感覺神經(jīng)的阻滯作用較為顯著，對神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性反應(yīng)較輕，且對運動神經(jīng)阻滯的作用不明顯相一致。

研究結(jié)果表明，在肋骨內(nèi)固定等胸部手術(shù)中，證實針對胸部手術(shù)的患者采用全身麻醉聯(lián)合椎旁肋間神經(jīng)阻滯麻醉，整體上有重要的作用。全身麻醉合并TPVB 是比較合理的麻醉鎮(zhèn)痛方式，麻醉的安全性、可行性、有效性高，能有效減少全身麻醉藥物用量和不良反應(yīng)，有效減少了手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，具有明顯的麻醉和超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，是胸部手術(shù)應(yīng)用廣泛的麻醉方案[10]，值得借鑒和實施。