白傳卿 陳文建 孫 軍 劉 永 謝 康 馬海龍 方繼紅

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是小兒骨科最常見的髖部畸形之一，發(fā)病率在1‰左右。經(jīng)過手術(shù)治療的DDH發(fā)生殘余髖臼發(fā)育不良(residual acetabular dysplasia, RAD)的概率是17%～33%[1-2]。目前，不同年齡、不同病理改變程度的DDH治療方案各不相同，對于24個月以上的患兒多行開放復(fù)位治療，但仍有相當數(shù)量的患兒手術(shù)后出現(xiàn)RAD。研究[3-4]表明，RAD可導(dǎo)致早期退行性關(guān)節(jié)疾病，到成人則需要進行全髖關(guān)節(jié)置換，是導(dǎo)致DDH手術(shù)效果不良的主要因素，其發(fā)生率在21%～29%。經(jīng)過初次治療后，為了降低這些問題發(fā)生，外科醫(yī)師可能會再次行骨盆截骨或髖臼周圍截骨術(shù)，而骨盆三聯(lián)截骨是RAD最佳手術(shù)方式之一[5]。Pemberton截骨也是治療DDH髖臼殘余畸形的一種較好選擇，且不需要再手術(shù)取出內(nèi)固定[6]。目前，開放復(fù)位術(shù)后RAD的報道較少，相關(guān)影響因素及治療對策的研究缺乏，為預(yù)防和治療RAD，本研究以手術(shù)治療后出現(xiàn)RAD的15例(15髖)DDH患兒為研究對象，分析RAD的影響因素，觀察再次手術(shù)的療效，以期提供臨床診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2016年1月安徽省兒童醫(yī)院手術(shù)治療后出現(xiàn)RAD的15例DDH患兒的臨床資料，患兒首次手術(shù)年齡2～8歲，平均(3.09±1.62)歲，診斷為RAD至首次切開復(fù)位時間間隔24～56個月，平均(34.93±10.63)個月。15例DDH患兒的一般資料見表1。

表1 15例DDH患兒一般資料

1.2 納入與排除標準 納入標準：①一期手術(shù)治療后經(jīng) 2 年以上觀察髖臼指數(shù)(acetabula index,AI)≥30°、臼頭指數(shù)(acetabular head index,AHI)<70%者；②進行再次手術(shù)治療者；③隨訪時間>1年，且擁有詳細的臨床資料者。排除標準：①院外手術(shù)后RAD者；②一期手術(shù)后再脫位者；③先天性多關(guān)節(jié)攣縮、 腦癱、脊髓灰質(zhì)炎、脊髓脊膜膨出等神經(jīng)肌肉或病理性髖脫位者。

1.3 再次手術(shù)方法 依據(jù)患兒再次術(shù)前所得資料對患兒RAD情況進行評估，指導(dǎo)和改進 DDH 的手術(shù)治療，具體手術(shù)方法：①Pemberton截骨適應(yīng)證，斜坡型，相當于寬大髖臼型，即AI增大，呈斜坡狀，覆蓋不良。②三聯(lián)截骨適應(yīng)證，短髖臼型，相當于髖臼外移型，即髖臼呈弧形，覆蓋股骨頭不良，AI往往不大，但AHI明顯降低。③所有患兒再次復(fù)位以及再次手術(shù)后均行髖人字石膏固定 6周，拆除石膏后，免負重行功能鍛煉6周，術(shù)后12周下地負重行走。典型病例見圖1～6。

圖1 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)IV度脫位

圖2 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)行salter骨盆截骨聯(lián)合股骨截骨術(shù)后 2年，右側(cè)髖關(guān)節(jié)RAD

圖3 再次手術(shù)后3.5年，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)頭臼包容良好

圖4 右側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

圖5 術(shù)后殘余畸形，2年后予以再次pemberton截骨

圖6 再次術(shù)后3年，AI糾正良好

1.4 觀察指標 患兒性別、手術(shù)側(cè)別、手術(shù)年齡、術(shù)前術(shù)后AI、術(shù)前術(shù)后中心邊緣角(center-edgeangle,CEA)、一期骨盆截骨術(shù)后髖臼外緣骨質(zhì)是否吸收、再次手術(shù)方法Pemberton骨盆截骨或骨盆三聯(lián)截骨、再次手術(shù)術(shù)中有無關(guān)節(jié)囊松弛、股骨頭壞死(avascular necrosis,AVN)、初次骨盆截骨AI矯正有無欠佳、Pemberton骨盆截骨術(shù)后髖臼外緣有無吸收、釘尾有無進入關(guān)節(jié)囊。再次截骨術(shù)后末次隨訪采用McKay髖關(guān)節(jié)功能評分[6]和Severin分級影像評分[7]評估治療效果。優(yōu)良率為McKay髖關(guān)節(jié)功能評分或Severin分級影像評分結(jié)果優(yōu)、良的患兒占總例數(shù)的比例。

2 結(jié)果

2.1 患兒再次手術(shù)情況 再次骨盆截骨中，5例髖關(guān)節(jié)行Pemberton骨盆截骨，10例髖關(guān)節(jié)行骨盆三聯(lián)截骨。再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)8例AVN，股骨頭較大，2例骨盆截骨術(shù)后AI矯正較小，3例Pemberton骨盆截骨術(shù)后植骨吸收，髖臼外緣吸收，2例關(guān)節(jié)囊松弛，1例釘尾進入關(guān)節(jié)囊。RAD手術(shù)情況見表2。

表2 15例DDH患兒術(shù)后RAD的原因分析及再次手術(shù)方法

2.2 患兒再次手術(shù)療效比較 15例患兒隨訪24～56個月，平均(34.93±10.63)個月。再次術(shù)后AI 為(30.25±2.35)°，與再次術(shù)前AI(21.50±2.28)°相比，再次術(shù)后AI低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.393，P=0.001)。再次術(shù)后患兒髖臼CEA 為(22.50±2.08)°，截至末次隨訪時，根據(jù)McKay髖關(guān)節(jié)評估，優(yōu)良率為60.00%(9/15)；Severin影像學(xué)評估，優(yōu)良率為73.33%(11/15)；根據(jù)兒童AVN的Kalamchi和MacEwen分型，7例未發(fā)生AVN，8例AVN分布：Ⅰ型AVN 4例，Ⅱ型AVN 2例，Ⅲ型AVN 1例，Ⅳ型AVN 1例，AVN發(fā)生率為53.33%(8/15)，再次術(shù)后新發(fā)生AVN 3例?；純盒g(shù)后RAD臨床及影像學(xué)隨訪結(jié)果見表3。

表3 15例DDH患兒術(shù)后RAD的臨床及影像學(xué)隨訪結(jié)果

3 討論

RAD是DDH開放復(fù)位術(shù)后常見的并發(fā)癥。由于瘢痕粘連、解剖位置變化等原因，一旦發(fā)生RAD，臨床處理起來非常棘手。再次手術(shù)可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能僵硬、殘余畸形和股骨頭壞死等嚴重的并發(fā)癥。

RAD的原因與手術(shù)方式的選擇不當及術(shù)后相關(guān)因素有關(guān)。本研究中,有2例因為截骨平面不當而引起AI矯正不足，考慮截骨位置選擇不當，引起AI下降不足而造成RAD。Wang等[8]經(jīng)過長期隨訪后報道其Pemberton截骨術(shù)后RAD的發(fā)生率較Salter術(shù)式要低，與本研究結(jié)果類似。Kamath等[9]認為髖臼上方骨性手術(shù)處理不當，以及手術(shù)入路方式的選擇不當、術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗的不足[10]，均可導(dǎo)致DDH術(shù)后RAD的出現(xiàn)，原因之一是術(shù)后植骨的吸收、移位及斷裂，本研究有3例患兒因術(shù)后植骨吸收所致RAD，與其觀點相符。8例患兒是因為AVN引起股骨頭異常增大導(dǎo)致頭臼包容不全，AVN的患兒股骨頭形狀呈不規(guī)則的球形，致使術(shù)后髖關(guān)節(jié)不能達到同心圓復(fù)位，應(yīng)力集中且不穩(wěn)定，術(shù)后負重鍛煉后，可出現(xiàn)逐漸脫位和髖臼頂骨質(zhì)吸收，此原因所致RAD發(fā)生于術(shù)后拆除石膏至功能鍛煉的1年內(nèi)。本研究2例因為關(guān)節(jié)囊松弛導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因關(guān)節(jié)囊未完全愈合或植入骨塊被吸收，過早活動導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟周圍組織松弛，與Wenger[11]觀點基本一致。 研究[12-14]認為術(shù)后RAD主要是因為股骨頭和髖臼過度前傾引起的，股骨頭前傾角過大或不足，不但能出現(xiàn)早期的再脫位，還可引起髖關(guān)節(jié)應(yīng)力系統(tǒng)平衡不穩(wěn)定，由于頭臼的非同心圓復(fù)位使髖關(guān)節(jié)應(yīng)力集中，引起髖臼側(cè)骨質(zhì)的吸收，使手術(shù)時糾正良好的髖臼逐漸吸收，而出現(xiàn)緩慢的AI增大造成術(shù)后RAD。本研究前傾角矯正效果均較滿意，無此現(xiàn)象。

RAD的再次手術(shù)盡量選擇在患兒第1個生長高峰來臨前(≤5歲)[2]，以避免因股骨頭骺異常增大而出現(xiàn)繼發(fā)頭臼包容不良，從而引起再脫位或殘留半脫位。本研究5例患兒屬于斜坡型選擇行pemberton截骨術(shù)，不僅改善覆蓋，還可避免再次內(nèi)固定取出手術(shù)，其余10例患兒屬于短髖臼型采用三聯(lián)截骨獲得滿意的頭臼覆蓋。此外，對于單純頭臼包容不良者，單獨行骨盆三聯(lián)截骨就能獲得良好覆蓋，不需要聯(lián)合股骨近端截骨術(shù)。部分DDH經(jīng)過保守治療后發(fā)生RAD者，與未經(jīng)治療的DDH相似，RAD可觀察到8歲以后再處理，半脫位和全脫位者根據(jù)年齡選擇相應(yīng)治療方法。對于既往曾行骨盆截骨術(shù)者，再次手術(shù)矯正難度大，通常也會采用骨盆三聯(lián)截骨術(shù)。