姚丹，李國(guó)慧

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030

盆腔臟器脫垂(POP)通常指盆底正常的支撐結(jié)構(gòu)如韌帶、肌肉、盆底筋膜等松弛或損傷導(dǎo)致的子宮、陰道前后壁、膀胱或直腸等盆腔臟器突入陰道內(nèi)，和由此而發(fā)生的一系列臨床癥狀[1]。目前認(rèn)為，盆腔臟器脫垂的首要高危因素是妊娠和分娩[2]。如巨大兒、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、會(huì)陰側(cè)切術(shù)、肛門括約肌損傷、縮宮素的使用等都可使盆腔臟器脫垂的風(fēng)險(xiǎn)增加。產(chǎn)后婦女正常的盆底支持組織由于張力作用而暫時(shí)失去原有的彈性，所以產(chǎn)后過(guò)早參加體力勞動(dòng)，尤其是重體力勞動(dòng)，將可能導(dǎo)致未復(fù)舊的盆底臟器脫垂[2]。此外，吸煙、肥胖、絕經(jīng)后雌激素水平降低等原因也被認(rèn)為是可能導(dǎo)致盆腔臟器脫垂的重要因素[2]。

盆腔臟器脫垂和排尿相關(guān)癥狀如尿頻、排空膀胱困難等是影響患者生活質(zhì)量的主要原因。其中陰道脫出物及其產(chǎn)生的臨床癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響最大，盆腔臟器脫垂患者的生活質(zhì)量明顯下降。隨著年齡的增加，盆腔臟器脫垂(POP)和壓力性尿失禁的發(fā)生率明顯增加。目前盆腔臟器脫垂(POP)的主要治療措施有非手術(shù)治療，包括期待治療、盆底物理治療、佩戴子宮托以及手術(shù)治療[2]。而佩戴子宮托是年齡較大的患者或由于自身情況而不能耐受手術(shù)者的主要治療方案[3]。

1 陰道微生態(tài)平衡及其影響因素

1.1陰道微生態(tài)系統(tǒng) 正常女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體獨(dú)特的動(dòng)態(tài)平衡體系，由陰道微生態(tài)菌群、解剖結(jié)構(gòu)、機(jī)體內(nèi)分泌功能及免疫功能共同構(gòu)成。正常女性陰道內(nèi)寄居著大量細(xì)菌、真菌等病原微生物，而正常陰道微生物菌群以乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌，機(jī)體與這些微生物之間形成動(dòng)態(tài)平衡。目前，陰道微生態(tài)系統(tǒng)檢測(cè)主要包括形態(tài)學(xué)檢測(cè)和功能學(xué)檢測(cè)[4]。形態(tài)學(xué)檢測(cè)主要是檢測(cè)菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、病原微生物、各項(xiàng)疾病評(píng)分等形態(tài)學(xué)指標(biāo)。功能學(xué)檢測(cè)則主要是通過(guò)檢測(cè)微生物代謝產(chǎn)物及酶的活性以判斷微生物功能的狀況。兩者互為補(bǔ)充，綜合評(píng)價(jià)陰道微生態(tài)狀況。正常陰道微生態(tài)被定義為陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、優(yōu)勢(shì)菌為乳桿菌、陰道pH為3.8～4.5、乳桿菌功能正常、白細(xì)胞酯酶等陰性[4]。當(dāng)陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)、pH值和乳桿菌功能任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。

陰道菌群與宿主、菌群與菌群、菌群與環(huán)境的平衡關(guān)系共同決定陰道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。女性陰道雖為內(nèi)在器官，但開(kāi)口于外界，與外界相通，又與肛門相鄰，增加了陰道發(fā)生感染的機(jī)會(huì)[5]。在體內(nèi)一定水平雌激素的作用下，陰道上皮細(xì)胞增生并富含糖原，陰道乳桿菌將糖原分解為乳酸，維持陰道的酸性環(huán)境，使陰道pH保持在3.8～4.5的正常范圍，從而達(dá)到促進(jìn)優(yōu)勢(shì)菌乳桿菌生長(zhǎng)而抑制其他菌群生長(zhǎng)的作用[6]。陰道微生態(tài)環(huán)境的失衡可以表現(xiàn)為以陰道菌群失調(diào)和陰道酸性環(huán)境變化為特征的改變，從而使陰道對(duì)致病微生物的抵抗力減弱而繼發(fā)感染[6]。

1.2陰道微生態(tài)的影響因素 月經(jīng)期、性交、激素類避孕藥均會(huì)使陰道微環(huán)境發(fā)生改變[7]。哺乳期雌激素水平相對(duì)較低也會(huì)影響陰道微生態(tài)平衡。此外使用抗菌劑或皂化劑沐浴可使維持陰道酸性環(huán)境的乳桿菌數(shù)量減少、乳酸生成減少?？股氐臑E用也會(huì)破壞陰道微生態(tài)平衡，抗生素不僅作用于機(jī)體致病菌群，也會(huì)作用于機(jī)體的正常菌群，乳桿菌對(duì)廣譜抗生素就很敏感，尤其是β內(nèi)酰胺類抗生素。此外長(zhǎng)期處于壓力狀態(tài)下可使皮質(zhì)醇類物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多，也可影響陰道微生態(tài)平衡[5]。

1.3 陰道的炎性疾病 陰道炎性疾病是由陰道微生態(tài)平衡破壞發(fā)展而來(lái)的結(jié)果，陰道菌群失調(diào)可導(dǎo)致陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌乳桿菌減少甚至消失，而其他內(nèi)源性或外源性優(yōu)勢(shì)菌群出現(xiàn)，從而表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀[5]。細(xì)菌性陰道病是女性常見(jiàn)的陰道炎類型，是陰道微生態(tài)環(huán)境改變的結(jié)果，多數(shù)患病的女性是無(wú)明顯癥狀的，33.3%表現(xiàn)為非特異性陰道炎。細(xì)菌性陰道病是陰道內(nèi)正常菌群減少而可致病的厭氧菌占優(yōu)勢(shì)，如陰道加德納桿菌、動(dòng)彎桿菌、普雷沃菌、擬桿菌等是普遍被認(rèn)為引起細(xì)菌性陰道病的常見(jiàn)病原體[5]。細(xì)菌性陰道病可表現(xiàn)為陰道分泌物異常，也可以引起盆腔炎、泌尿系感染等，若發(fā)生在妊娠期則可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局甚至產(chǎn)后感染。

2 子宮托對(duì)陰道微生態(tài)平衡的影響

2.1子宮托的應(yīng)用 子宮托應(yīng)用于盆腔臟器脫垂(POP)的治療已有久遠(yuǎn)的歷史，使用子宮托可明顯改善患者盆腔臟器脫垂的臨床癥狀及不適，腹壓感、腹部墜脹感、尿頻、排空膀胱困難等癥狀可得到明顯改善，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。佩戴子宮托的患者中67%～92%可達(dá)到滿意的效果[8]。

2.2子宮托可影響陰道微生態(tài)平衡 對(duì)于盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁的患者而言，子宮托是最簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)的治療方法，77%的婦科醫(yī)生會(huì)把佩戴子宮托作為治療盆腔臟器脫垂的第一選擇。但陰道內(nèi)放置子宮托也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥[8]。常見(jiàn)并發(fā)癥為陰道菌群失調(diào)、出血、疼痛、潰瘍等，極少數(shù)患者可因?yàn)槭栌趯?duì)子宮托的日常護(hù)理而出現(xiàn)尿道陰道瘺、嵌頓等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。據(jù)調(diào)查佩戴子宮托的患者中潰瘍的發(fā)生率為3%～24%[10]。

研究發(fā)現(xiàn)子宮托可明顯影響陰道微生態(tài)平衡[11]。陰道內(nèi)放置子宮托對(duì)于機(jī)體而言屬于外來(lái)植入物，可導(dǎo)致陰道微生物菌群結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，打破陰道微生態(tài)環(huán)境的平衡狀態(tài)，易于發(fā)生陰道感染。而絕經(jīng)后婦女由于體內(nèi)雌激素水平下降，陰道上皮萎縮，上皮變薄，易破損出血，陰道上皮糖原合成減少，陰道內(nèi)優(yōu)勢(shì)菌乳桿菌減少或缺失，陰道微環(huán)境紊亂，pH值升高，陰道微生態(tài)平衡破壞，本就容易發(fā)生感染[5,8]，加之佩戴子宮托引起的陰道環(huán)境的改變，所以這些并發(fā)癥在絕經(jīng)后婦女表現(xiàn)更為明顯。研究表明，佩戴子宮托患者細(xì)菌性陰道病的患病率是未使用子宮托者的4.37倍[11]。使用子宮托治療盆腔臟器脫垂而發(fā)生陰道微生態(tài)紊亂的患者中，大部分患者發(fā)展為細(xì)菌性陰道病的時(shí)間常為治療的最初6個(gè)月，還有一部分會(huì)在接受子宮托治療后3年發(fā)展為細(xì)菌性陰道病。

絕經(jīng)前婦女細(xì)菌性陰道病的患病率為8.5%，絕經(jīng)后為10%，而使用子宮托的患者細(xì)菌性陰道病的患病率可達(dá)到32%，明顯高于未使用子宮托婦女[11]。

2.3子宮托引起的陰道炎的治療 佩戴子宮托所導(dǎo)致的陰道內(nèi)環(huán)境紊亂及陰道炎可以使用甲硝唑和益生菌制劑治療。陰道內(nèi)放置子宮托可引起陰道菌群變化，使陰道微生態(tài)環(huán)境變得復(fù)雜，而關(guān)于放置子宮托后陰道菌群怎樣變化的報(bào)道并不多見(jiàn)。據(jù)文獻(xiàn)記載[12]，若放置子宮托前陰道乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌群，則陰道微生物菌群可在子宮托治療中維持相對(duì)正常?；謴?fù)陰道乳桿菌在陰道微環(huán)境中的主導(dǎo)地位在治療細(xì)菌性陰道病中的作用是肯定的，益生菌制劑可維持陰道正常微生態(tài)環(huán)境，而且甲硝唑?qū)τ诩?xì)菌性陰道病的治療效果也是肯定的，所以這些制劑可同時(shí)應(yīng)用于佩戴子宮托所導(dǎo)致的陰道內(nèi)環(huán)境紊亂的治療中[12]。

3 陰道雌激素使用在子宮托治療盆腔臟器脫垂中的作用

3.1雌激素在維持陰道酸性環(huán)境中的作用 雌激素在維持陰道微生態(tài)環(huán)境中所起的作用毋庸置疑，雌激素通過(guò)與陰道上皮的雌激素受體結(jié)合，促進(jìn)糖原的合成，再通過(guò)乳桿菌分解糖原產(chǎn)生乳酸，從而維持陰道酸性環(huán)境[5]。圍絕經(jīng)期雌激素水平降低，婦女陰道上皮萎縮變薄，糖原減少或缺失，陰道pH水平升高，引起陰道微生態(tài)平衡改變，可出現(xiàn)陰道分泌物異常、瘙癢等癥狀[13]。而使圍絕經(jīng)期使用子宮托的患者更易發(fā)生上述典型并發(fā)癥。但如果陰道內(nèi)使用雌激素制劑可明顯促進(jìn)陰道上皮增生、促進(jìn)糖原合成、糖原分解使陰道內(nèi)成酸性環(huán)境，利于乳桿菌生長(zhǎng)，使陰道微環(huán)境維持在相當(dāng)于絕經(jīng)前的水平，從而可改善佩戴子宮托患者的陰道不適癥狀，同時(shí)降低陰道感染的發(fā)生率[14]。

3.2陰道雌激素可降低子宮托相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 研究顯示佩戴子宮托的患者中，使用陰道雌激素替代治療后發(fā)生陰道菌群失調(diào)的患者為15.7%，而未使用陰道雌激素的患者中，陰道菌群失調(diào)的發(fā)生率為32.3%[10]?；仡櫺葬t(yī)學(xué)研究表明，全身以及局部應(yīng)用雌激素，對(duì)確?；颊唛L(zhǎng)期佩戴子宮托的依從性及治療佩戴子宮托引起的陰道潰瘍療效顯著，陰道雌激素可以降低由使用子宮托而引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。絕經(jīng)后婦女佩戴子宮托而未使用陰道雌激素替代治療，發(fā)生陰道微環(huán)境紊亂的概率明顯高于使用雌激素替代治療的患者。佩戴子宮托的患者中，使用陰道雌激素替代治療的患者隨訪率、戴子宮托的滿意程度均明顯較沒(méi)有使用雌激素的患者高，潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生明顯少于未使用雌激素的患者，由此可見(jiàn)使用雌激素可以更好地提高患者的生活質(zhì)量[10]。而也有一些患者會(huì)擔(dān)心應(yīng)用雌激素后可能發(fā)生的副作用，如可能會(huì)使乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增加等，但報(bào)道指出，與口服制劑不同，應(yīng)用陰道雌激素不良預(yù)后的發(fā)生率與應(yīng)用無(wú)效對(duì)照劑是相同的[10]。

盆腔臟器脫垂及相關(guān)癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，子宮托是盆腔臟器脫垂的一線治療方案，可明顯改善相關(guān)臨床癥狀，是患者等待手術(shù)過(guò)程中緩解癥狀和改善生活質(zhì)量的措施，也是盆底重建手術(shù)失敗或盆腔臟器脫垂復(fù)發(fā)的補(bǔ)救措施[15]。但使用子宮托也可引起陰道內(nèi)微生態(tài)平衡的破壞，使患者細(xì)菌性陰道病的患病率明顯增加，此外也可出現(xiàn)出血、潰瘍等并發(fā)癥[16]。陰道雌激素可明顯改善使用子宮托后并發(fā)癥的發(fā)生，減少陰道菌群失調(diào)的發(fā)生，也可明顯改善由此產(chǎn)生的出血、潰瘍等相關(guān)癥狀，從而提高患者使用子宮托的滿意度，延長(zhǎng)患者使用子宮托的時(shí)間，改善臨床癥狀，更好地提高患者生活質(zhì)量。

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