柯水芳+陸敏

[摘要] 腸易激綜合征（IBS）是一種功能性腸道疾病，其中以腹瀉為主要表現(xiàn)的腸易激綜合征稱作腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）。陸敏教授認(rèn)為久病失治、情志不遂、飲食不節(jié)等為IBS-D病因，易導(dǎo)致肝失疏泄、脾虛不運(yùn)，從而導(dǎo)致肝氣乘脾。臨證我們將抑肝扶脾、輔以交通心腎法用于治療IBS-D，頗有良效。

[關(guān)鍵詞] 腹瀉型腸易激綜合征；抑肝扶脾；交通心腎

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0099-04

[Abstract] Irritable bowel syndrome （IBS） is a kind of functional intestinal disorder， which， characterized by diarrhea， is called diarrhea predominant irritable bowel syndrome （IBS-D）. Professor LU Min believes that the causes of IBS-D are aeipathia lost treatment， affect-mind dissatisfaction and improper diet， which tend to liver dysfunction， spleen deficient， thus lead to liver qi invading spleen. In the clinical work， the method of supporting the spleen and restricting the liver supplemented by restoring normal coordination between heart and kidney is used to treat IBS-D and has obtained a remarkable therapeutic efficacy.

[Key words] Diarrhea predominant irritable bowel syndrome； Supporting the spleen and restricting the liver； Restoring normal coordination between heart and kidney

腸易激綜合征（IBS）是一種常見的功能性腸病，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常[1-2]，臨床主要表現(xiàn)為腹痛，伴隨排便頻率或排便性狀的改變，是一種世界范圍內(nèi)的消化系統(tǒng)多發(fā)病，全球發(fā)病率為11.2%[3]，我國社區(qū)人群IBS患病率為5.7%[4]。IBS各亞型中腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為多見，約占2/3，對患者的生活、學(xué)習(xí)、工作產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5]。

IBS-D發(fā)病率高，且病因和病理十分復(fù)雜，羅馬Ⅳ認(rèn)為促使IBS-D的發(fā)病因素有基因、環(huán)境、社會心理等多方面因素[2]。導(dǎo)致IBS-D癥狀發(fā)作或者加重的因素有早期的胃腸感染、食物不耐受、憩室炎、手術(shù)[6]以及長期忍受高壓力[7]，IBS-D發(fā)病與性別有關(guān)[8]，病理生理機(jī)制多樣，并因人而異，包括胃腸道動力改變、內(nèi)臟高敏感、腸道通透性增強(qiáng)、免疫反應(yīng)、腸道微生物改變、腦-腸軸功能紊亂[9-14]。目前仍主要采用對癥治療。

IBS是中醫(yī)的優(yōu)勢病種之一。導(dǎo)師陸敏教授從事IBS的臨床診療工作二十余年，并傳承全國第四批老中醫(yī)藥專家王德明教授的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為IBS-D的病機(jī)為肝氣乘脾、心腎不交，應(yīng)用于臨床治療IBS-D有良效。

1 抑肝扶脾是治療IBS-D的基本法則

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)IBS-D的主要臨床表現(xiàn)，將其歸納為中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”等范疇。早在春秋時期中醫(yī)便有了對本病的認(rèn)識，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“春傷于風(fēng)，夏生飱泄”“清氣在下，則生飱泄”“濕盛則濡泄”。《素問·舉痛論》指出：“寒邪客于小腸，小腸不得成聚，故后泄瀉腹痛矣。”《素問·太陰陽明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之，……陰受之則入五臟，……入五臟則生 滿閉塞，下為飱泄?！薄鹅`樞·師傳篇》有“腸中熱，則出黃如糜，……腸中寒，則腸鳴飱泄”。《素問·臟器法時論篇》有“脾病者，……虛則腹?jié)M腸鳴，飱食不化”等。

《三因極一病癥方論·泄瀉緒論》從三因?qū)W說的角度全面分析了泄瀉的病因病機(jī)，認(rèn)為情志失調(diào)也可引起腹瀉；《景岳全書·雜證謨》曰“泄瀉之本無不由脾胃”“雖曰木亦能瀉，實(shí)以土之受傷也”“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致傷脾胃”?！额惤?jīng)·卷三十》云：“木強(qiáng)則侮土，故善瀉也?！薄夺t(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛；脾虛肝旺，故令痛瀉?！蓖舭涸凇夺t(yī)方集解》中曰：“瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃?！币虼吮静≈饕∫蛴酗嬍巢还?jié)、外感時邪、情志失調(diào)、素體虧虛，諸因素作用下導(dǎo)致臟腑氣機(jī)失調(diào)，脾虛運(yùn)化失常，肝郁氣機(jī)阻滯，大腸傳導(dǎo)失司，而出現(xiàn)腹痛、便溏。本病病位主要在腸，與肝、脾、腎等臟均有關(guān)。本病的病機(jī)關(guān)鍵責(zé)之于肝脾不和，故抑肝扶脾是治療IBS-D的基本法則。

2 輔以交通心腎治療IBS-D有特色

陸教授認(rèn)為，IBS是慢性病，久病及腎，而腎為坎宮，水火之臟，腎陽能溫煦脾土，腎陰能濟(jì)心火滋肝木，腎虛則肝失所養(yǎng)，橫逆克脾，心失所濟(jì)，心火妄動，致本病反復(fù)發(fā)作。IBS臨證常見心悸、失眠、多夢、健忘、焦慮、腰膝酸軟等“心腎不交”表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)·素問·至真要論第七十四》亦曰：“諸痛癢瘡皆屬于心?！币虼?，臨證時常在抑肝扶脾基礎(chǔ)上，輔以交通心腎。

陸教授還認(rèn)為，肝為心腎相交的紐帶。如《辨證錄》云：“肝居于心腎之間，腎水潤而肝不燥，肝血旺而心不枯，心欲交于腎，而肝通其氣，腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津?！毙呐K居于上焦，五行屬火，腎居于下焦，五行屬水，“水火者，乃陰陽之征兆也”。endprint

心腎相交，水火既濟(jì)，則陰陽調(diào)和，身體功能運(yùn)行如常。孫思邈在《備急千金要方·心臟脈論》中提出：“心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)?！薄秾徱暚幒?nèi)外二障論》曰：“腎屬水、水能克火，若腎無虧，則水能上升可以制火，水上升，火下降是為水火既濟(jì)?！?/p>

3 案例

3.1 案例1

王某，男，41歲。主訴：反復(fù)腹瀉、腹痛5年，再發(fā)4個月。首診2016年6月24日江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化科門診。素有胸脅脹悶，5年來反復(fù)腹瀉，每因郁怒而發(fā)作，伴有腹痛，疼痛部位游移不定，噯氣腸鳴，矢氣或泄后痛減。近4個月來腹瀉次數(shù)較前增多，每天至少3次，大便為糊狀，甚者為水樣，伴有中、下腹脹痛，肛門不適，排便或矢氣后，腹痛及肛門不適緩解，小便黃，舌淡，苔薄膩，脈弦數(shù)。既往體健。輔助檢查：腸鏡未見異常。西醫(yī)診斷為IBS-D，中醫(yī)診斷為泄瀉病（肝氣乘脾證）。中藥予以炒白芍20 g、防風(fēng)12 g、熟地黃10 g、菟絲子10 g、黃連3 g、蟬蛻3 g、金蕎麥8 g、白術(shù)10 g，7劑，水煎服，日服1劑，早晚分服。

2診，大便次數(shù)減，日2～3次，形如黃糜，偶有腹痛，游移不定，胸脅脹滿除，仍有腸鳴矢氣，肛門無墜脹不適，小便黃，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。中藥予以炒白芍15 g、防風(fēng)10 g、熟地黃10 g、菟絲子10 g、黃連3 g、蟬蛻3 g、金蕎麥8 g、香附6 g、木香6 g、厚樸6 g、薏苡仁15 g、茯苓6 g、蘆根6 g、生甘草6 g，7劑，水煎服，日服1劑，早晚分服。

3診，大便基本成形狀（松散），偶有腹痛，腸鳴矢氣，無明顯腹脹，小便黃，舌紅，苔薄。中醫(yī)予以炒白芍10 g、防風(fēng)10 g、熟地黃10 g、菟絲子10 g、黃連3 g、蟬蛻3 g、金蕎麥8 g、香附6 g、木香6 g、薏苡仁10 g、茯苓6 g、蘆根6 g、甘草3 g，7劑，水煎服，日服1劑，早晚分服。

4診，大便成形（松散），無腹痛、腸鳴，小便黃，舌紅，苔薄。中藥予以炒白芍10 g、防風(fēng)6 g、熟地黃5 g、菟絲子5 g、黃連3 g、蟬蛻3 g、金蕎麥8 g，7劑，水煎服，日服1劑，早晚分服，鞏固療效。

3.2 案例2

邵某，女性，55歲。主訴：反復(fù)腹瀉1年余，加重3個月。首診2016年5月20日，1年來患者反復(fù)出現(xiàn)腹痛，腹瀉，大便糊狀，每日3～4次，腹痛、腹瀉每于受寒及進(jìn)食生冷后發(fā)作，近3個月來患者因退休悶悶不樂，時有胸脅、少腹脹痛，腹瀉，大便糊狀（偶有稀水便），每日3～4次，四肢厥冷，臍下膚涼，小便清，舌淡紫，苔白，脈弦細(xì)。既往有“乳腺小葉增生”病史3年、“剖宮產(chǎn)術(shù)后”20年。輔助檢查：腸鏡未見異常。西醫(yī)診斷：IBS-D；中醫(yī)診斷：泄瀉（肝氣乘脾證）。予以中藥：白芍20 g、防風(fēng)12 g、熟地黃10 g、菟絲子10 g、黃連3 g、蟬蛻3 g、金蕎麥8 g、炒白術(shù)10 g、桂枝8 g、茯苓10 g、柴胡6 g、香附6 g、郁金6 g、白附子6 g、山慈菇10 g、王不留行10 g、甘草3 g，7劑，水煎服，日服1劑，早晚分服。

2診，大便松散，每日2～3次，腹痛時作，腸鳴腹脹，排便、矢氣后脹痛除，小便黃，舌紅，苔薄白，脈弦。予以中藥：炒白芍15 g、防風(fēng)10 g、熟地10 g、菟絲子10 g、黃連3 g、蟬蛻3 g、金蕎麥10 g、黃芪10 g、炒白術(shù)6 g、茯苓6 g、木香6 g、檳榔10 g、柴胡6 g、香附6 g、白附子6 g、山慈菇10 g、王不留行6 g、甘草3 g，7劑，水煎服，日服1劑，早晚分服。

3診，大便松散，每日2～3次，腸鳴腹脹，口渴，小便黃，舌紅，苔薄白，脈弦。炒白芍10 g、防風(fēng)10 g、熟地10 g、菟絲子10 g、黃連3 g、蟬蛻3 g、金蕎麥8 g、炒白術(shù)10 g、茯苓6 g、木香6 g、柴胡6 g、香附6 g、白附子6 g、山慈菇10 g、天花粉8 g、王不留行6 g、甘草3 g，7劑，水煎服，日服1劑，早晚分服。

4診，大便欠成形（松散），每日2～3次，腸鳴，小便黃，舌紅，苔薄白，脈弦。繼予前方7劑，水煎服，日服1劑，早晚分服。

4 討論

IBS-D歸屬于中醫(yī)的“泄瀉”“腹痛”等范疇。本病多由久病傷脾，水濕不行，痰濕內(nèi)阻；情志不遂，肝氣郁結(jié)，久則橫逆犯脾；飲食不節(jié)，損傷脾胃；日久失治，損傷脾腎等所致。諸多原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)，形成水濕、痰瘀、食積等病理產(chǎn)物聚積，阻滯氣機(jī)，因而腸道傳導(dǎo)失司，腑氣通降不利，則腹痛；肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾氣不轉(zhuǎn)運(yùn)，則腹瀉。因此，本病病位在腸，涉及肝脾腎三臟。

《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[15]將IBS分為肝郁氣滯證、肝氣乘脾證、脾胃虛弱證、寒熱夾雜證、大腸燥熱證。治法分別為：疏肝理氣；抑肝扶脾；健脾益氣；平調(diào)寒熱，益氣溫中；瀉熱清腸，潤腸通便。分別用方六磨湯加味、痛瀉要方加味、參苓白術(shù)散加減、烏梅丸加減、麻子仁丸加減。其中肝氣乘脾證，主癥：①腹痛即瀉，瀉后痛緩（常因惱怒或精神緊張而發(fā)作或加重）；②少腹拘急；③胸脅脹滿竄痛；④脈弦或弦細(xì)。次癥：①腸鳴矢氣；②便下黏液；③情志抑郁，善太息；④急躁易怒；⑤納呆腹脹。證型確定：具備主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng)，或主證第1項(xiàng)加次證3項(xiàng)。

在臨床實(shí)踐過程中，陸教授善用抑肝扶脾，輔以交通心腎法治之，屢獲良效[16]。陸教授慣用驗(yàn)方腸康方。腸康方組成為白芍、防風(fēng)、熟地黃、菟絲子、黃連、金蕎麥、蟬蛻。諸藥中，重用白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，防風(fēng)散肝舒脾、勝濕止瀉，共為君藥?！侗静菥V目》[17]云：白芍可益脾，能于土中瀉木，用于止腹痛。《本草經(jīng)解》[18]載有“白芍主邪氣腹痛，……，止痛，利小便，益氣”?！兜崮媳静荨穂19]指出：“白芍止腹痛，止水瀉，收肝氣逆痛，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血，舒經(jīng)降氣，止肝氣疼痛。”《醫(yī)方集解》[20]著有“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥”。臣用熟地、菟絲子、黃連；熟地歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血滋陰，菟絲子補(bǔ)益肝腎止瀉，兩藥補(bǔ)腎之陰陽，而黃連清心降火，三藥同用，則心腎交通，陰平陽治，滋水涵木，情志得遂。金蕎麥、蟬蛻為佐藥，金蕎麥清肺熱，而肺合大腸，肺降則腸安；蟬蛻入肝肺二經(jīng)，疏風(fēng)解痙。全方調(diào)和肝脾，交通心腎，緩?fù)粗篂a，寧神暢情。肝氣郁滯明顯者加柴胡、香附；脾氣虛弱者加谷麥芽，白術(shù)、茯苓；胃腸氣滯者加木香、檳榔；中陽不展者加桂枝，溫陽通脈。endprint

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（收稿日期：2017-08-17 本文編輯：張瑜杰）endprint