陳慧 徐小輝 陳蘇娟

[摘要]目的探討急性腦梗死并發(fā)下肢深靜脈血栓形成（LDVT）患者的臨床表現(xiàn)、診斷及轉歸。方法對31例急性腦梗死并發(fā)LDVT患者的臨床資料進行分析。結果急性腦梗死并發(fā)LDVT發(fā)生在患肢側29例，發(fā)生在雙側下肢2例。伴發(fā)疾病中以高血壓、糖尿病最常見，通過低分子肝素抗凝及相關治療，臨床癥狀消失21例，明顯好轉7例，死亡3例。結論彩色多普勒超聲是檢測LDVT的一種理想工具，及時通過抗凝治療對LDVT患者有效。

[關鍵詞]腦梗死；下肢深靜脈血栓形成；危險因素

下肢深靜脈血栓形成（LDVT）是腦梗死患者嚴重并發(fā)癥之一，其可引起肺栓塞，增加腦梗死患者的致殘率和病死率。有效的防治LOVT的發(fā)生可改善急性腦梗死患者的臨床轉歸。現(xiàn)對急性腦梗死并發(fā)LDVT患者31例的臨床資料進行分析總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料：選取2014年1月至2016年6月我科入院的急性腦梗死并發(fā)LDVT患者31例，年齡60～89歲，平均（74.11±13.52）歲，≥65歲28例（90.32%），<65歲3例（9.68%），其中男20例，女11例，前循環(huán)梗死23例（74.19%），后循環(huán)梗死8例（25.81%）；同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動及有吸煙史2例（6.45%），同時合并高血壓、糖尿病及有吸煙史9例（29.03%），同時合并糖尿病、高脂血癥6例（19.36%），合并高血壓12例（38.71%），合并心房顫動2例（6.45%）。臨床表現(xiàn)：主要為下肢腫脹、疼痛或壓痛、皮膚色澤改變及皮溫增高6例（19.36%），下肢腫脹、疼痛或壓痛、皮溫增高8例（25.81%），下肢腫脹、疼痛或壓痛2例（6.45%），下肢腫脹11例（35.48%），疼痛或壓痛4例（12.90%）。患肢肌力≤3級26例（83.87%），>3級5例（16.13%）。

1.2診斷方法：所有入選病例均符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦血管病診斷標準，均經(jīng)頭顱CT和（或）頭顱MRI檢查確診為急性腦梗死；所有診斷LDVT的病例均以1995年中國中西醫(yī)結合學會制訂的下肢深靜脈血栓形成的診斷標準為主要依據(jù)，經(jīng)彩色多普勒超聲技術證實。本研究所選取的患者均為1周內篩查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲，被證實有LDVT患者均在治療后2周內復查下肢深靜脈彩色多普勒超聲（其中3例患者因治療過程中死亡未予復查）。

1.3治療：31例LDVT患者確診后即予抬高患肢30°，臥床休息，早期制動，嚴禁揉搓，以免栓子脫落，予穿彈力襪。其中29例患者同時皮下注射低分子肝素針0.4ml，每12小時一次，療程10～14天，隨后口服華法林，根據(jù)國際化標準比值調整用藥劑量。另2例急性腦梗死患者因有出血傾向，未予抗凝治療。

2結果

2.1受累肢體及靜脈分布：本研究所選取的患者中29例僅累及癱瘓肢側，2例累及雙下肢。受累靜脈分布為股靜脈6例，

靜脈7例，脛后靜脈11例，脛前靜脈1例，腓腸肌肌間靜脈叢23例。

2.2治療結果：經(jīng)上述綜合治療后，于診斷LDVT 4周內復查下肢深靜脈彩色多普勒超聲，證實下肢深靜脈完全再通13例，部分再通15例，臨床癥狀消失21例，明顯好轉7例，死亡3例（2例死于腦疝，1例死于多臟器功能衰竭），本組病例無1例發(fā)生肺栓塞。

3討論

LDVT是腦卒中后的常見并發(fā)癥，Bembenek等對腦卒中患者進行研究結果表明腦卒中后急性期新發(fā)LDVT的比例為3%。目前認為靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。Kumar等研究發(fā)現(xiàn)腦梗死并發(fā)LDVT比率與患者年齡呈正相關，患者年齡越大，形成下肢深靜脈血栓的概率就越大，分析其原因系老年患者靜脈血管內膜粗糙、靜脈瓣膜萎縮及凝血功能亢進有關。國內學者周海燕等研究認為糖尿病、高血壓、吸煙等是發(fā)生下肢深靜脈血栓的主要誘因。另有國內學者孫葵葵等研究表明腦梗死并發(fā)LDVT的主要危險因素為血脂異常、高血壓、肥胖和吸煙等。目前研究認為長期糖尿病可引起細胞內皮功能受損；高血壓可導致血管內皮的機械性損傷，增加自由基的生成，使白細胞黏附增加；高脂血癥是缺血性腦血管病的主要危險因素，也是LDVT的誘因；吸煙可導致血小板聚集性增加及纖維蛋白原水平增高。

本組31例病例中年齡≥65歲28例，伴高血壓的23例，糖尿病17例，高脂血癥8例，吸煙11例，所有這些因素都有可能促使LDVT。研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死合并LDVT除了與上述危險因素有關外，還與以下因素有關：（1）肢體癱瘓嚴重的，長時間臥床，肢體血液淤滯在下肢靜脈血管中，且肌肉泵血功能下降，容易導致癱瘓側的LDVT。（2）患者翻身困難，長時間固定于一個體位，局部血管持續(xù)受壓影響血液回流，易促發(fā)深靜脈血栓形成。（3）大面積腦梗死的患者，臨床上往往需要應用脫水劑治療顱高壓，或合并有球麻痹的患者導致入量不足，進一步加重高凝狀態(tài)，促使LDVT的發(fā)生。（4）重癥急性腦梗死患者易繼發(fā)感染，炎癥可加重血管內皮損傷，增加血液粘滯度，進一步促進了LDVT的形成。（5）靜脈輸液時從偏癱側下肢輸入，容易損傷血管以及一些藥物對血管壁的刺激，使更易形成血栓。

LDVT臨床上主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、無力、皮膚溫度增加、色澤改變以及淺表靜脈隆起等。本文收集的患者有癥狀、體征的29例，無癥狀體征的有2例，其原因可能由于栓子較小較局限，對下肢血流影響不大，容易被臨床漏診。31例患者中血栓大多位于小腿，且以腓腸肌肌間靜脈叢受累最為多見，其原因可能與肌無力造成肌肉泵功能下降，下肢遠端尤其是腓腸肌間靜脈叢血流緩慢、血流淤滯有關。本組病例中治療效果較好的有28例，3例預后不好的與其他并發(fā)癥有關。

對于診斷LDVT，數(shù)字減影血管造影（DSA）是金標準，但由于價格昂貴或病情限制，并不常用于LDVT的檢測。臨床上應用彩色多普勒超聲技術檢測LDVT具有較高的準確性，且具有無創(chuàng)、操作方便、快捷、可重復的特點，通過該技術既可獲得血管的二維圖像，又可動態(tài)觀察血流狀態(tài)和側支循環(huán)情況，判斷血栓的部位，了解管腔阻塞程度，目前是LDVT非創(chuàng)傷性檢查的首選影像學方法。

下肢深靜脈血栓形成是急性腦梗死后常見的嚴重并發(fā)癥，且LDVT可并發(fā)肺栓塞，肺栓塞是腦卒中后死亡的原因之一。LDVT應早期診斷、早期治療，及時通過抗凝治療對LDVT患者有效。如果治療不及時，可造成深靜脈功能不全，血栓形成后2周栓子已經(jīng)機化，與血管內膜緊密粘連，不論藥物治療或取栓效果均不理想，LDVT的早期診斷及預防性治療與預后的關系密切。