黃萍 葉旭霞

[摘要]目的觀察開顱手術(shù)患者圍手術(shù)期的亞低溫療法及護(hù)理的應(yīng)用和效果。方法

選取本院收治的開顱手術(shù)的患者82例，分成觀察組41例，對(duì)照組41例，觀察組患者圍術(shù)期內(nèi)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行亞低溫療法及護(hù)理，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，比較兩組患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)以及常見并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后6個(gè)月使用改良RANKIN量表（modified RANKIN scale，mRS）評(píng)分以及格拉斯哥預(yù)后評(píng)分衡量治療及預(yù)后效果，評(píng)價(jià)亞低溫療法及護(hù)理對(duì)患者各方面康復(fù)效果的影響。結(jié)果兩組患者在圍手術(shù)期常見并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1周觀察組全身炎性反應(yīng)水平低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月mRS評(píng)分、死亡率、恢復(fù)良好率、殘疾率、植物生存方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論對(duì)開顱手術(shù)進(jìn)行亞低溫療法及護(hù)理，可顯著提高生活質(zhì)量，加快康復(fù)速度，安全可靠，減少不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]亞低溫療法；護(hù)理；開顱手術(shù)；圍術(shù)期；預(yù)后

急性重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見危重疾病，常需行開顱血腫清除和（或）去骨瓣減壓術(shù)，病死率高達(dá)50%～60%，且預(yù)后致殘率高，存活者日常生活質(zhì)量下降。由于開顱手術(shù)往往涉及患者的顱骨、大腦以及臨近的血管的解剖，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，這類患者術(shù)后在監(jiān)護(hù)中常出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙、生命體征劇烈波動(dòng)甚至死亡，預(yù)后不甚理想，因此，目前這類患者的治療方案以及配套護(hù)理方案受到臨床研究的廣泛關(guān)注。有相關(guān)研究表明，進(jìn)行圍術(shù)期的亞低溫療法及護(hù)理是治療和預(yù)防開顱手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的有效、重要的方法。但關(guān)于亞低溫治療對(duì)顱腦損傷的作用存在爭(zhēng)議，其治療效果有待探討。本文選取本院收治的開顱手術(shù)的患者82例，分成觀察組41例，對(duì)照組41例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行亞低溫療法及護(hù)理，比較兩組患者的康復(fù)效果。

1資料及方法

1.1臨床資料：選取本院2010年12月至2016年12月收治的82名重癥顱腦損傷患者，均行開顱血腫清除和（或法骨瓣減壓術(shù)。使用分層隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分成兩組，每組41例，其中觀察組男26例，女15例，年齡20～73歲，平均（55.01±4.14）歲；對(duì)照組男27例，女14例，年齡21～70歲，平均（43.02±4.52）歲。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度、病種類別等一般臨床資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后6h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT或MRI和臨床癥狀確診為急性重癥顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評(píng)分法（glasgow coma scale，GCS）評(píng)分<8分。排除先天性畸形、殘疾、脊柱及四肢創(chuàng)傷，合并肝、腎、心臟等嚴(yán)重原發(fā)疾病的患者。本次研究納入的患者及其家屬均簽署知情同意書，接受為其安排的護(hù)理方案并愿意配合本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2治療及護(hù)理方法：所有入選患者均行開顱手術(shù)，常規(guī)治療及護(hù)理包括脫水、降顱內(nèi)壓、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)胃粘膜、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及相關(guān)對(duì)癥支持治療，密切監(jiān)護(hù)患者生命體征變化，予以常規(guī)護(hù)理。亞低溫組在上述基礎(chǔ)上予以亞低溫療法及護(hù)理。具體實(shí)施方法：冬眠合劑（氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg配入0.9%氯化鈉注射液至50m1），首先泵入10min，速度10ml/h。然后根據(jù)患者鎮(zhèn)靜情況調(diào)整泵入速度，一般維持在6～8ml/h。然后應(yīng)用亞低溫治療儀（T1亞低溫治療儀，珠江黑馬），將患者體溫穩(wěn)定在33～35℃，維持該溫度7d，之后停止物理降溫，復(fù)溫過程首先調(diào)高治療儀的水溫至停用，之后逐漸減少冬眠合劑用量，緩慢復(fù)、溫（0.25℃/h）。

1.2.1降溫期護(hù)理：術(shù)后即實(shí)施亞低溫療法，顱腦外傷后6h內(nèi)使用亞低溫療法效果更好，降溫護(hù)理是亞低溫治療的關(guān)鍵，應(yīng)控制降溫速度，降溫速度以1.0～1.5℃/h為宜，切忌降溫過低。降到預(yù)定溫度后注意保持溫度恒定在33～35℃，密切觀察患者體溫、血糖、意識(shí)障礙、電解質(zhì)及瞳孔變化，使用經(jīng)胸心臟彩超進(jìn)行心功能監(jiān)測(cè)，注意防止降溫過快引起的凍傷，寒戰(zhàn)。

1.2.2恒溫期護(hù)理：每0.5～1.0h測(cè)一次生命體征，觀察患者瞳孔、血壓、體溫及意識(shí)變化，監(jiān)測(cè)患者心肺功能機(jī)體內(nèi)代謝情況，維持血氧分壓>15.96KPa；由于顱腦損傷后顱內(nèi)高壓和顱腦水腫的持續(xù)時(shí)間為7天，亞低溫治療應(yīng)持續(xù)到顱內(nèi)壓降至正常后24h。護(hù)理人員應(yīng)注意檢查冰塊融化與否，體溫維持在35℃以下，以防腦水腫加重從而引起腦病，要求過程要平穩(wěn)，切忌斷斷續(xù)續(xù)。

1.2.3復(fù)溫期護(hù)理：在患者病情穩(wěn)定開始逐漸撤離降溫措施。先停用降溫儀，6h后再停用冬眠合劑，采用自然復(fù)溫法。復(fù)溫速度不宜過快，以0.25℃/h為宜。復(fù)溫過快易出現(xiàn)反跳性高熱致顱內(nèi)壓升高及酸中毒等并發(fā)癥。

1.2.4并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：（1）心律失常：低溫患者易致心率減慢，血壓降低，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)心律失常，可能與原發(fā)性腦損傷有關(guān)，應(yīng)對(duì)患者生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，維持心率在60次/分，舒張壓在50～60mmHg，平均動(dòng)脈壓在80mmHg比較安全。（2）肺部感染：患者因意識(shí)障礙，咳嗽反射減弱，尤其是人工氣道的建立，易致肺部感染，故應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，并予以霧化吸入，以防治肺部感染。（3）呼吸肌麻痹：機(jī)體在持續(xù)低溫下容易致呼吸肌麻痹，且冬眠合劑對(duì)呼吸中樞有抑制作用，所以在治療中應(yīng)觀察及記錄患者呼吸頻率、節(jié)律，并定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。若呼吸頻率減至6～8次/分，應(yīng)停用或減量冬眠合劑，必要時(shí)使用呼吸機(jī)。（4）凝血功能障礙：低溫狀態(tài)可引起血黏度增加和血小板減少、凝血功能障礙，應(yīng)密切觀察胃液、大便及皮膚顏色，觀察創(chuàng)面及導(dǎo)管處是否滲血和出血。（5）電解質(zhì)紊亂：亞低溫治療顱腦外傷患者多尿，鉀排出增加，致低鉀血癥；同時(shí)可能存在低鈣及低鎂血癥，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。（6）壓瘡和凍瘡：低溫致患者皮膚血管收縮，血液循環(huán)差，免疫功能降低，且長(zhǎng)期臥床易并發(fā)壓瘡和凍瘡，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意肢體溫度，顏色，觀察末梢循環(huán)，定期翻身拍背（1次/2小時(shí)）。（7）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：顱腦損傷后應(yīng)激性消化道出血發(fā)病率高，且患者意識(shí)障礙，吞咽反射減弱。消化道出血患者應(yīng)禁食，并置人鼻胃管行胃腸減壓，定時(shí)注入冰鹽水及止血藥物，靜脈給以制酸藥物，如需補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。研究顯示顱腦外傷患者在受傷72h內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)可降低病死率改善預(yù)后。

1.3觀察指標(biāo)：（1）觀察并對(duì)比患者全身炎性反應(yīng)指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白（e-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子A（tumor necrosis factor-a，TNF-a）。兩組均于術(shù)前及術(shù)后1d、7d采集靜脈血檢測(cè)血清CRP、TNF-a。（2）觀察并對(duì)比圍術(shù)期兩組患者的常見并發(fā)癥情況，其中常見并發(fā)癥包括肺部感染、顱內(nèi)感染、消化道出血、心律失常以及腎功能不全。（3）觀察并對(duì)比神經(jīng)功能恢復(fù)情況，術(shù)后6個(gè)月采用電話/門診隨訪的形式，對(duì)患者進(jìn)行改良RANKIN量表評(píng)分，評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，以衡量患者的療效與預(yù)后。（4）觀察并對(duì)比兩組患者的死亡率及預(yù)后情況，其中預(yù)后情況統(tǒng)計(jì)時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月，依據(jù)GCS進(jìn)行判定，包括恢復(fù)良好、殘疾、植物生存三項(xiàng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所得數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)處理軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（X±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）的形式表示，采用Y2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1全身炎性反應(yīng)情況：82例患者治療前后血清ClIP、TNF-a水平均較術(shù)前降低，術(shù)前及手術(shù)后1d兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1周，觀察組明顯低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2圍術(shù)期常見并發(fā)癥情況：各并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3神經(jīng)功能恢復(fù)情況評(píng)價(jià)：兩組患者在術(shù)后6個(gè)月根據(jù)mRS評(píng)分評(píng)定療效，評(píng)分≤3分表示治療有效，評(píng)分>3分表示治療無效。觀察組治療有效率為80.49%，對(duì)照組治療有效率60.98%。觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4死亡率及預(yù)后情況：兩組患者在術(shù)后6個(gè)月依據(jù)格拉斯預(yù)后評(píng)分進(jìn)行判定。觀察組的死亡率、殘疾、植物生存發(fā)生率方面顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組恢復(fù)良好的患者高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

重型顱腦損傷急性期的腦水腫、顱內(nèi)高壓是患者早期死亡的主要原因。開顱手術(shù)是風(fēng)險(xiǎn)極高的一類手術(shù)，大腦作為人體高級(jí)神經(jīng)中樞極易受損，而腦組織損傷可引起患者不同程度的運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙，影響患者生存質(zhì)型。亞低溫可以降低腦細(xì)胞的氧耗，減少腦細(xì)胞酸中毒程度，減輕腦水腫，控制顱內(nèi)壓；當(dāng)腦溫下降2～3℃且體溫維持在30～35℃時(shí)，腦細(xì)胞的損害可減少70%以上。在物理降溫配合下，氯丙嗪對(duì)體溫中樞的抑制作用，可使體溫降到34℃或更低。此時(shí)基礎(chǔ)代謝下降，組織耗氧量降低，器官活動(dòng)減少。氯丙嗪對(duì)自主神經(jīng)受體的阻斷作用，可使肌體對(duì)刺激反應(yīng)減弱。通過這些作用，在其他藥物的配合下，可能使機(jī)體進(jìn)入一種類似變溫動(dòng)物“冬眠”的深睡狀態(tài)，此即稱為人工冬眠。人工冬眠可降低機(jī)體對(duì)各種病理刺激的反應(yīng)，提高各組織對(duì)缺氧的耐受力。在病理情況下處于異常收縮的小動(dòng)脈得以舒張，微循環(huán)得到改善。機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染中毒引起衰竭時(shí)得以度過危險(xiǎn)的缺氧和缺能階段，為爭(zhēng)取其他措施贏得時(shí)間。血清CRP、TNF-a是組織損傷時(shí)主要炎癥因子，本研究結(jié)果顯示，CRP、TNF-a在顱腦損傷后急劇升高，術(shù)后逐漸降低，觀察組預(yù)后明顯好于對(duì)照組，提示33～35℃亞低溫療法對(duì)創(chuàng)傷后繼發(fā)性腦損害具有積極治療作用，可抑制炎癥反應(yīng)，有效降低炎性因子的表達(dá)，發(fā)揮腦保護(hù)作用。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫可以導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減少、血小板減少、低血鉀、酸中毒等并發(fā)癥，這可能為患者帶來不良后果。但是，同時(shí)也有大量文獻(xiàn)表明，亞低溫治療的重癥顱腦損傷開顱手術(shù)患者，其死亡率、殘疾率及植物生存率顯著低于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，而半年后恢復(fù)良好率顯著高于常規(guī)護(hù)理對(duì)照組，且不產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。通過對(duì)文獻(xiàn)的閱讀及分析，我們發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療在一定程度上可能造成一系列并發(fā)癥，但是如果能夠提前預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、迅速對(duì)亞低溫治療的各種并發(fā)癥采取積極的治療措施，亞低溫治療對(duì)于顱腦損傷的患者的治療是有明顯輔助作用的。綜上所述，對(duì)重癥顱腦損傷開顱手術(shù)患者進(jìn)行亞低溫療法及護(hù)理，可顯著提高生活質(zhì)量，加快康復(fù)速度，安全可靠，減少不良反應(yīng)。