張海濤 顧興 金發(fā)光 張紅軍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是主要的致死、致殘性疾病，在腫瘤、腦血管病、心臟病之后位居死因第4位[1-5]。在我國40歲以上的人群中COPD的總體患病率為8.2%，其中35.3%沒有癥狀[6-7]，多數(shù)老年患者就診時肺功能已達(dá)到重度損害，生活質(zhì)量極差，因此除強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期治療外，探索提高晚期COPD 患者生活質(zhì)量、改善肺功能具有重要的現(xiàn)實意義。纖維支氣管鏡(可彎曲支氣管鏡)已成為呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要組成部分。本研究旨在探討纖維支氣管鏡下沖洗對AECOPD老年患者的作用，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月1至2017年12月31日年我科住院收治的AECOPD患者60例，均經(jīng)病史、體征、輔助檢查確診且病情嚴(yán)重程度分級符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。試驗前3 d未使用支氣管擴(kuò)張劑，前2周內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素，動脈血?dú)舛趸挤謮旱陀?0 mmHg，無嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病。采用數(shù)字隨機(jī)法將患者分為對照組和治療組，各30例。其中對照組男18例，女12例，平均年齡67.3歲；治療組男20例，女10例，平均年齡 67.9歲。兩組患者性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差別。簽署支氣管鏡書面同意書。

二、治療方法

1. 對照組： 吸氧、抗感染、平喘、止咳化痰、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療；

2. 治療組： 在對照組治療的基礎(chǔ)上行支氣管鏡下沖洗治療[9]。術(shù)前進(jìn)行患者麻醉、心電檢測；首先觀察氣管-支氣管分支全貌，通常選擇分泌物較多的部位進(jìn)行，將支氣管鏡置入選定的沖洗部位(1～3級支氣管)，經(jīng)支氣管鏡活檢孔注入無菌生理鹽水，每次注入5 ml，常規(guī)進(jìn)行2～6次，直至吸引沖洗出的分泌物清亮無色。

三、觀察指標(biāo)

1. 療效比較： ①顯效：用藥后72 h內(nèi)咳嗽、咳痰明顯減少，痰易咳出、呼吸困難消失；②有效：咳痰次數(shù)減少，痰量減少、痰易咳出、呼吸困難減輕；③無效： 咳嗽無減少或/和增多，咳痰不易咳出，呼吸困難加重。顯效+有效為總有效率。

2. 記錄對照組與治療組的肺功能指標(biāo)、動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)、總住院時間及費(fèi)用。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。組間比較計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，非正態(tài)分布資料采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U檢驗)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者療效比較

對照組30例患者中，顯效6例(20%)，有效11例(36.6%)，無效13例(43.3%)，總有效率為56.6%。治療組30例患者中，顯效11例(36.6%)，有效14例(46.7%)，無效5例(16.7%)，總有效率為83.6%。 治療組總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

二、兩組患者治療前后肺功能變化比較

治療后，治療組患者肺功能指標(biāo)FVC、PEF和FEV1明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

三、 兩組患者治療前后動脈血?dú)庾兓容^

治療后，觀察組患者動脈血?dú)庵笜?biāo)SaO2和PaCO2明顯優(yōu)于對照組患者， 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前后肺功能變化比較

表2 兩組患者治療前后動脈血?dú)庾兓容^

四、觀察組和治療組住院時間及住院費(fèi)用比較

對照組患者平均住院時間為(13.4±3.3)d，觀察組患者為(11.0±3.9)d; 對照組患者平均住院費(fèi)用為(11 126±1 403.0)元， 觀察組患者為(10 340±1 102.1)元。兩組相比較，觀察組在減少住院時間和降低住院費(fèi)用方面，都優(yōu)于對照組(P<0.05)。

討 論

老年AECOPD患者，常規(guī)治療效果一般很差，主要與以下因素有關(guān)[10]：①咳痰無力導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物不易清除；②機(jī)體免疫功能低下，引流不暢；③既往多次使用抗生素，耐藥菌株更多；④具有潛在性臟器功能不全[5]。因此老年AECOPD 常會出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭[11-13]，其機(jī)制如下：① 感染引起分泌物增多，氣道阻塞造成通氣不足；② 痰栓所致肺不張或肺炎病變部位通氣不足，導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn) CO2潴留；③年老患者體弱而排痰無力，呼吸困難會加重呼吸肌疲勞更易致通氣不足[14-17]。

越來越多的研究已證實了纖維支氣管鏡在嚴(yán)重肺部感染治療中的作用。既往文獻(xiàn)中常常將“支氣管鏡肺泡灌洗”與“支氣管鏡下沖洗”相混淆[17-20]。支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)是指通過向肺泡內(nèi)注入足量的灌洗液并充分吸引，在肺泡水平得到以下重要信息：免疫細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、感染微生物病原學(xué)資料等，它分為全肺灌洗和肺段肺泡灌洗，前者是治療肺泡蛋白沉積癥和塵肺的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，后者主要用于彌散性肺疾病、免疫抑制患者的機(jī)會性感染、彌漫性肺泡出血、含鐵血黃素沉積癥、肺泡蛋白沉積癥等特殊疾病的診斷[21-23]。BAL和支氣管沖洗不同，BAL要求注入無菌生理鹽水100～300 ml，100 ml的灌洗量相當(dāng)于1 000 000個肺泡，其結(jié)果能代表肺泡的炎癥和免疫過程，但對于AECOPD的患者而言，多數(shù)伴有心功能不全，若進(jìn)行BAL會因大量的灌洗液而加重心臟負(fù)擔(dān)；而纖維支氣管鏡下沖洗，沖洗液主要限于大氣道，通常要求注入鹽水量僅為10～30 ml，目的是清除分泌物，不會對心臟增加額外負(fù)擔(dān)[24-26]。纖維支氣管鏡下沖洗[27]，必要時支氣管腔內(nèi)可局部注射藥物，其可起到以下作用：①清除黏液栓，還可清除氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞、介質(zhì)及可能存在的過敏原；②能較快解除小氣道堵塞，恢復(fù)肺通氣功能，很快改善呼吸衰竭；③局部注入含有腎上腺素、地塞米松的支氣管肺泡灌洗液，可減輕支氣管黏膜充血水腫及解除支氣管痙攣，具有消炎、止喘、稀釋痰液等作用；④對局部黏膜刺激、增強(qiáng)患者咳嗽反射，有利于痰液排出，可解除局限性肺不張，從而改善肺通氣功能[28-30]；⑤可早期相對無菌條件下留取痰標(biāo)本，明確病原菌，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，有效控制病情[31-33]。

本文結(jié)果顯示 ,觀察組的臨床癥狀評分、肺功能指標(biāo) (FVC, PEF和FEV1)和血?dú)庵笜?biāo) (PaO2、PaCO2和SaO2)明顯優(yōu)于同期對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明纖維支氣管鏡沖洗治療老年AECOPD患者的療效顯著, 能縮短住院時間和降低住院費(fèi)用，較為安全、治療方法簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。