張華偉 王耀麗 張鵬 李鵬飛 雷洋 周健

1967年Ashbaugh等首次報(bào)道急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)病例以來(lái)，人類對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí)在不斷深入[1]。1974年Bryan[2]首次建議應(yīng)用俯臥位通氣改善嚴(yán)重呼吸衰竭患者的氧合。但此后的近40年中，俯臥位通氣在是否能改善患者生存率上仍存在爭(zhēng)議。2013年Guerin 等[3]發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位通氣可顯著降低重度ARDS的病死率，2014年Beitler等[4-7]的研究也得出了俯臥位通氣可顯著降低中重度ARDS的病死率的結(jié)論。本研究回顧性分析了2015年1月至2016年11月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重度ARDS患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料來(lái)源

按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)檢索出2015年1月至2016年11月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的267例重度ARDS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，入住ICU≥24 h；排除標(biāo)準(zhǔn)：具有俯臥位禁忌的患者(包括：嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)高壓、面部骨折、脊柱骨折、鎖骨骨折、多發(fā)肋骨骨折、孕婦及嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等)。最終納入研究的共計(jì)46例患者。

二、觀察指標(biāo)

1. 分組： 46例患者中，進(jìn)行俯臥位通氣的25例重度ARDS患者定義為俯臥位通氣治療組；將未進(jìn)行俯臥位通氣但進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣的21例重度ARDS患者定義為常規(guī)治療組。

2. 方法： ①機(jī)械通氣：俯臥位通氣組按照俯臥位的標(biāo)準(zhǔn)化操作，徹底清除氣道分泌物后，使用咪達(dá)唑侖和芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，Ramsay評(píng)分達(dá)到4～5分后實(shí)施，俯臥位時(shí)通氣模式不變，每日俯臥位時(shí)間>16 h。常規(guī)治療組采用仰臥位通氣，同樣進(jìn)行咪達(dá)唑侖和芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；②血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：所有重度ARDS患者均使用uscom無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)Vpk，F(xiàn)Tc，CI，INO指標(biāo)。記錄兩組患者第1、2、4、7天氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)及預(yù)后指標(biāo)(呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、第28天和第90天的死亡率)。記錄兩組患者發(fā)生氣胸、右心功能不全、氣管插管脫出的例數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式呈現(xiàn)。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布的用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。頻數(shù)比較采用Pearson Chi-Square檢驗(yàn)或Fisher′s Exact檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的比較采用廣義線性模型。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2015年1月至2016年11月入住第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科共計(jì)267例重度ARDS患者，最終納入研究患者46例，年齡25～89歲(平均年齡52歲)，其中男性33例，女性13例。其中肺炎9例，吸入性肺炎2例，膿毒癥10例，胰腺炎6例，創(chuàng)傷19例。平均APACHE Ⅱ評(píng)分28.2±6.4分、平均基礎(chǔ)疾病的數(shù)量2.7±1.3個(gè)(P>0.05)。兩組患者在年齡、男性患者比例、APACHE Ⅱ評(píng)分、基礎(chǔ)疾病數(shù)量均無(wú)明顯差異，見表1。

表1 患者人口學(xué)和臨床資料

二、兩組患者氧合指數(shù)比較

俯臥位通氣治療組和常規(guī)治療組第1天兩組患者氧氣指數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，第2、4、7天氧合指數(shù)之間無(wú)明顯差異，見表2。

表2 兩組患者氧合指數(shù)比較

三、兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)比較

俯臥位通氣治療組和常規(guī)治療組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)之間無(wú)明顯差異，見表3。

表3 兩組患者無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

四、兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較

觀察的指標(biāo)，包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、第28天和90天的死亡率，俯臥位通氣治療組和常規(guī)治療組在呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。俯臥位通氣治療組第28天和第90天的病死率分別為16%和28%，常規(guī)治療組第28天和第90天的病死率分別為23.8%和38.0%，P值分別是0.045和0.0049，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表4。

表4 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較[n(%)]

五、并發(fā)癥處理及預(yù)防

俯臥位通氣治療組中有1例重度ARDS患者發(fā)生了氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后緩解。一例重度ARDS患者發(fā)生右心功能不全、氣道出血，經(jīng)無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)提示Ftc>380 ms，考慮容量過(guò)負(fù)荷，及時(shí)給予利尿、強(qiáng)心處理后緩解。1例重度ARDS患者發(fā)生氣管導(dǎo)管意外脫出，及時(shí)再插管后無(wú)不良后果發(fā)生。

討 論

ARDS 是指以肺水腫、肺不張為主要病理變化，以持續(xù)性呼吸窘迫及難治性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的急性呼吸衰竭綜合征[8-10]。ARDS病情復(fù)雜且患者預(yù)后極差，因此需盡早予以科學(xué)合理方法治療，以提高治愈率[11-15]。俯臥位通氣作為治療ARDS的治療手段已經(jīng)應(yīng)用了近40年，大部分研究證實(shí)俯臥位通氣能夠改善氧合，但對(duì)于俯臥位通氣是否能改善患者生存率仍存在爭(zhēng)議。2013年Guerin 等[3]的研究首次證實(shí)，對(duì)于重度ARDS患者，早期應(yīng)用延長(zhǎng)的俯臥位通氣治療，可顯著降低患者第28天和第90天病死率。這是繼肺保護(hù)性通氣策略后，首個(gè)被循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)能降低ARDS患者病死率的治療措施。我們的臨床觀察與上述研究結(jié)果一致，但是這種獲益只是針對(duì)俯臥位通氣超過(guò)16 h的重度ARDS患者而言，而非針對(duì)輕度和中度ARDS患者。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)早期進(jìn)行俯臥位通氣治療可能更能夠獲益[16-21]。

通過(guò)25例俯臥通氣治療的重度ARDS患者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，俯臥通氣當(dāng)天患者氧合即有改善。目前的研究認(rèn)為俯臥位通氣能夠改善氧合的機(jī)制為：①重力性胸膜腔內(nèi)壓力梯度改變肺內(nèi)水腫液的重力依賴性再分布[22]；②通氣/血流比更趨合理，肺內(nèi)分流減少[23]；③心臟對(duì)肺組織的壓迫減輕[24]。然而改善氧合并不等同于病死率的改善。通過(guò)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及我們的臨床觀察，我們認(rèn)為俯臥位通氣更能夠降低重度ARDS患者病死率可能與以下因素有關(guān)：①長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位通氣 : Beitler和Lee等[4-5]認(rèn)為俯臥位通氣不能改善病死率的研究中，俯臥位通氣時(shí)間均較短(5～8 h/d); 而Sud等[7,16]認(rèn)為俯臥位通氣能改善病死率,其研究中俯臥位通氣時(shí)間在12～16 h/d，這與我們臨床觀察的俯臥位通氣時(shí)間一致；②保護(hù)性肺通氣策略： 在重度ARDS患者中，臨床醫(yī)生更傾向于使用肺保護(hù)性通氣策略，反之也證明俯臥位通氣聯(lián)合低潮氣量、高PEEP和間斷肺復(fù)張的肺保護(hù)性通氣策略能夠顯著改善ARDS患者的生存率[16]; ③ Protti和Lemasson等[25-26]的研究表明俯臥位通氣時(shí)患者的腹壁順應(yīng)性更低，故氧合增加更為明顯。

本研究對(duì)46例重度ARDS患者均采用限制性液體復(fù)蘇治療，精確計(jì)算24 h入量，加強(qiáng)液體管理，在循環(huán)灌注充足的前提下，盡量減輕循環(huán)負(fù)荷。對(duì)出現(xiàn)心功能不全表現(xiàn)的重度ARDS患者及時(shí)給予利尿、強(qiáng)心治療。通過(guò)無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)Vpk，F(xiàn)Tc，CI，INO監(jiān)測(cè)重度ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)對(duì)于液體治療有臨床指導(dǎo)意義。

綜上所述，俯臥位通氣能有效地改善重度ARDS患者的氧合狀態(tài)、降低患者病死率，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，我們采用無(wú)創(chuàng)心排監(jiān)測(cè)重度ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)液體治療達(dá)到了限制性液體管理的目標(biāo)，提高患者的預(yù)后。但在俯臥位通氣治療過(guò)程中，應(yīng)盡量避免氣管導(dǎo)管意外脫出、壓傷、氣胸等不良事件的發(fā)生。

1 馬李杰, 李王平, 金發(fā)光. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(1): 65-68.

2 Bryan AC. Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil's advocate[J]. Am Rev Respir Dis, 1974, 110(6 Pt 2): 143-144.

3 Guérin C, Reignier J, Richard JC. Prone positioning insevere acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2013, 369(10): 2159-2168.

4 Beitler JR, Shaefi S, Montesi SB, et al. Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis[J]. Intesive Care Med, 2014, 40(3): 332-341.

5 Lee JM, Bae W, Lee YJ, et al. The efficacy and safely of prone positional ventilation in acute respiratory distress sundrome:updated study-level meta-analysis of 11 randomized controlledtrials[J]. Crit Care Med, 2014, 42(5): 1252-1262.

6 Hu SL, He HL, Pan C, et al. The effect of prone positioning ventilation in acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Crit Care, 2014, 18(3): R109.

7 Sud S, Friedrich JO, Adhikari NK, et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and metaanalysis[J]. CMAJ, 2014, 186(10): E381-390.

8 孫耕耘. 急性呼吸窘迫綜合征柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)：來(lái)自開胸肺活檢的啟示[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 9(2): 117-119.

9 馬李杰, 李王平, 金發(fā)光. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2013, 6(1): 65-68.

10 毛寶齡. 急性呼吸窘迫綜合征[M]//毛寶齡, 錢桂生. 呼吸衰竭, 第1版. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2005: 194-219.

11 劉國(guó)霞. 呼吸機(jī)治療急性呼吸窘迫綜合征的效果觀察[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2014, 22(8): 102-103.

12 Hamid U, Krasnodembskaya A, Fitzgerald M, et al. Aspirin reduces lipopolysaccharide-induced pulmonary inflammation in human models of ARDS[J]. Thorax, 2017, 72(11): 971-980.

13 Guillamat-Prats R, Camprubí-Rimblas M, Bringué J, et al. Cell therapy for the treatment of sepsis and acute respiratory distress syndrome[J]. Ann Transl Med, 2017, 5(22): 446.

14 Mowery NT.Ventilator Strategies for Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Surg Clin North Am, 2017, 97(6): 1381-1397.

15 Sahetya SK, Mancebo J, Brower RG. Fifty Years of Research in ARDS. Vt Selection in Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2017, 196(12): 1519-1525.

16 唐昊, 梁澤平, 蔣東坡, 等. 俯臥位通氣在重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床救治中的價(jià)值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2016, 9(4): 377-380.

17 Parekh M, Abrams D, Brodie D. Extracorporeal techniques in acute respiratory distress syndrome[J]. Ann Transl Med, 2017, 5(14): 296.

18 Guérin C, Papazian L, Reignier J, et al. Effect of driving pressure on mortality in ARDS patients during lung protective mechanical ventilation in two randomized controlled trials[J]. Crit Care, 2016, 20(1): 384.

19 Malek M, Hassanshahi J, Fartootzadeh R, et al. Nephrogenic acute respiratory distress syndrome: A narrative review on pathophysiology and treatment[J]. Chin J Traumatol, 2017, doi: 10.1016/j.cjtee.2017.07.004.

20 Della Torre V, Badenes R, Corradi F, et al. Acute respiratory distress syndrome in traumatic brain injury: how do we manage it?[J]. J Thorac Dis, 2017, 9(12): 5368-5381.

21 Serpa Neto A, Schmidt M, Azevedo LC, et al. Associations between ventilator settings during extracorporeal membrane oxygenation for refractory hypoxemia and outcome in patients with acute respiratory distress syndrome: a pooled individual patient data analysis: Mechanical ventilation during ECMO[J]. Intensive Care Med, 2016, 42(11): 1672-1684.

22 Luks AM. Ventilatory strategies and supportive care in acute respiratory distress syndrome[J]. Influenza Other Respir Viruses, 2013, 7 Suppl 3: 8-17.

23 Guérin C. Prone ventilation in acute respiratory distress syndrome[J]. Eur Respir Rev, 2014, 23(132): 249-257.

24 Lee K, Kim MY, Yoo JW, et al. Clinical meaning of early oxygenation improvement in severe acute respiratory distress syndrome under prolonged prone positioning[J]. Korean J Intern Med, 2010, 25(1): 58-65.

25 Protti A, Chiumello D, Cressoni M, et al. Relationship between gas exchange response to prone position and lung recruitability during acute respiratory failure[J]. Intensive Care Med, 2009, 35(6): 1011-1017.

26 Lemasson S, Ayzac L, Girard R, et al. Does gas exchange response to prone position predict mortality in hypoxemic acute respiratory failure[J]. Intensive Care Med, 2006, 32(12): 1987-1993.