吳紅梅 周澤云

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是一組常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]。COPD每一次急性加重，均會(huì)引起肺功能加速下降，因此GOLD指南將COPD去年1年急性加重頻率≥2次作為患者生存期短的危險(xiǎn)因素[2-3]?？茖W(xué)、有效、全面的管理有利于減少COPD急性加重的誘因，降低急性加重危險(xiǎn)因素，延緩肺功能下降速度，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量[4-5]。COPD的發(fā)展過程中通常并發(fā)營養(yǎng)不良，其發(fā)生率約為24%～71%，這主要是因?yàn)榛颊呤秤陆邓鶎?dǎo)致，引起患者食欲下降的原因可能如下：①COPD患者長期缺氧，導(dǎo)致體內(nèi)氧自由基蓄積，其強(qiáng)大的氧化能力會(huì)持續(xù)損傷胃腸道黏膜及其他臟器，誘發(fā)食欲下降；②COPD并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病最終導(dǎo)致心衰，使胃腸道淤血較重，引起食欲減退；③COPD患者肺功能逐年下降，與患者本身的期望不相符，最終導(dǎo)致抑郁癥，并發(fā)食欲減退。因此，在臨床實(shí)際中，COPD患者多半并發(fā)食欲減退及營養(yǎng)不良[6]。本研究通過回顧性分析，病例對(duì)照研究，分析營養(yǎng)不良對(duì)COPD急性加重頻率及平均住院天數(shù)的影響，并提出一系列護(hù)理干預(yù)措施，以便更規(guī)范、更細(xì)化的管理COPD患者。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年1月至2016年12月始終在我院進(jìn)行治療、管理和隨訪的COPD患者，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出330例。其中合并營養(yǎng)不良210例(嚴(yán)重營養(yǎng)不良80例)；營養(yǎng)正?；颊?20例。營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)：理想體重/實(shí)際體重<90%且住院期間有一次前白蛋白<200 g/L；嚴(yán)重營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)：理想體重/實(shí)際體重<60%且住院期間有一次前白蛋白<100 g/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①50～75歲；②始終在我院進(jìn)行隨訪、管理和治療的患者；③經(jīng)我院肺功能確診為COPD，并接受規(guī)范化管理及治療；④在一年回顧分析的時(shí)間范圍內(nèi)，住院的原因僅為AECOPD。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并高血壓、心臟病、哮喘、肺損毀、糖尿病、腎病、肝炎、間質(zhì)性肺炎、肺癌、慢性肺曲霉菌病等疾?。虎谂懦谝荒昊仡櫡治龅臅r(shí)間范圍內(nèi)，發(fā)生過肺炎、肺結(jié)核、侵襲性肺真菌病、氣胸、嚴(yán)重外傷等。

為避免肺功能、合并癥等混雜因素的影響，本組在原有330例患者病歷資料的基礎(chǔ)上，選出GOLD分級(jí)在3級(jí)以上的患者并對(duì)行隨機(jī)篩選，篩選出100例營養(yǎng)正常的COPD患者及100例COPD并發(fā)營養(yǎng)不良患者，其中包括50例嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者及50例輕、中度營養(yǎng)不良患者。其中輕、中度營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)：60%<理想體重/實(shí)際體重<90%且住院期間有一次100 g/L<前白蛋白<200 g/L。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)100例營養(yǎng)正?；颊呒?00例營養(yǎng)不良患者進(jìn)行差異性比較。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理分析，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

COPD并發(fā)營養(yǎng)不良的患者平均住院天數(shù)顯著高于營養(yǎng)正?；颊逷=0.013，其中重度營養(yǎng)不良患者差異性更顯著，P=0.007，而輕、中度營養(yǎng)不良患者與營養(yǎng)正?；颊咴谄骄≡禾鞌?shù)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.237。COPD并發(fā)重度營養(yǎng)不良的患者急性加重頻率顯著高于營養(yǎng)正常患者，P=0.030；而輕、中度營養(yǎng)不良患者與營養(yǎng)正?；颊咴诩毙约又仡l率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.749，所有營養(yǎng)不良患者(輕、中、重)與營養(yǎng)正常患者在急性加重頻率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.071，見表1。

表1 營養(yǎng)不良對(duì)COPD患者平均住院天數(shù)及急性加重頻率的影響

注：病例(總)為所有營養(yǎng)不良患者，病例(2)為營養(yǎng)輕、中度不良患者，病例(1)為重度營養(yǎng)不良患者；aP<0.05，bP<0.01

討 論

COPD以氣流受限不完全可逆為特征，規(guī)范化管理是目前COPD的治療重點(diǎn)，盡可能減慢COPD患者肺功能下降的速度。目前認(rèn)為[7-9]，影響COPD患者肺功能下降的因素可能包括：COPD急性加重頻率，肺氣腫程度，肺功能初始值，合并癥及并發(fā)癥等。對(duì)這些影響因素的探究，有利于COPD患者的規(guī)范性管理，延長生存期及提高生存質(zhì)量。事實(shí)上，目前降低COPD急性加重頻率為COPD患者規(guī)范化管理中的重要內(nèi)容。

營養(yǎng)不良、免疫低下和嚴(yán)重感染是COPD患者重要的致病因素，三者互為因果，形成惡性循環(huán)。長期營養(yǎng)營養(yǎng)不良患者，體內(nèi)缺乏三大營養(yǎng)物質(zhì)、微量元素、維生素甚至電解質(zhì)，這些必要物質(zhì)的缺乏將影響患者的免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、有氧氧化系統(tǒng)等，對(duì)機(jī)體不利。目前有很多研究表明，營養(yǎng)不良尤其是重度營養(yǎng)不良，為某些疾病的危險(xiǎn)因素[10-11]。營養(yǎng)不良是COPD預(yù)后不良的獨(dú)立因素，絕大多數(shù)COPD患者在其病程中會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良這一并發(fā)癥。因此，探究營養(yǎng)不良與COPD病程進(jìn)展之間的關(guān)系十分重要。本研究為回顧性研究，局限性較大，僅對(duì)COPD急性加重頻率與平均住院天數(shù)兩個(gè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。營養(yǎng)不良的量化評(píng)價(jià)指標(biāo)很多，本研究選擇了兩個(gè)有代表性的指標(biāo)：前白蛋白血清濃度與實(shí)際體重/理想體重，前者為近1～2 d的營養(yǎng)狀態(tài)，后者為近幾周的營養(yǎng)狀態(tài)[12-13]。

GOLD指南指出：急性加重頻率≥2次/年，為COPD病情惡化的高危因素。本研究分析，COPD合并重度營養(yǎng)不良患者急性加重頻率顯著高于營養(yǎng)正常的患者，輕、中度營養(yǎng)不良組及全部營養(yǎng)不良患者雖然沒有發(fā)現(xiàn)與營養(yǎng)正常組患者的差異性，但仍有趨勢(shì)。COPD患者平均住院天數(shù)，可以反應(yīng)急性加重期緩解的快慢，也可能反應(yīng)是否合并了感染、特異性感染以及其他合并癥。本研究分析結(jié)果表明，并發(fā)營養(yǎng)不良的COPD患者平均住院天數(shù)顯著高于營養(yǎng)正常COPD患者，重度營養(yǎng)不良尤甚。因此可以推斷，營養(yǎng)不良合并COPD急性加重的患者病情更復(fù)雜、更重，其感染、特異性感染的概率是否增加，本研究因數(shù)據(jù)有限、混雜因素過多，故未做討論。

營養(yǎng)不良對(duì)COPD患者不利，護(hù)理上有哪些干預(yù)措施值得我們進(jìn)一步討論。大多研究證明，合理的營養(yǎng)支持可以增強(qiáng)COPD患者呼吸肌耐力等生理功能，從而改善患者的肺通氣狀況，緩解臨床癥狀，還能加強(qiáng)自身免疫力，減少肺臟感染率。良好的護(hù)理措施是營養(yǎng)支持成功的重要保證：①全面評(píng)估患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，無論是營養(yǎng)不良還是營養(yǎng)過剩，均會(huì)影響危重患者的預(yù)后，因此需要確定能量的需求量；②聯(lián)合營養(yǎng)科制定個(gè)體化營養(yǎng)方案；③基礎(chǔ)方面：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2～3次；④加強(qiáng)與家屬的溝通，使家屬在飲食方面按照營養(yǎng)方案配合好；⑤胃腸道功能正常時(shí)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，直接口服或胃管注入，給予高蛋白、高熱量且易消化的食物，并指導(dǎo)患者合理補(bǔ)水；⑥早期腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。有研究表明[14]，腸內(nèi)腸外聯(lián)合營養(yǎng)支持治療較完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的胃腸耐受性好，能較好的保證營養(yǎng)需求，而合理的胃腸外營養(yǎng)支持可改善COPD急性加重期合并營養(yǎng)不良患者的肺功能，提高治療效果，改善預(yù)后[15]；⑦其他護(hù)理：導(dǎo)管的維護(hù)、營養(yǎng)液的配置技術(shù)及輸注技術(shù)、患者的心理護(hù)理及相關(guān)知識(shí)的宣教等問題。輸注營養(yǎng)液時(shí)嚴(yán)格無菌操作、控制營養(yǎng)液滴速、密切監(jiān)測(cè)心臟功能及生化指標(biāo)；⑧腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察等。

總之，營養(yǎng)不良為COPD常見合并癥、并發(fā)癥，頻頻出現(xiàn)在病程中，并可能對(duì)COPD的病程造成影響。而營養(yǎng)支持治療已成為COPD患者治療的一個(gè)重要組成部分，應(yīng)該通過恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)途徑和方式，合理、規(guī)范地護(hù)理，為患者提供有效的營養(yǎng)支持，預(yù)防、減少了并發(fā)癥的發(fā)生，不僅可以增加體質(zhì)，升高血清白蛋白，提高機(jī)體抵抗力，還能增強(qiáng)呼吸肌能力，改善患者肺功能，減少急性住院次數(shù)，提高生活質(zhì)量。

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