林印勝 李承志 張 紅 劉玉龍 李王海 張 艷

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入血管外科，廣州 510630

膝下動脈由于血管直徑細(xì)小、常合并鈣化的特點，一直是腔內(nèi)治療下肢動脈硬化閉塞癥的難點，以往的報道大多是應(yīng)用單純的球囊擴張對膝下動脈進行治療[1]，近來有學(xué)者將藥物涂層球囊（drug coated balloon, DCB）應(yīng)用于膝下動脈的腔內(nèi)治療，并取得了一定效果[2]。腘動脈由于位于運動彎曲活躍的膝關(guān)節(jié)區(qū)域，因此腔內(nèi)治療所選用的技術(shù)和器械也相對特殊，據(jù)報道，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）擴張腘動脈病變一年的通暢率為65.2%[3]，而腘動脈經(jīng)支架植入（PTS）后支架斷裂率為20%～50%[4]。上述兩種特殊病變本身較為復(fù)雜，而同時存在時的處理更需要技巧。為了尋找更佳的治療方式，近期有學(xué)者將PTA聯(lián)合斑塊旋切術(shù)（patch rotation system, PRS）以及DCB技術(shù)用于治療累及腘動脈的膝下動脈閉塞，效果顯著[5-6]，但目前臨床仍缺乏足夠的相關(guān)報告。本研究回顧性分析了近期本院收治的累及腘動脈的膝下動脈閉塞病變的病例，總結(jié)病例中各治療方案的優(yōu)劣性和療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2018年11月本院收治的46例（51條肢體）累及腘動脈的膝下動脈閉塞病變患者，女性15例，男性31例，其中5例治療雙下肢，治療雙下肢的患者分次進行腔內(nèi)治療，間隔至少15 d，不同患肢的手術(shù)間隔時間足夠長，不會影響本研究效果?；颊咂骄挲g（75.2±6.2）歲，術(shù)前踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）為（0.35±1.8），術(shù)前Rutherford分級[7]為（5.10±0.90），46例患者中有40例患肢為重癥肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）[8]，38例患者患肢術(shù)前ABI≤0.4，表現(xiàn)為足部靜息痛、潰瘍壞疽，10例術(shù)前計劃行患肢截肢術(shù)。

術(shù)前行下肢動脈彩色超聲、CTA或MRA檢查明確診斷及準(zhǔn)備相應(yīng)手術(shù)器械，研究中包含的腔內(nèi)治療方案有PTA、PTA聯(lián)合DCB、PTA聯(lián)合PTS、PTA聯(lián)合PRS、PTA聯(lián)合PRS以及DCB，治療方式的選擇嚴(yán)格按照相手術(shù)的適應(yīng)癥進行，且均由本中心同一高級職稱術(shù)者完成，歸納分析各組中患肢一期腔內(nèi)通暢率、術(shù)后截肢率、療效以及各種處理方案的注意事項。

1.2 腔內(nèi)治療的操作步驟以及療效評定

1.2.1 腔內(nèi)治療過程

全部患者手術(shù)開始前根據(jù)體重給予肝素化（起始劑量50 IU/kg，經(jīng)靜脈推注），隨后每1小時追加半量肝素。全部患者在局麻下完成腔內(nèi)治療，在導(dǎo)絲引下通過閉塞病變，而后應(yīng)用不同的腔內(nèi)器械進行治療。選擇器械的標(biāo)準(zhǔn)主要是滿足適應(yīng)癥的情況下，患者自行決定。PTA統(tǒng)一選用的是普通球囊。DCB 系統(tǒng)統(tǒng)一選用紫杉醇藥物涂層球囊。另外，PRS選用TurboHawk斑塊旋切導(dǎo)管，此項技術(shù)需真腔開通病變，病變遠端常規(guī)使用Spider FX保護傘裝置，釋放位置超過靶血管4～5 cm處。在透視下將斑塊旋切導(dǎo)管系統(tǒng)分四象限分別反復(fù)旋切病變段，速度約1 cm/s，收集器積滿后將旋切系統(tǒng)取出體外進行清洗，之后再次送入體內(nèi)，根據(jù)造影結(jié)果調(diào)整治療對象，直至旋切滿意為止（殘余狹窄小于30%）。接著置入藥物涂層球囊于靶血管，擴張3 min，球囊擴張后造影排除血管限流夾層或者破裂，根據(jù)情況選用支架植入術(shù)進行補救，手術(shù)治療完成后，均予以壓迫器壓迫止血，術(shù)后24 h后拆除壓迫器。

1.2.2 術(shù)前術(shù)后藥物治療以及隨訪

術(shù)前：全部患者術(shù)前一星期服用拜阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d。術(shù)后：繼續(xù)予以拜阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d治療，服用1年，術(shù)后1、3、6個月隨訪患者對下肢的主觀感受、下肢動脈彩超、測量ABI以及評估Rutherford分級。ABI的測量選用四肢多普勒超聲檢查，患者術(shù)前術(shù)后統(tǒng)一步行試驗，評估間歇性跛行距離，通過問診判斷患肢是否有靜息痛以及量尺測量潰瘍大小，對患肢行Rutherford分級，并且追蹤術(shù)后截肢例數(shù)。術(shù)后1年所有患者行患肢動脈CTA檢查，對比評估一期腔內(nèi)通暢率以及遠期療效。隨訪期間，若出現(xiàn)下肢缺血癥狀以及影像學(xué)檢查異常則予以手術(shù)治療，若僅出現(xiàn)影像學(xué)檢查異常而無下肢缺血表現(xiàn)則繼續(xù)觀察隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對不同腔內(nèi)治療的術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月ABI進行重復(fù)測量設(shè)計方差分析。術(shù)后術(shù)后Rutherford分級進行配對樣本比較的Wilcoxon秩檢驗，各個處理方案術(shù)后截肢率、一期腔內(nèi)通暢率分別進行R*C表卡方檢驗。P＜0.5為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

46例（51條肢體）患者經(jīng)治療后全部病變血管再通率100%，其中有2例患者選用PTA聯(lián)合PRS術(shù)中出現(xiàn)限流夾層，行支架植入術(shù)進行補救，手術(shù)成功率96.08%（49/51），典型病例詳見圖1，圖2。術(shù)中使用保護傘32例，保護傘內(nèi)可見血栓7例。無死亡患肢。術(shù)后并發(fā)癥：股動脈假性動脈瘤1例，惡心嘔吐3例，穿刺點血腫2例，均予以相應(yīng)處理后治愈。術(shù)后隨訪2～24個月，平均隨訪時間為（12.4±2.6）個月，所有患者一期腔內(nèi)通暢率78.4%（40/51），患肢截肢率13.7%（7/51）。見表1。

圖1 普通球囊擴張聯(lián)合支架植入術(shù)病例注：在多發(fā)鈣化的腘動脈病變中支架形態(tài)難以舒展，容易斷裂并引起再狹窄的發(fā)生

圖2 斑塊旋切病例

2.2 各組Rutherford分級變化情況

5種手術(shù)方法治療前后的Rutherford分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.5)，且PTA聯(lián)合DCB與PRS組Rutherford分級變化量最大。見表2。

2.3 各組ABI改善情況

術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月ABI進行重復(fù)測量設(shè)計方差分析：術(shù)后ABI較術(shù)前ABI明顯降低，患肢ABI均數(shù)組間差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.000）。即單純PTA的術(shù)后ABI隨時間變化最小，PTA聯(lián)合DA以及DCB的術(shù)后ABI隨時間變化最大。

3 討論

表1 不同腔內(nèi)治療術(shù)后一期腔內(nèi)通暢率以及截肢情況〔n（%）〕

表2 各組Rutherford分級變化情況

隨著腔內(nèi)技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，下肢動脈腔內(nèi)治療越發(fā)受到重視，目前有大量關(guān)于膝下動脈和腘動脈病變的研究結(jié)果，但是有關(guān)二者同時出現(xiàn)的病變的治療策略鮮有報道提及。膝下動脈由于血管直徑細(xì)小、常合并鈣化的特點，使其開通較為復(fù)雜，但大多研究主張單純使用球囊擴張，或DCB擴張，腘動脈病變因位置特殊，大多不適合支架植入。因此，對于累及腘動脈的膝下動脈病變治療方法主要包括PTA、DCB、PRS和必要時PTS。

PTA是治療累及腘動脈膝下動脈閉塞的傳統(tǒng)腔內(nèi)治療方法，但是血管再發(fā)狹窄率依舊居高不下，本中心選用單純PTA技術(shù)治療的病例11例，其中術(shù)后發(fā)生再狹窄5例，一期通暢率為54.5%，術(shù)后需要截肢的病例數(shù)3例，截肢率27.7%，并且，由單純PTA技術(shù)引起的限流夾層也不少見。因此，單純PTA技術(shù)相對其他四種治療方式來說，治療累及腘動脈膝下動脈閉塞效果最差，遠期通暢率低。

PTA聯(lián)合PTS也是治療累及腘動脈膝下動脈閉塞的腔內(nèi)治療方法之一，在腘動脈行PTA之后出現(xiàn)限流夾層或者血管破裂表現(xiàn)時尤為適用，谷涌泉等[9]研究稱由于心臟距離膝下動脈較遠，導(dǎo)致血供相對較少，在植入支架后形成血栓的可能性大大增加，容易造成血管再狹窄。并且，Laird JR等[4]報道稱股腘動脈行支架植入術(shù)發(fā)生支架斷裂率高達20%～50%，因此，PTA聯(lián)合PTS在此情況下也限制了其發(fā)展。

PRS以及DCB用于治療累及腘動脈的膝下動脈閉塞，效果顯著。本中心選用的的定向斑塊旋切系統(tǒng)Turbohawk旋切系統(tǒng)，在真腔通過的前提下，可用于慢性下肢動脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)減容治療，更適用于鈣化病變。多項研究表明，斑塊旋切技術(shù)對閉塞血管是安全有效的，技術(shù)成功率約96.7%，一年通暢率高達90%和80%，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥中需要干預(yù)治療僅7.6%[10-12]。TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)的優(yōu)勢還表現(xiàn)在以下幾點：⑴胯關(guān)節(jié)病變，如膝關(guān)節(jié)，由于關(guān)節(jié)活動性強，血供彈性回縮或者氣壓傷容易導(dǎo)致內(nèi)膜增生，以致于遠期通暢率不高，而TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)不僅可以解決這個臨床難題，而且在治療支架內(nèi)再狹窄的病例里，3個月通暢率可達86%[13]。⑵良好的重復(fù)性。保留血管條件為后續(xù)治療提供治療方案選擇的余地。⑶可以與DCB技術(shù)聯(lián)合使用。本中心選用的是紫杉醇藥物涂層球囊，選用PTA聯(lián)合DCB病例數(shù)10例，PTA聯(lián)合PRS病例數(shù)15例，PTA聯(lián)合PRS以及DCB病例數(shù)9例，一期腔內(nèi)通暢率分別為80%、86.7%、100%，截肢率為10%、6.67%、0，與單純PTA相比，不論是在FPA的首次治療，還是支架內(nèi)再狹窄的治療上，DCB可以減少內(nèi)膜增生以及抑制炎癥反應(yīng)，更持久保持血管通暢性。另外PRS會導(dǎo)致血管炎癥，以致于內(nèi)膜增生，DCB恰好彌補了PRS帶來的缺點。

綜上所述，累及腘動脈的膝下動脈閉塞病變長且復(fù)雜，病變特殊，本研究通過本組病例總結(jié)和以往文獻匯總認(rèn)為，PTA 聯(lián)合PRS 以及DCB 是治療累及腘動脈的膝下動脈閉塞病變的首選方法，當(dāng)殘余狹窄＞30%或有明顯的限流夾層或血管破裂則考慮支架植入術(shù)，單純球囊擴張術(shù)的長期療效較差。