續(xù) 琴 馮 燕 胡智飛 董艷芬

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心血管外科，北京 100853

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans, TAO）又稱為buerger's病，是一種累及四肢中小動脈、靜脈及神經的節(jié)段性非動脈粥樣硬化性炎癥，好發(fā)于小于45歲的吸煙男性[1-2]。TAO是一種頑固性疾病，病因不明，久治不愈，病程長，致殘率高，疼痛劇烈。根據病程輕重進展，臨床分為局部缺血期、營養(yǎng)障礙期以及組織壞死期，本研究對象均為組織壞死期TAO患者（necrosis of thromboangiitis obliterans of lower extremities, LENTAO），即為重癥TAO，主要表現為肢端發(fā)黑、干癟、潰瘍、合并感染、壞疽以及靜息痛等[3]。疼痛是TAO的一個突出癥狀，靜息痛得到緩解是評價治療有效性的最佳指標，疼痛被世界衛(wèi)生組織定為第五大生命體征，可見其對患者身心影響之大，對于LEN-TAO目前沒有很好的治療方案，本院采用靶動脈灌注銀杏葉提取物（ginkgo biloba extract, GBE）注射液治療LEN-TAO對緩解患者疼痛效果較好，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析本科室2015年6月至2018年7月收治的164例LEN-TAO患者的臨床資料，均為男性，均有跛行合并靜息痛及組織壞疽。所有病例均符合國際通用Shionoya臨床診斷標準[4]，行下肢動脈造影確診并明確診斷。觀察組96例，年齡15～76歲，平均年齡（38.2±12.2）歲；病程1～28年；92例（95.8%）有明確吸煙史；其中4例半足壞死，4例左足皮膚紫紺，88例足趾壞疽。90例出現小腿肌肉萎縮、松弛，患肢足背動脈搏動消失93例。對照組68例，年齡18～65歲，平均年齡（38.3±13.1）歲；病程1～20年；65例（95.6%）有明確吸煙史；其中2例半足壞死，1例左足皮膚紫紺，65例足趾壞疽。60例出現小腿肌肉萎縮、松弛，患肢足背動脈搏動消失58例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組：病變動脈近端留置4 F×110 cm長鞘，返回病房后微量泵持續(xù)泵入：175 mg GBE注射液（50 ml），2 ml/h速度持續(xù)泵入。肝素鈉注射液1.25 WU＋0.9%氯化鈉注射液48 ml持續(xù)動脈泵入，起始泵速為2 ml/h，隨后根據活化部分凝血酶時間（APTT）調節(jié)泵速，APTT最佳范圍為正常值1～1.5倍。連續(xù)用藥72 h后拔除鞘管。出院后給予口服GBE片劑40 mg，2次/d，阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，連續(xù)3個月。在此期間做好緩解疼痛用藥指導及監(jiān)督。

對照組：接受傳統(tǒng)的保守治療的方法，即靜脈輸注改善循環(huán)的藥物（前列地爾、血栓通等），結合口服波立維＋阿司匹林腸溶片。緩解疼痛用藥指導及監(jiān)督同觀察組。

在2組患者治療前、治療后第3天、30天、90天，分別進行疼痛評估并記錄，并給予患者用藥指導及監(jiān)督，心理護理及疾病知識的宣教。同時對2組患者治療前、治療后30天、90天生活自理能力分別進行評估，觀察疾病改善對患者生活自理能力的影響。

1.3 觀察指標

疼痛評分：劉玨等[5]對5種疼痛強度評估量表進行研究，發(fā)現均可用于血管外科患者的疼痛強度評估，但修訂版Wong-Baker面部表情疼痛量表（faces pain scale revised,FPS-R）[6]是最合適的量表。本研究采用FPS-R量表進行疼痛評估，通過對面部表情、身體動作、口頭表達進行評分，將評分結果分為3個等級：輕度（0～3分）指有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；中度（4～6分）指疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度（＞6分）指疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位。

生活自理能力評估：采用改良巴氏評定表評定患者的日常生活能力，包括大小便，修飾如洗臉、梳頭、刷牙、剃須，吃飯轉移，活動，穿衣，上樓梯，洗澡10個項目，總分為100分，0分為喪失自理，5～45分為部分自理，50～95分為基本自理，100分為完全自理。

由臨床責任護士及責任組長共同對患者進行疼痛評估及自理能力評估，并在住院期間教會患者使用FPS-R量表進行自我疼痛評估，以便術后回訪，保證數據質量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者疼痛評分比較

治療前2組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后第3天、30天、90天2組疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1，圖1。

表1 2組疼痛評分（分，±s）

表1 2組疼痛評分（分，±s）

治療前 治療后3 d 治療后30 d 治療后90 d對照組 5.7±1.1 3.5±1.3 4.2±1.6 4.4±1.6觀察組 5.7±1.0 1.9±1.2 0.9±0.7 0.8±0.7 t值 0.077 8.558 17.541 19.185 P值 0.939 0.001 0.001 0.001

2.2 2組患者生活自理能力比較

治療前2組生活自理能力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后第30天、90天2組患者生活自理能力評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表2，圖2。

表2 2組生活自理能力比較（分，±s）

治療前 治療后30 d 治療后90 d對照組 78.8±5.5 80.4±7.1 77.2±6.0觀察組 77.7±5.6 94.9±3.2 96.9±2.9 t值 1.309 17.697 28.180 P值 0.192 0.001 0.001

3 討論

TAO最早報道于1879年，1908年由美國Leo Buerger正式提出TAO這一名詞，此后也稱之為Buerger's病[7]。病變主要累及中、小動脈和靜脈，尤以下肢多見。疼痛是TAO患者最突出的癥狀，病程緩慢，呈周期性加劇，難治療，易復發(fā)。TAO伴隨癥狀為下肢麻木、感覺異常，且足背動脈搏動微弱、患肢皮膚蒼白、皮膚溫度低、間歇性跛行、遠端肢體潰瘍或壞疽[8]。早期疼痛引起機體明顯的應激反應：血中兒茶酚胺升高，表現為血壓升高、心動過速、呼吸淺快，還可出現惡心、嘔吐、出汗等。同時由于致痛和炎性介質的異常釋放，既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起體內激素和酶系統(tǒng)代謝異常，蛋白合成緩慢，組織分解代謝加強，對切口愈合不利，疼痛還可使人體免疫球蛋白下降，影響康復[9]。

圖1 2組疼痛評分隨時間變化曲線圖

圖2 2組生活自理能力評分隨時間變化曲線圖

有效控制血管壁炎性損傷可以緩解LEN-TAO導致的疼痛、麻涼以及組織壞死。經動脈灌注GBE注射液的治療方案，可以顯著改善TAO患者肢體炎性反應，改善微循環(huán)，提高潰瘍及潰瘍邊緣的溫度，促進潰瘍組織愈合[10]。

本研究進一步證明經動脈灌注GBE注射液可減輕患肢的疼痛，通過動脈精準區(qū)域給藥，可以提高藥物在局部病灶的濃度，從而更好更快的消除局部血管內炎癥，治療后患者立即感覺疼痛緩解，出院后繼續(xù)給予口服GBE片劑及阿司匹林等藥物，持續(xù)改善血管局部炎癥狀態(tài)；疼痛癥狀改善后，患者活動能力得到提高，通過適當的運動，增加腓腸肌泵的功能，促進側支循環(huán)的建立，改善局部缺血癥狀，從而改善整體生活質量。

綜上所述，筆者認為經動脈灌注GBE注射液可抑制TAO的炎性病程進展，可有效緩解其引發(fā)的疼痛癥狀，但仍需要大樣本數據進一步研究。