陳勤瑜

福建省福州市晉安區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州 350014

孕產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，與妊娠特殊的生理變化有關(guān)。孕婦圍產(chǎn)期活動(dòng)量較低，妊娠期體重增長(zhǎng)明顯、下肢靜脈回流速度下降。產(chǎn)后因麻醉、運(yùn)動(dòng)量少等原因下肢靜脈回流速度進(jìn)一步下降，下肢DVT風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[1]。醫(yī)院對(duì)預(yù)防產(chǎn)后下肢DVT的基本措施是對(duì)高危對(duì)象應(yīng)用低分子肝素、穿彈力襪，但是整體來(lái)看產(chǎn)婦下肢DVT發(fā)生率仍然較高，預(yù)防效果并不理想[2]。為進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)后下肢DVT預(yù)防效果，醫(yī)院制定了一系列的護(hù)理干預(yù)措施，取得較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

將2017年1月至12月醫(yī)院產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦1256例納入觀察組，年齡（25.4±1.4）歲，高危妊娠104例，Autar量表評(píng)分[2]（4.2±1.4）分，剖宮產(chǎn)206例。將2016年1月至12月產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦841例納入對(duì)照組，年齡（25.3±2.0）歲，高危妊娠71例，Autar量表評(píng)分（4.3±1.5）分，剖宮產(chǎn)140例。2組年齡、高危妊娠、Autar量表評(píng)分、剖宮產(chǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Autar量表評(píng)分＞6分則視為有風(fēng)險(xiǎn)，否則則為低風(fēng)險(xiǎn)或無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，＞15分為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 對(duì)照組采用常規(guī)方法預(yù)防下肢DVT

針對(duì)對(duì)照組產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)凝血與纖溶系統(tǒng)功能、穿戴彈力襪、術(shù)后早期下床活動(dòng)，對(duì)于高凝對(duì)象檢測(cè)纖維蛋白原（FBG），遵醫(yī)囑給予低分子肝素。出院后，保證足夠的活動(dòng)，進(jìn)行產(chǎn)后恢復(fù)常規(guī)指導(dǎo)。

1.3 觀察組制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)策

1.3.1 提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)管理水平

入院時(shí)、產(chǎn)后即刻、產(chǎn)后24 h、出院前采用Autar量表評(píng)價(jià)產(chǎn)婦下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)關(guān)注血栓病史、產(chǎn)后大出血輸血、下肢腫脹、無(wú)痛分娩后出現(xiàn)腰痛、流產(chǎn)病史血栓前狀態(tài)的產(chǎn)婦。需要將預(yù)防措施貫穿于產(chǎn)科護(hù)理始終，對(duì)于產(chǎn)前住院時(shí)間較長(zhǎng)的產(chǎn)婦，也需要落實(shí)DVT預(yù)防護(hù)理。

1.3.2 依從性管理

進(jìn)行健康教育，提升產(chǎn)婦對(duì)DVT預(yù)防的重視程度。待產(chǎn)期間宣教內(nèi)容包括DVT發(fā)生機(jī)制、癥狀表現(xiàn)、危害、預(yù)防與治療，DVT發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，可以發(fā)生在產(chǎn)后任何時(shí)間段，預(yù)防需要堅(jiān)持不懈，覆蓋圍產(chǎn)期和產(chǎn)褥期。強(qiáng)調(diào)自我管理的必要性。DVT的預(yù)防不僅是醫(yī)院的責(zé)任，也與產(chǎn)婦及其家屬有關(guān)，提升后者對(duì)DVT預(yù)防的重視程度。加強(qiáng)巡視，督促產(chǎn)婦及其家屬落實(shí)預(yù)防策略，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不當(dāng)行為。如不要自行的脫去彈力襪、檢查家庭為產(chǎn)婦提供的飲食評(píng)價(jià)飲食是否符合要求、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)產(chǎn)婦及其家屬完成康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)家屬進(jìn)行下肢按摩等。

1.3.3 降低血液黏稠度

除基本的飲食策略管理，還需要從以下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理：⑴避免攝入過多的富含維生素K以及鈉鹽食物、富含纖維素的食物，如菠菜、雜糧，每日不少于150 g的新鮮水果，火龍果是理想的水果，可以周食用2～3個(gè)；⑵多飲水，每日1500 ml以上，預(yù)防脫水；⑶少吃太甜、淀粉，可多食番茄、洋蔥、磨菇、芹菜、黑木耳等食物，食譜周中脂肪控制在25%～30%，換算為含量，約30 g/d，減少湯類食物，雞湯等食物中的脂肪含量過高[3]。

1.3.4 預(yù)防腹內(nèi)壓上升

⑴術(shù)后咀嚼口香糖、肛門排氣訓(xùn)練；⑵腹部按摩，嘗試在產(chǎn)后按揉三陰交、腎俞、脾俞、天樞、足三里、氣海、中脘穴位，按壓腹部臍周，4～5 min，力度深投到腹內(nèi)，使之有溫?zé)?、欲便感即可，以食指、中指、無(wú)名指在腹部以結(jié)腸走形方向，做環(huán)形重疊按摩，提高便意；⑶減少吞氣；⑷盡量不要蹲位，不要過度彎腰；⑸減少臥床的時(shí)間，24 h內(nèi)下床活動(dòng)。

1.3.5 促進(jìn)下肢靜脈回流

住院期間做好下肢的保護(hù)，護(hù)士在操作時(shí)注意保護(hù)血管，盡量不要在下肢進(jìn)行輸液、留置留置針；分娩后加強(qiáng)體位管理，臥床期間，可以抬高患肢，配備足夠的擱手板、斜坡軟枕或棉布?jí)|護(hù)、U型防垂足墊，以提高支撐設(shè)備的使用率；減輕下肢壓力，早期去枕平臥6 h，交替臥位；落實(shí)早期的康復(fù)訓(xùn)練，有條件的對(duì)象，進(jìn)行早期的床上訓(xùn)練，翻身訓(xùn)練、下肢抬高訓(xùn)練；禁止產(chǎn)婦產(chǎn)后大幅度下肢驟然停頓加速動(dòng)作，鼓勵(lì)抬臀，減輕髖、膝關(guān)節(jié)壓力；加強(qiáng)室內(nèi)溫度管理，早期梯度復(fù)溫，不要隨意的開窗通風(fēng)，預(yù)防冷刺激，預(yù)防下肢血管應(yīng)激性收縮；配備足夠的彈力襪、壓力泵等促靜脈回流設(shè)備，提高設(shè)備的使用效率，加強(qiáng)設(shè)備的流轉(zhuǎn)，避免出現(xiàn)閑置情況。彈力襪穿戴需確足夠的時(shí)間，每日6～10 h，上午、下午各3～5 h，睡前及午間脫下一次各20 min；對(duì)于無(wú)下肢腫脹的患者可按摩下肢腓腸肌，2～3次/d，每次

20～30 min，督促產(chǎn)婦做踝泵運(yùn)動(dòng)。

1.3.6 出院管理

出院前根據(jù)醫(yī)囑，囑患者堅(jiān)持每日穿戴彈力襪6 h以上。同時(shí)在產(chǎn)后康復(fù)的基礎(chǔ)上，還增加DVT預(yù)防護(hù)理措施。產(chǎn)后1周1次電話隨訪，并于產(chǎn)后42 d來(lái)院復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄產(chǎn)后到分娩后42 d內(nèi)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度下降、下肢DVT發(fā)生率、抗凝抗血栓藥物使用率、便秘發(fā)生率等。調(diào)取護(hù)理記錄單，記錄包括彈力襪、支撐設(shè)備、下肢按摩、院外穿彈力襪率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，下肢腫脹等癥狀發(fā)生率、DVT發(fā)生率、抗血栓藥物使用率、預(yù)防措施落實(shí)情況比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢癥狀、DVT發(fā)生情況、用藥以及便秘情況對(duì)比

觀察組腫脹、疼痛、膚溫下降發(fā)生率、抗血栓藥物使用率、便秘發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組下肢癥狀、DVT發(fā)生情況、用藥以及便秘情況對(duì)比〔n（%）〕

2.2 預(yù)防措施落實(shí)情況

觀察組院內(nèi)彈力襪、靜脈泵、下肢保暖、下肢按摩、院外彈力襪率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組下肢DVT預(yù)防措施開展情況〔n（%）〕

3 討論

產(chǎn)婦產(chǎn)后DVT發(fā)生率為0.5% ～ 2%，不同文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率存在較大的差異，但是均高于普通人群[4-5]。本研究中對(duì)照組下肢DVT發(fā)生率發(fā)生率為1.67%，處于較高水平，可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，臨床上一般采用超聲診斷下肢DVT，不完全血栓形成也被視為血栓形成，客觀上會(huì)增加DVT檢出率[6]。

從DVT發(fā)生機(jī)制來(lái)看，下肢血管損傷、血流速度下降、血液黏稠度上升以及血栓前狀態(tài)是直接原因，產(chǎn)婦分娩后臥床時(shí)間過長(zhǎng)、彈力襪等使用率不足以及依從性不足、飲食管理不到位、腹內(nèi)壓上升等是下肢DVT發(fā)生的主要原因[7-9]。飲食管理不到位，導(dǎo)致血液黏稠度上升，靜脈壓上升，腹內(nèi)壓上升導(dǎo)致腔靜脈受到壓力上升，下肢靜脈回流受阻。在實(shí)踐過程中，許多產(chǎn)婦穿戴彈力襪的依從性不足，佩戴的時(shí)間過短[10]。另外一項(xiàng)基于12個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究6049例對(duì)象的Meta分析顯示，中筒彈力襪預(yù)防下肢DVT的效果肯定，中筒彈力襪較無(wú)襪對(duì)象，下肢DVT發(fā)生率可以顯著下降（OR＝0.08，95% CI：0.03～0.22，P＜0.0001)，提高彈力襪等工具的使用率、使用時(shí)間非常必要[11]。

本院制定了針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，包括提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)管理水平、重視依從性管理[12]、重視飲食管理降低血液黏稠度[13]、預(yù)防腹內(nèi)壓上升[14]、促下肢靜脈回流、出院管理[15]，綜合控制DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素。提升各項(xiàng)措施的落實(shí)質(zhì)量，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)將護(hù)理貫穿于住院護(hù)理、院外護(hù)理，能降低DVT發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦明顯獲益，與此同時(shí)腫脹、疼痛和膚溫下降等下肢癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，便秘減少，提示危險(xiǎn)因素控制效果較好。研究中，觀察組的院內(nèi)各項(xiàng)措施、院外彈力襪執(zhí)行率也顯著上升，提示管理水平明顯提升，提升了預(yù)防措施的落實(shí)效率。

綜上，產(chǎn)后下肢DVT的原因與下肢靜脈回流障礙、血液黏稠度上升以及血栓前狀態(tài)、血管壓迫等因素有關(guān)，需要通過多種措施促下肢靜脈血液回流，降低血液黏稠度，針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)策能降低DVT發(fā)生率。