黃 勛 蔡 惠 楊 林 祿韶英 劉建林

西安交通大學第一附屬醫(yī)院血管外科，西安 710061

缺血性腦卒中由于其高死亡率及高致殘率而備受人們重視。其中由動脈粥樣硬化造成的頸動脈狹窄是誘發(fā)缺血性腦卒中的重要原因[1]，而高血壓、糖尿病、高血脂以及高齡是引起頸動脈發(fā)生粥樣硬化狹窄的常見危險因素[2]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術（carotid endarterectomy, CEA）是治療頸動脈狹窄的“金標準”，可以有效預防頸動脈重度狹窄患者發(fā)生缺血性卒中，但CEA圍手術期并發(fā)癥一直困擾著廣大醫(yī)務工作者[3]。血壓變異性指的是一定時間內(nèi)血壓的波動程度。大量研究表明，血壓變異性過高可造成靶器官損害及誘發(fā)心腦血管事件[4-5]。因而，研究血壓變異性與CEA患者圍手術期并發(fā)癥的相關性，有望為臨床上預測CEA圍手術期并發(fā)癥及調(diào)整治療策略提供新的思路。本研究對71例在本院接受CEA的頸動脈重度狹窄患者進行對照研究，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取本院腦血管科及血管外科2011年1月至2014年9月入院且符合納入標準的71例患者作為研究對象，男性58例，女性13例，體重（66.7±8.9）kg，年齡（62.2±9.0）歲，其中短暫性腦缺血發(fā)作患者21例，缺血性腦梗死患者50例。入院后均行腦血管造影證實頸動脈重度狹窄。根據(jù)CEA術后是否出現(xiàn)并發(fā)癥（如死亡、急性缺血性腦卒中，高灌注綜合征，術后需持續(xù)超過24 h藥物干預的異常高血壓及低血壓，急性心肌梗死，顱神經(jīng)麻痹，手術切口出血或形成血腫，切口感染，深靜脈血栓形成），分成并發(fā)癥組及無并發(fā)癥組。納入標準：⑴全腦血管造影證實患側(cè)頸動脈狹窄＞70%（重度狹窄），血管形態(tài)適合行CEA手術，而對側(cè)頸動脈狹窄比例＜50%，顱內(nèi)血管代償良好；⑵無肺臟、肝臟、腎臟等重要器官功能衰竭；⑶無胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛等冠心病癥狀，或有冠心病癥狀者術前冠脈造影證實癥狀性冠狀動脈狹窄＜50%；⑷患者年齡＜80歲。排除標準：⑴冠脈造影顯示冠狀動脈狹窄＞70%；⑵有肺臟、肝臟、腎臟等重要器官功能衰竭；⑶難治性高血壓，經(jīng)藥物積極干預后，收縮壓仍大于180 mm Hg；⑷6個月內(nèi)有顱內(nèi)、消化道等重要臟器出血疾病患者；⑸術前全腦血管造影顯示一側(cè)頸動脈閉塞，或雙側(cè)頸動脈狹窄＞70%（重度狹窄），或顱內(nèi)動脈狹窄＞70%（重度狹窄）；⑹伴有糖尿病患者空腹血糖＞11 mmol/L，血糖控制不佳；⑺拒絕參與或中途退出研究者。

1.2 方法

術前口服腸溶阿司匹林100 mg/d單抗血小板，阿托伐他汀鈣20 mg/d降脂穩(wěn)定斑塊。術前有聯(lián)用氯吡格雷或其他抗血小板聚集藥物的患者至少停藥1周。CEA術后次日給予氯吡格雷75 mg/d＋腸溶阿司匹林100 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療。術者從事CEA治療經(jīng)驗5年以上、完成手術例數(shù)大于200例。

患者術前采用無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀記錄24 h動態(tài)血壓的變化：測壓袖帶置于患者左上臂，日間檢測頻率（6:00-22:00）設定為每30 min測量并記錄1次，夜間（22:00-次日6:00）設定為每60 min測量并記錄1次。動態(tài)血壓指標包括：24 h平均收縮壓（24h SBP）、24 h平均舒張壓（24h DBP）、日間平均收縮壓（dSBP）、日間平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）；血壓變異性指標（即各個時段血壓的標準差，由計算機自動計算）包括：24 h收縮壓變異（24h SSD）、24 h舒張壓變異（24h DSD）、日間收縮壓變異（dSSD）、日間舒張壓變異（dDSD）、夜間收縮壓變異（nSSD）及夜間舒張壓變異（nDSD）。

患者全麻成功后，消毒鋪巾，切開胸鎖乳突肌前緣分離頸動脈鞘，充分顯露頸總、頸內(nèi)、頸外動脈。1%利多卡因浸潤麻醉頸動脈竇以降低竇反射敏感性。全身肝素化后，依次阻斷頸總、頸內(nèi)、頸外動脈；同時測量頸內(nèi)動脈反流壓，若返流壓低于40 mm Hg，則應用頸動脈轉(zhuǎn)流管進行轉(zhuǎn)流；分別縱行切開頸總、頸內(nèi)動脈，將頸總動脈及頸內(nèi)動脈斑塊及內(nèi)膜用剝離子仔細剝離。對游離內(nèi)膜片進行固定，肝素鹽水沖洗血栓及殘渣，縫合動脈切口，排氣后打結，并仔細檢查有無出血。常規(guī)留置引流管，依次逐層縫合切口。若術前頸動脈直徑＜5 mm者應用生物補片修補。術后回重癥監(jiān)護室，密切監(jiān)測生命體征。并給予100 ml甘露醇一次脫水降顱壓，術后6 h低分子肝素抗凝治療。術后第2日開始給予氯吡格雷75 mg/d＋腸溶阿司匹林100 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療，阿托伐他汀鈣治療3個月，3個月后停用氯吡格雷，繼續(xù)阿司匹林100 mg/d＋阿托伐他汀鈣20 mg/d。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Graphpad Prism 5分析處理本研究所采集的數(shù)據(jù)，動態(tài)血壓、血壓變異性相關指標用（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

71例患者在接受CEA治療后在圍手術期內(nèi)共有19例發(fā)生并發(fā)癥（8例高灌注綜合征，1例異常低血壓，6例異常高血壓，1例局部血腫形成），其余52例無并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組各項動態(tài)血壓指標（24h SBP、24h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP），其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。無并發(fā)癥組24h SSD、24h DSD及nSSD低于并發(fā)癥組，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；無并發(fā)癥組dSSD、dDSD及nDSD與癥狀組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組動態(tài)血壓指標比較（mm Hg，±s）

表1 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組動態(tài)血壓指標比較（mm Hg，±s）

24h SBP 24h DBP dSBP dDBP nSBP nDBP并發(fā)癥組（n＝ 19） 134.63 ± 10.27 82.16 ± 14.25 132.94 ± 23.21 81.81 ± 13.59 130.32 ± 23.19 77.12 ± 14.12無并發(fā)癥組（n ＝ 52） 132.18 ± 7.43 78.72 ± 11.08 131.46 ± 19.29 78.17 ± 11.26 128.82 ± 18.37 75.93 ± 11.83 t值 1.11 1.07 0.27 1.14 0.28 0.36 P值 0.27 0.29 0.79 0.26 0.78 0.72

表2 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組血壓變異性指標比較（mm Hg，±s）

表2 并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組血壓變異性指標比較（mm Hg，±s）

24h SSD 24h DSD dSSD dDSD nSSD nDSD并發(fā)癥組（n ＝ 19） 13.15 ± 2.86 13.42 ± 3.49 9.48 ± 2.06 11.43 ± 2.57 12.82 ± 3.43 10.97 ± 2.36無并發(fā)癥組（n ＝ 52） 9.68 ± 1.63 10.32 ± 1.76 9.52 ± 2.12 10.89 ± 2.93 8.92 ± 1.71 10.64 ± 2.19 t值 6.40 4.95 0.07 0.71 6.36 0.55 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.94 0.48 ＜0.001 0.58

3 討論

隨著人們生活水平的提高，缺血性腦卒中的發(fā)病率也呈逐年上升態(tài)勢。而缺血性腦卒中由于其高死亡率及高致殘率而越來越受到人們重視[1]。其中由于頸動脈粥樣硬化造成的狹窄，是誘發(fā)缺血性腦卒中的主要病因。對于無癥狀的頸動脈重度狹窄或有癥狀的中度狹窄患者而言，手術治療的效果要優(yōu)于單純的藥物治療[6-7]。手術治療包括CEA術及頸動脈支架成形術（carotid artery stenting,CAS），兩種術式各有利弊。CEA作為頸動脈狹窄治療的“金標準”，其療效可靠確切，而CAS具有微創(chuàng)的優(yōu)點[8]。本研究選用CEA來治療頸動脈狹窄患者，但CEA圍手術期相關的并發(fā)癥仍困擾著廣大醫(yī)務工作者。因此，深入研究CEA圍手術期相關并發(fā)癥的影響因素，具有十分重要的意義。

血壓是人體的基本生理參數(shù)之一，其隨著晝夜節(jié)律、活動、休息及體位的變化會發(fā)生波動，即稱為血壓變異性。近年來，血壓變異性指標越來越受到臨床以及科研工作者的重視，大量研究表明，血壓變異的幅度與動脈粥樣硬化及動脈彈性功能密切相關，血壓波動越大，發(fā)生心腦血管事件的概率也越高[9-10]。在本研究中，血壓變異性對CEA圍手術期相關并發(fā)癥的影響，也發(fā)現(xiàn)了類似的結果，即血壓變異性越大，CEA圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率也越高。其原理在于較大的血壓波動會升高血管的負荷水平，導致血管阻力增加，局部血流速度減慢，在血流分叉的部位（如頸動脈分叉部位）更易促使動脈粥樣硬化斑塊形成，從而損傷正常血管的結構和功能[11-12]。

本次研究未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組各項動態(tài)血壓指標有顯著差異，但血管變異性指標24 h SSD、24 h DSD及nSSD在并發(fā)癥組中明顯高于無并發(fā)癥組。研究表明，高血壓患者夜間自主神經(jīng)功能改變，交感神經(jīng)張力升高，損傷血管內(nèi)皮，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RASS系統(tǒng)），導致血壓波動性增大[13]。這一改變可造成腦血管調(diào)節(jié)能力下降，腦血流灌注不足，從而更易發(fā)生缺血性卒中。在本研究中，nSSD在并發(fā)癥組中明顯增高，也證實了研究對象在夜間出現(xiàn)了交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，從而導致血壓變異性增大，而CEA術后也更易發(fā)生圍手術期并發(fā)癥。

總上，頸動脈狹窄患者24 h SSD、24 h DSD及nSSD升高提示CEA術后更容易發(fā)生并發(fā)癥，監(jiān)測該類血壓變異性相關指標，可以為預測CEA圍手術期并發(fā)癥及調(diào)整治療策略提供參考依據(jù)。但本研究樣本數(shù)量較少，其結論還需進一步研究證實。