陳吉東，熊晏群，董 科，岳林先，陳 琴，羅 俊，吳 昊

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.超聲科；b.手術(shù)室；c.普通外科，四川 成都 610072)

原發(fā)性肝癌(Primary hepatocellular carcinoma，HCC)是目前世界上最常見的惡性腫瘤之一。小肝癌(單發(fā)，直徑≤3 cm)大多數(shù)處于肝癌發(fā)展的早期階段，也是臨床治療肝癌的重點。目前，微波消融治療作為一種微創(chuàng)治療方法，在技術(shù)上可達到直徑≤5 cm的小肝癌的一次性完全適形滅活?，F(xiàn)代影像學(xué)檢查已能夠及時反映腫瘤組織壞死的實體情況，但還需要尋找腫瘤組織壞死后的血液學(xué)監(jiān)測指標(biāo)[1]。臨床希望能夠找到一個重復(fù)性好、檢測方便、并能及時反映肝癌微波治療療效的血液學(xué)有效評價指標(biāo)，指導(dǎo)臨床治療。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是腫瘤組織中最重要的血管生成因子[2]。有研究表明，腫瘤組織局部缺血、壞死時，均可使VEGF分泌減少[3]。腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與機體細胞免疫功能密切相關(guān)，血清可溶性白細胞介素-2受體(soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R)是反應(yīng)機體細胞免疫功能的重要監(jiān)測指標(biāo)[4]。肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor，HGF)[5]是一種多功能細胞因子，也是最重要的促進肝再生的因子，吳福生等發(fā)現(xiàn)肝癌切除術(shù)后HGF濃度上升高峰出現(xiàn)在術(shù)后第3天，說明在術(shù)后早期肝再生過程啟動。本課題應(yīng)用ELISA法測定HCC患者微波消融治療前后血清VEGF、SIL-2R和HGF含量的變化，通過對其變化的研究進一步為臨床上HCC微波消融治療的療效判定以及預(yù)后提供一些血液學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院2012年11月至2016年6月行微波消融治療的81例HCC患者，男68例，女13例，年齡36～84歲[(53.25±11.67)歲]，患者均經(jīng)臨床、影像學(xué)(圖1、圖2)確診，最后經(jīng)病理切片證實。無外科治療指征或本人拒絕外科手術(shù)治療者。納入標(biāo)準：采用 2011 年制定的“肝癌多學(xué)科綜合治療模式”或 BCLC 分期標(biāo)準。均為Ⅱ期，無門靜脈分支、肝靜脈或膽管癌栓，且肝功能分級均為Child A級。肝癌結(jié)節(jié)大小根據(jù)CT測定，平均直徑(3.86±1.17)cm。所有患者在微波消融治療前及治療后未接受任何其他治療，并均于活檢及治療前填寫治療申請單并由本人或其家屬簽字同意。排除標(biāo)準：患者有嚴重肝腎功能衰竭，嚴重凝血功能障礙，不能配合消融治療的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 治療前用美國產(chǎn)Bard18g全自動活檢槍在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮刺入肝臟腫塊部位，切取腫塊組織2～3塊放入4%的甲醛液中固定送檢。確定為HCC后，再采用中國南京康友公司KY-2000型微波凝固治療儀，微波頻率2450 MHz，最大輸出功率100 W。局部皮膚常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因局麻，在超聲引導(dǎo)下將微波治療針經(jīng)皮肝穿刺入腫瘤內(nèi)部中心部位(圖3)，確定位置后開啟電源開始治療。治療功率及時間根據(jù)腫瘤大小及周圍組織情況具體制定，腫瘤直徑小于3 cm者使用單支消融針，功率60～70 W，時間500～700 s；腫瘤直徑3～5 cm者使用兩支消融針，功率60～70 W，時間700～900 s，消融范圍≥R+1.0 cm(R腫瘤最大直徑)，可一次性原位適形殺滅腫瘤組織。于微波治療后1個月行超聲造影或增強CT檢查判斷腫瘤壞死程度。

圖1 增強超聲聲像圖 消融治療前右肝病灶呈“典型快進高增強”，大小2.9 cm×2.7 cm。

圖2 增強CT 示消融治療前病灶也呈 “快進高增強”表現(xiàn)(↑所示)。

圖3 增強超聲聲像圖 在消退期準確地將消融針插入腫瘤中心(↑為消融針)。

1.2.2實驗室檢查 所有患者于微波消融治療前1天、術(shù)后1天、術(shù)后7天、術(shù)后1月空腹采取靜脈血3 ml，分離血清于-70 ℃儲存?zhèn)溆?。血清中VEGF和SIL-2R的測定采用ELISA法，VEGF和SIL-2R試劑盒(美國ADL公司)；血清HGF的檢測采用HGF ELISA試劑盒(R&D公司)檢測小肝癌患者血清HGF含量，檢測步驟嚴格按照試劑盒操作說明書進行。從酶標(biāo)儀上波長492 nm處讀取OD值。以O(shè)D值為縱坐標(biāo)，以標(biāo)準值為橫坐標(biāo)，繪制標(biāo)準曲線。根據(jù)血清樣品的OD值在標(biāo)準曲線上查出其濃度值。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差表示，兩兩比較采用q檢驗；多組間比較采用重復(fù)測量的單因素方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1HCC的壞死程度微波治療后1個月行增強超聲檢查(圖4)和增強CT檢查(圖5)，81例患者均完全消融，且無肝內(nèi)外新發(fā)病灶。

2.2微波消融治療前后不同時間點血清VEGF、SIL-2R和HGF的含量水平變化血清VEGF、SIL-2R和HGF的含量在微波消融治療前后均有較明顯的動態(tài)變化。與術(shù)前比較，微波消融術(shù)后1天VEGF、SIL-2R的含量降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，HGF的含量升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)；術(shù)后7天、1月與術(shù)前比較VEGF和SIL-2R含量降低，而HGF含量升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)；術(shù)后7天、1月與術(shù)后1天比較VEGF和SIL-2R含量降低，而HGF含量先升高而后降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)；術(shù)后1月與術(shù)后7天比較VEGF的含量升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后1月與術(shù)后7天比較SIL-2R含量升高，而HGF的含量降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)。見表1。

圖4 增強超聲聲像圖 消融治療后1月評估，完全消融(大小4.0 cm×3.6 cm)

圖5 增強CT 消融治療1月增強CT復(fù)查，病灶已被消融完全，未見新發(fā)病灶。

項目術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后7天術(shù)后1月VEGF270．12±66．87254．73±73．45165．05±77．40?¤171．92±76．10?¤SIL-2R1204．24±7731183．43±90．77676．40±99．03?¤784．04±104．45?¤#HGF771．84±277．60987．06±309．15?1178．51±328．07?¤802．05±330．09?¤#

與PMCT治療前相比，*P< 0.01；與PMCT治療后第1天相比，¤P< 0.01；與PMCT治療后第7天相比，#P< 0.01

3 討論

微波消融作為一種微創(chuàng)治療肝臟腫瘤方法，經(jīng)過近20年的發(fā)展，已在臨床上取得了非常好的療效[6，7]。其不僅可達到直徑≤5 cm的小肝癌的一次性完全適形滅活，還可激活機體的免疫力[8]。深入研究微波治療后對促進腫瘤生長與轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的生長因子的影響，對進一步促進微波治療具有深遠的意義。

VEGF是目前已知體內(nèi)促血管內(nèi)皮細胞分裂增生活性最強的腫瘤相關(guān)血管生成因子[2]。VEGF及其受體(VEGFR)在肝癌組織中高表達，消融術(shù)后大量肝癌細胞被殺滅可以使VEGF分泌下降，消融術(shù)后會影響VEGF含量變化[1]。本實驗研究結(jié)果表明微波治療可以有效殺死腫瘤細胞，從而消除了VEGF的來源，進而抑制腫瘤組織及其血管的增生。微波消融后，血清VEGF的含量的變化，可獨立反映肝癌組織的壞死情況，是一種簡易有效的生物指標(biāo)。但微波消融后1月，血清VEGF含量開始升高的原因尚需要進一步研究。

SIL-2R是由活化的T淋巴細胞及單核細胞產(chǎn)生。近年的研究表明SIL-2R在自身免疫性疾病、腫瘤患者的血清中可能顯著的升高，與病程和療效預(yù)后密切相關(guān)[8，9]。Stehlin采用灌注加熱療治療肢體腫瘤，不僅可使原發(fā)灶治愈，而且可明顯降低腫瘤的轉(zhuǎn)移率，認為可能與加熱治療過程中，由腫瘤釋放的腫瘤抗原刺激機體，產(chǎn)生抗腫瘤免疫應(yīng)答有關(guān)[10]。腫瘤患者血中含有高水平的SIL-2R，可抑制T細胞的增殖。如降低血中SIL-2R的水平，則T細胞的增殖增強[11]。本研究結(jié)果顯示在有效治療后血清SIL-2R水平比治療前明顯下降，說明微波治療除熱效應(yīng)破壞腫瘤細胞外，還具有提高機體免疫功能的作用。原發(fā)性肝癌患者消融后7天血清SIL-2R水平較術(shù)前有明顯下降，考慮是治療后腫瘤負荷的減少，減少了由腫瘤引起的體內(nèi)激活淋巴細胞數(shù)量，并削減了瘤內(nèi)浸潤的淋巴細胞數(shù)量，使之釋放SIL-2R減少，血清SIL-2R水平下降，從而間接反映了病情的好轉(zhuǎn)。由此可見，消融治療后血清SIL-2R水平的檢測有助于療效的判斷。治療后1月SIL-2R水平較介入后7天明顯升高，可能與治療后腫瘤所致的異常免疫反應(yīng)依然存在，抑制IL-2作用的發(fā)揮[12]；這提示我們可行聯(lián)合免疫治療等綜合治療有可能取得更好的效果。

HGF為一種小分子多肽物質(zhì)，具有促進肝細胞再生和抑制肝細胞凋亡的功能，還可促進肝癌細胞的運動，使腫瘤細胞更趨于擴散，通過促進上皮增生和活動，在體內(nèi)刺激腫瘤血管的形成，促進腫瘤的生長和擴散。本研究表明，微波治療后第1天血清HGF濃度較治療前顯著增高。治療后1周血清HGF濃度達到峰值，較治療前差異具有顯著性，說明在微波治療后的早期肝再生過程啟動，間質(zhì)細胞分泌了HGF以進行修復(fù)。這種修復(fù)過程在治療后1月已經(jīng)恢復(fù)至治療前水平。同時，HGF還可通過其受體c-Met發(fā)揮作用。HGF的受體c-Met在肝細胞肝癌組織中的表達率很高[13]，少量的HGF便可刺激微轉(zhuǎn)移病灶的生長。肝癌組織中c-met的過量表達為HGF提供了大量受體，因此HGF/c-met系統(tǒng)在消融治療后復(fù)發(fā)中起著重要作用，降低HCG的濃度和抑制HGF/c-met信號傳導(dǎo)通路是減少消融后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一個重要措施。

總之，如何降低或消除肝癌患者血清中高水平的VEGF和SIL-2R，使機體免疫系統(tǒng)發(fā)揮正常的功能，可能是防治惡性腫瘤的一條新途徑。因此消融治療后監(jiān)測血清VEGF、SIL-2R可以作為臨床上療效指標(biāo)。微波治療后，有效的控制HGF的濃度及封閉其受體c-Met，以削弱HGF與c-Met結(jié)合后的生物學(xué)效應(yīng)，對抑制肝細胞肝癌的早期轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)可能具有重要的意義。

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