楊智寧 謝文佳 蔡慶鑫（通訊作者）

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放療科 廣東 汕頭 515031）

多原發(fā)癌是指同時(shí)或相繼的同一患者的不同器官中發(fā)生的惡性腫瘤。最早是在1889年被Billroth所報(bào)道，此后醫(yī)學(xué)界學(xué)者們陸續(xù)有所報(bào)道。1932年，Warren等提出了多原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，1961年Meortel又根據(jù)多原發(fā)癌的各個(gè)腫瘤診斷間隔是否大于6個(gè)月，將其分為同時(shí)性多原發(fā)癌與異時(shí)性多原發(fā)癌[2]，從而成為國(guó)際上多原發(fā)癌診斷與分類的標(biāo)準(zhǔn)之一。由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人類壽命的提高，而且在近幾十年來(lái)對(duì)于腫瘤的治療和診斷技術(shù)也在不斷的提高，使得多原發(fā)癌的診斷率也在不斷的提高。由于多原發(fā)癌相對(duì)少見，而且形式多種多樣，目前對(duì)于多原發(fā)癌的認(rèn)識(shí)和發(fā)展、治療等手段沒(méi)沒(méi)有得到很好的統(tǒng)一。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，消化系統(tǒng)腫瘤占據(jù)了多原發(fā)癌中的很大比例[3,4]，基于此，本研究回顧性分析62名食管癌合并同是上消化系統(tǒng)的賁門癌的腫瘤患者的臨床資料，探討不同臨床特征及治療措施下疾病的預(yù)后，試圖為臨床治療的選擇作出參考。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性研究，通過(guò)查閱病例的方式，查閱2006年1月1日至2016年12月31日期間，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院住院的患者中有完整生存資料且常規(guī)檢查完善，并在我院行抗腫瘤治療的食管癌伴賁門癌患者。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者共有62例。所有患者在行治療前均行內(nèi)鏡活檢并病理確診，并行上消化道鋇餐、胸腹部CT等檢查明確分期。

1.2 分類標(biāo)準(zhǔn)

按照Warren提出的多原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）每一個(gè)腫瘤在組織學(xué)上必須都是惡性；（2）每一個(gè)腫瘤有各自的病理形態(tài)；（3）每一個(gè)腫瘤發(fā)生在不同的部位或器官，但必須排除轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。并根據(jù)Meortel的分類方法[2]，將62例患者分為：（1）同時(shí)性癌，兩個(gè)腫瘤發(fā)病時(shí)間相隔小于6個(gè)月；（2）異時(shí)性癌，兩個(gè)腫瘤發(fā)病時(shí)間相隔大于6個(gè)月。

1.3 治療歸類

本組患者的治療歸為2類：手術(shù)治療：指病灶完整切除術(shù)，包括術(shù)后切緣陽(yáng)性或淋巴結(jié)陽(yáng)性，任意一個(gè)原發(fā)腫瘤或兩個(gè)原發(fā)腫瘤有行手術(shù)治療則歸入本組。非手術(shù)治療：對(duì)病灶進(jìn)行放射治療，包括病灶的根治性或姑息性放射治療，或患者使用化療藥物進(jìn)行治療。第二原發(fā)癌未行抗腫瘤治療的患者不列入本研究分析

1.4 隨訪及生存時(shí)間

患者的生存時(shí)間以第二原發(fā)腫瘤確診時(shí)開始計(jì)算，隨訪方式采用門診、電話或信件等，隨訪至2017-3-31。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 22.0軟件(SPSS Inc.,Chicago,IL,USA)及GraphPad Prism 7軟件進(jìn)行處理，生存分析使用Kaplan-Meier法，Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05判斷為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 一般情況的對(duì)比

全組62例患者，中位生存時(shí)間為12.4個(gè)月，1、3、5年生存率分別為50.0%，21.5%，12.3%?；颊叩男詣e、年齡是否大于60歲、吸煙史、飲酒史均未對(duì)生存時(shí)間產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。（表1）

表1 臨床特征與單因素分析

2.2 同時(shí)癌和異時(shí)癌的對(duì)比

以6個(gè)月為限，將多發(fā)癌患者分為同時(shí)癌和異時(shí)癌兩組，同時(shí)癌患者有36例，1、3、5年生存率分別為69.4%,25.8%，18.8%；異時(shí)癌患者有26例，1、3、5年生存率分別為30.1%，23.1%,3.8%。兩者的對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.02。（圖1）

圖1 同時(shí)癌和異時(shí)癌生存對(duì)比

2.3 手術(shù)治療和非手術(shù)治療的對(duì)比

本研究中行手術(shù)治療患者為33例，中位生存時(shí)間為13.8月，1、3、5年生存率分別為57.6%,33.1%，22.7%；非手術(shù)治療患者有29例，中位生存時(shí)間為11.8月，1、3、5年生存率分別為48.3%,7.9%，0%。兩者對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.04。（圖 2）

圖2 手術(shù)治療和非手術(shù)治療生存對(duì)比

3.討論

多原發(fā)癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為是各種不同的致癌因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果，與生活方式、遺傳基因、種族、生活環(huán)境、機(jī)體易感性與免疫狀態(tài)等有關(guān)。此外，第一癌的放療與化療的致癌作用亦是不可忽略的另一重要因素[5]。食管癌合并多原發(fā)癌的發(fā)病率在7.1%至21.9%[6,7]，而合并賁門癌約占這些病人中的20%左右[8]。

本研究統(tǒng)對(duì)62例行抗腫瘤治療的食管癌伴賁門癌患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者的性別、年齡是否大于60歲、吸煙史、飲酒史均未對(duì)生存時(shí)間產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]提示多原發(fā)癌偏向于中老年患者。以上各項(xiàng)均可能對(duì)腫瘤的發(fā)生產(chǎn)生影響，但對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)多原發(fā)癌的患者中，以上對(duì)生存并沒(méi)有決定性的影響左右。

本研究以6個(gè)月為限，將多發(fā)癌患者分為同時(shí)癌和異時(shí)癌兩組，兩者的生存對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.02，同時(shí)癌組要優(yōu)于異時(shí)癌組。其可能的原因是，納入本研究中的患者同為上消化道腫瘤的患者，其發(fā)生時(shí)間和首次治療方式對(duì)第二原發(fā)癌的治療選擇甚至發(fā)生機(jī)會(huì)影響很大。對(duì)于那些首診則發(fā)現(xiàn)兩個(gè)腫瘤的患者，可以行手術(shù)治療；對(duì)于那些異時(shí)癌患者，由于第一癌治療后對(duì)身體一般情況的影響，或者放療后局部纖維化，還有手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)的改變的影響，局限了第二癌的治療選擇。

本研究中行手術(shù)治療患者為33例，非手術(shù)治療患者有29例，手術(shù)組生存由于非手術(shù)組，P=0.04。本研究中納入的兩個(gè)腫瘤，食管癌和賁門癌在治療效果上，手術(shù)均是由于非手術(shù)的，當(dāng)兩者同時(shí)發(fā)生或先后發(fā)生的時(shí)候該結(jié)論依然一致。當(dāng)然，行手術(shù)的患者的一般情況下會(huì)有更早的腫瘤分期和更好的身體情況。Lee等的研究[6]提示在選擇的病例中對(duì)食管癌伴發(fā)多原發(fā)癌行病灶切除是可行的，并且預(yù)后良好。因此，在可能情況下，對(duì)這些病人應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化的治療，而手術(shù)治療是更加建議考慮的。

4.結(jié)論

食管癌伴發(fā)賁門癌并不罕見，男性較女性更為常見。任意一腫瘤或者兩者行手術(shù)治療的患者預(yù)后由于未行任何手術(shù)治療的患者。同時(shí)癌（6個(gè)月內(nèi)）的患者較異時(shí)癌的患者的預(yù)后好。

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[3]徐玲玲,顧康生.170例多原發(fā)惡性腫瘤的臨床分析 [J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,46(12): 1318-1321.

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