許志營(yíng)， 徐安安， 趙 剛， 葉芮琪， 胡 海

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心，上海 200120)

目前，傳統(tǒng)腹腔鏡保膽取石術(shù)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展[1-2]，隨著影像技術(shù)和腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展和日趨成熟，3D腔鏡系統(tǒng)也廣泛應(yīng)用于臨床[3-7]，其還原了術(shù)者的自然立體視覺(jué)和深度感知，提高了切割定位、縫合準(zhǔn)度及整體手術(shù)效率，近年來(lái)逐漸得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可。目前3D腔鏡系統(tǒng)在泌尿系統(tǒng)手術(shù)[8]和腸道手術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道較多，而在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道尚少。本研究報(bào)道對(duì)63例膽石癥患者行2D、3D腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石中心2015年4月至2015年7月，33例行2D腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)(2D組)和30例行3D腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)(3D組)的膽石癥患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)： B超顯示膽囊結(jié)石(數(shù)量1個(gè)，1.0cm≤直徑≤2.0cm)；膽囊收縮功能≥70%；膽囊壁厚度≤3mm；MRCP提示膽總管無(wú)異常；近期無(wú)或僅伴有輕度消化系統(tǒng)癥狀；近5年無(wú)腹部手術(shù)或其他重大手術(shù)史；無(wú)其他臟器器官?lài)?yán)重疾患或其他精神疾患；無(wú)難以糾正的凝血功能障礙；充分了解保膽術(shù)后有結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的可能，且均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 膽囊處于急性炎癥期，包括化膿、膽囊頸部結(jié)石嵌頓等；合并膽總管結(jié)石；膽囊腺肌病或膽囊壁不均勻性增厚，不能排除膽囊惡性病變；膽囊萎縮；超聲證實(shí)膽囊有分隔；合并黃疸或證實(shí)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，膽總管梗阻；有胰腺炎病史。

1.2 手術(shù)方法

3D組與2D組手術(shù)過(guò)程相同，采用經(jīng)三孔入路法，見(jiàn)圖1。在臍孔右緣置入內(nèi)徑10mm Trocar一個(gè)，建立氣腹后在電視系統(tǒng)觀察下依次置入位于右肋緣下近膽囊底和劍突下的2個(gè)5mm Trocar。使用5mm膽道鏡，從劍突下Trocar進(jìn)出。視結(jié)石大小，在膽囊底部切約2cm切口，使用分離鉗夾出結(jié)石，裝入套內(nèi)(有一末端經(jīng)Trocar露在體外的牽引線(xiàn)與之相連)。使用膽道鏡觀察膽囊內(nèi)沒(méi)有結(jié)石殘留后，用可吸收細(xì)線(xiàn)連續(xù)縫合膽囊切口。

圖1 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的手術(shù)步驟Fig.1 The operating procedure of cholecystolithotomy by laparoscopy combined with choledochoscopyA： 置入Trocar；B： 觀察膽囊；C： 膽囊切開(kāi)；D： 觀察膽囊壁及黏膜；E： 膽道鏡檢查；F： 縫合膽囊切口；G： 膽囊切口縫合完畢；H： 腹部切口縫合完畢

1.3 臨床資料和觀察指標(biāo)

收集上述患者臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、膽囊收縮功能、結(jié)石大小、術(shù)前癥狀、基礎(chǔ)疾病；手術(shù)時(shí)間、膽囊縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中平均動(dòng)脈壓、中轉(zhuǎn)腹腔鏡切膽病例數(shù)、膽囊切口縫合滿(mǎn)意度及術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間為腹腔鏡進(jìn)入腹腔至將膽囊縫合完畢、結(jié)石從腹腔取出；膽囊縫合時(shí)間為第1針入針開(kāi)始至膽囊縫合完畢；術(shù)中出血量為吸引器總液體量減術(shù)中沖洗液量。記錄所有患者術(shù)后1周及4、6、12個(gè)月主訴、肝功能及膽囊收縮功能等臨床資料。膽囊收縮功能用B超測(cè)定，包括測(cè)定空腹、脂肪餐后膽囊最大長(zhǎng)徑、橫徑及前后徑，以Dodds公式[9]計(jì)算膽囊容積(膽囊容積=0.52×最大長(zhǎng)徑×橫徑×前后徑，ml)；膽囊的收縮率=(空腹膽囊容積-餐后膽囊容積)/空腹膽囊容積×100%。兩組患者的年齡、性別、BMI、膽囊收縮功能、結(jié)石大小、臨床癥狀(如腹痛、納差、惡心嘔吐、腹脹、噯氣等)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。觀察指標(biāo)： 包括手術(shù)時(shí)間、膽囊縫合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中平均動(dòng)脈壓、中轉(zhuǎn)腹腔鏡切膽病例數(shù)、膽囊切口縫合滿(mǎn)意度、術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間。根據(jù)臉譜疼痛評(píng)分法評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度。0分： 非常愉快，無(wú)疼痛；1～2分： 有一點(diǎn)疼痛；3～4分： 輕微疼痛，能忍受；5～6分： 疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～8分： 疼痛難以忍受，影響食欲睡眠；9～10分： 劇烈疼痛，哭泣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2D組中有3例、3D組中有4例改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均未中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；2D組、3D組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中平均動(dòng)脈壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2D組膽囊縫合時(shí)間明顯長(zhǎng)于3D組(P=0.001)，膽囊切口縫合滿(mǎn)意程度明顯低于3D組(P=0.02),見(jiàn)表1。

表1 2D組與3D組術(shù)中相關(guān)數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of operative data in 2D and 3D group

1mmHg=0.133kPa

2.2 疼痛評(píng)分、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間和住院時(shí)間

3D組疼痛評(píng)分略低于2D組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；且兩組的術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間和住院時(shí)間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 結(jié)石復(fù)發(fā)

術(shù)后隨訪(fǎng)18個(gè)月，2D組中4例、3D組中5例失訪(fǎng)，有效隨訪(fǎng)率分別為86.7%(26/30)和80.8%(21/26)。其中，2D組中結(jié)石復(fù)發(fā)1例，3D組中結(jié)石復(fù)發(fā)1例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；均無(wú)再次入院病例。

表2 2D組與3D組術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)的比較Tab.2 Comparison of postoperative data in 2D and 3D group

3 討 論

3D腔鏡系統(tǒng)雖在“距離”判斷上易出現(xiàn)些許偏差，但術(shù)中觀察可看出3D腔鏡系統(tǒng)較傳統(tǒng)2D腹腔鏡能更形象地充分地展現(xiàn)組織器官、神經(jīng)血管的立體分布，為術(shù)者提供更好的深度感知、空間定位，有助于技能操作的完成[10-13]。對(duì)于保膽取石術(shù)而言，3D腔鏡系統(tǒng)可充分展現(xiàn)膽囊表面血管、膽囊壁的層次分布，進(jìn)而更清晰地確定縫合的進(jìn)、出針點(diǎn)，更直白觀察出血的位置，最大限度減少膽囊壁創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡保膽取石手術(shù)，可顯著縮短膽囊縫合時(shí)間，增加術(shù)者主觀縫合滿(mǎn)意度。梁朝朝等[14]報(bào)道運(yùn)用3D腹腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行150余例泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，認(rèn)為3D腹腔鏡技術(shù)還原了術(shù)者原有的三維視覺(jué)并能夠在縫合操作上有更好表現(xiàn)。但對(duì)擁有豐富二維腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的腔鏡醫(yī)師來(lái)說(shuō)，剛接觸3D腹腔鏡可能會(huì)出現(xiàn)短暫的不適應(yīng)期，需要一定時(shí)間適應(yīng)。范應(yīng)方等[15]、程遠(yuǎn)等[16]也分別通過(guò)3D腹腔鏡系統(tǒng)成功實(shí)施了腹腔鏡膽囊手術(shù)，并認(rèn)為“3D”腹腔鏡可很好顯露術(shù)區(qū)組織層次結(jié)構(gòu)，使操作更精準(zhǔn)，提高手術(shù)安全性，有利于向更加復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展。汪幫琦等[17]通過(guò)對(duì)比研究，認(rèn)為特別是在保留腎單位等精細(xì)操作中，3D腹腔鏡系統(tǒng)擁有獨(dú)特的立體視覺(jué)和空間定位感，可縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)效率，減少出血及并發(fā)癥發(fā)生率，是一項(xiàng)值得推廣的新技術(shù)，可獲得更大范圍應(yīng)用。同時(shí)，3D腹腔鏡系統(tǒng)在觀察周?chē)尺B等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在保膽及切膽術(shù)式選擇上有一定價(jià)值。

本研究還顯示3D腹腔鏡手術(shù)疼痛評(píng)分略小于2D組，可能與3D組在膽囊切開(kāi)的選擇、切口大小以及縫合質(zhì)量上存在一定優(yōu)勢(shì)。但本研究?jī)山M差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，可能與樣本少需要進(jìn)一步通過(guò)大樣本研究來(lái)證實(shí)。由于本研究納入臨床樣本量較少，故還需進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行3D腹腔鏡下保膽取石術(shù)的前瞻性對(duì)比研究，并增長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，深入比較3D腹腔鏡與傳統(tǒng)2D腹腔鏡下保膽取石對(duì)膽囊收縮功能及結(jié)石復(fù)發(fā)的影響。

總之，與傳統(tǒng)2D腔鏡下保膽取石手術(shù)比較，3D腔鏡系統(tǒng)在手術(shù)中空間定位及深度感覺(jué)上有明顯優(yōu)勢(shì)，可在一定程度上降低手術(shù)難度，特別是在膽囊切口的選擇與切開(kāi)、出血點(diǎn)的查找與凝血、膽囊壁縫合與打結(jié)等方面具有良好作用，進(jìn)而縮短膽囊縫合時(shí)間，提高術(shù)中縫合滿(mǎn)意度，更好地作為保膽取石術(shù)的手術(shù)設(shè)備。

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