楊青達(dá) 畢一玲

青島科技大學(xué)法學(xué)院，山東 青島 266061

一、背景與研究現(xiàn)狀

在近年來(lái)我國(guó)整體經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)的大前提下，醫(yī)療公共服務(wù)事業(yè)中醫(yī)療糾紛的數(shù)量仍居高不下，在當(dāng)下解決醫(yī)療糾紛的方式無(wú)外乎訴訟，調(diào)解，醫(yī)鬧三種模式。通過(guò)近幾年來(lái)大數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在2015年底醫(yī)鬧入刑后，惡性醫(yī)鬧事件相對(duì)減少而軟性醫(yī)鬧事件卻不降反增。就中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的不完全統(tǒng)計(jì)數(shù)字，從2012年到目前為止醫(yī)鬧事件仍以每年百余起的數(shù)量增加。2016年惡性醫(yī)鬧事件56起，醫(yī)療糾紛事件21000余起。而2014年這個(gè)數(shù)字還只是18243。更需要被關(guān)注的是，無(wú)論是為了維護(hù)患者本身正當(dāng)權(quán)利還是出于其非法損害賠償目的而言，醫(yī)鬧最終結(jié)果大多是院方的妥協(xié)調(diào)解告終。在山東省2012-2015三年間，對(duì)三甲以上醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)對(duì)比得出，近百分之26的人群選擇醫(yī)鬧，只有百分之13的人群選擇通過(guò)訴訟解決醫(yī)療糾紛。筆者認(rèn)為，醫(yī)鬧作為一種違法私力救濟(jì)方式有著自己的特殊屬性，而其屢禁不止則反映了在醫(yī)鬧治理方面我們必須抓住其主要根源進(jìn)行規(guī)制。綜上所述，本文通過(guò)對(duì)醫(yī)鬧的私力救濟(jì)和常規(guī)訴訟方式的法經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，針對(duì)現(xiàn)有治理的弊端提出創(chuàng)新性建議。

二、損害賠償收益是醫(yī)鬧行為人的最終目的

作為承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的方式的一種，因醫(yī)療行為的過(guò)程與結(jié)果不可逆性導(dǎo)致了損害賠償是最適用于醫(yī)療糾紛中的方式。而醫(yī)鬧和訴訟的本質(zhì)訴求，都是經(jīng)濟(jì)賠償。近年來(lái)由于市場(chǎng)原因和政府導(dǎo)向，越來(lái)越多的醫(yī)鬧分子發(fā)展為醫(yī)鬧產(chǎn)業(yè)的中堅(jiān)力量。其中相對(duì)于嚴(yán)重社會(huì)危害性的惡性醫(yī)鬧，與其相對(duì)的軟性醫(yī)鬧更是頻發(fā)?！按篝[大賠，小鬧小賠，不鬧不賠”似乎成為當(dāng)前謀求經(jīng)濟(jì)利益患者的主要認(rèn)知。無(wú)視法律法規(guī)，走非法的私力救濟(jì)，不論事實(shí)原因無(wú)視院方解釋?zhuān)芙^醫(yī)療鑒定，只是單純的圖謀經(jīng)濟(jì)賠償?shù)哪康脑桨l(fā)明顯。依據(jù)2002年國(guó)務(wù)院施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》①中有關(guān)醫(yī)療事故的定義來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員構(gòu)成其行為主體，在診療中的客觀過(guò)失及違法行為以及造成了人身?yè)p害才滿(mǎn)足醫(yī)療事故的其他構(gòu)成要件。但是在現(xiàn)實(shí)生活中，患者常以自己的主觀臆想為主導(dǎo)，給院方強(qiáng)加責(zé)任，以謀求不正當(dāng)利益。

三、醫(yī)鬧與正常訴訟的法經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)比

(一)醫(yī)鬧相對(duì)于訴訟有著更低的貨幣成本

首先，按照我國(guó)訴訟法規(guī)定，原告方預(yù)交訴訟費(fèi)采取多退少補(bǔ)的原則。依據(jù)標(biāo)的額的大小而繳納訴訟費(fèi)對(duì)于患方來(lái)說(shuō)有時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以標(biāo)的額100萬(wàn)元賠償款來(lái)說(shuō)，訴訟費(fèi)用為13800元。而就醫(yī)鬧而言，這一部分往往是通過(guò)尋求親屬幫助或是糾結(jié)一群無(wú)業(yè)人士，其所需求的貨幣成本更多的轉(zhuǎn)化為人情這種虛無(wú)的信任成本。即使是通過(guò)尋求職業(yè)醫(yī)鬧，通過(guò)下表計(jì)算我們?nèi)匀豢梢钥闯鐾瑯踊ㄙM(fèi)13800元，就可以擾亂醫(yī)院正常秩序3-4天，醫(yī)院的損失已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于醫(yī)鬧方所付出的成本，而院方所損失的信用成本則更多的無(wú)法計(jì)算。其次院方的妥協(xié)以及媒體的失實(shí)報(bào)道導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛中夸張的經(jīng)濟(jì)賠償不斷改變著大眾的觀念。在社會(huì)維穩(wěn)的大背景下，北京某家知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2015年無(wú)論是醫(yī)鬧調(diào)解還是通過(guò)訴訟賠償費(fèi)往往可以達(dá)到夸張的三四百萬(wàn)。這使得相對(duì)訴訟來(lái)說(shuō)，醫(yī)鬧行為得相對(duì)成本更加低下。

表1 職業(yè)醫(yī)鬧的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)②

(二)醫(yī)鬧相對(duì)于訴訟有著更低的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)鬧相較于訴訟往往有著更低的風(fēng)險(xiǎn)。首先訴訟有著較大的不確定性，敗訴的結(jié)果與輿論的壓力往往會(huì)對(duì)于醫(yī)鬧方產(chǎn)生嚴(yán)重的不利影響。而通過(guò)醫(yī)鬧則排除了敗訴的壓力，更有益的是醫(yī)鬧事件往往會(huì)導(dǎo)致更大的社會(huì)關(guān)注度而導(dǎo)致醫(yī)院妥協(xié)。而且《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》賠償標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于《民法總則》以及《侵權(quán)責(zé)任法》及其司法解釋的賠償標(biāo)準(zhǔn)。這使得患方通過(guò)訴訟獲得滿(mǎn)意賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)再次提高。其次，由于醫(yī)療事故鑒定在訴訟中往往是起著決定性作用的關(guān)鍵證據(jù)，這使得很多被虛構(gòu)得醫(yī)療事故不攻自破。而醫(yī)鬧不論是虛構(gòu)的還是事實(shí)的，也不論是醫(yī)患雙方直接協(xié)商調(diào)節(jié)所達(dá)成的協(xié)議還是在政府指導(dǎo)下所達(dá)成的合意，大多是以院方的賠款而告終。在沒(méi)有人員傷亡的情況下，政府往往寧愿息事寧人，以維穩(wěn)作為最終目的。即使醫(yī)鬧行為本身就是一種違法的私立救濟(jì)行為，可以被《治安管理處罰條例》或《刑法》規(guī)制，但在現(xiàn)實(shí)情況中法律缺難以被適用。再者，醫(yī)院的抗風(fēng)險(xiǎn)能力仍然低下，反而訴訟可以切實(shí)保護(hù)院方的利益。院方往往被認(rèn)為擁有著大量的政治與經(jīng)濟(jì)資源，但事實(shí)上大多數(shù)醫(yī)鬧賠款的最終承擔(dān)者則歸于醫(yī)生以及醫(yī)生所在科室的其他醫(yī)務(wù)工作者的工資和獎(jiǎng)金。對(duì)于院方來(lái)說(shuō)高額的賠償金帶來(lái)的不僅僅是直接的經(jīng)濟(jì)損失與抗風(fēng)險(xiǎn)能力的下降，更傷害了醫(yī)生的情感。

(三)醫(yī)鬧相對(duì)于訴訟有著更高的效率

在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)鬧往往比訴訟具有更高的時(shí)效性，而且司法機(jī)關(guān)的公信力并不能代替私力救濟(jì)自我實(shí)施的信任理念。由《民事訴訟法》可知，即便醫(yī)療糾紛發(fā)生后當(dāng)即提請(qǐng)?jiān)V訟，在不計(jì)算舉證期間消耗的時(shí)間成本的情況下，從提請(qǐng)?jiān)V訟到一審判決往往要三個(gè)月甚至更久，而且還需要患方大量的經(jīng)濟(jì)實(shí)力的支持。而醫(yī)鬧的私力救濟(jì)由于其組織成本低廉，由行為人自己實(shí)施，大大降低了患方的信任成本與時(shí)效成本。

(四)其他隱形成本

第一，醫(yī)鬧的產(chǎn)生大部分是由于醫(yī)患之間的相互不信任導(dǎo)致的關(guān)系失衡，即屬于在道德規(guī)制下的一種倫理關(guān)系而并非法律上的關(guān)系。但是由于近年來(lái)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與醫(yī)療改革的推行，這種關(guān)系逐漸的在經(jīng)濟(jì)學(xué)上演化為商品與貨幣的交換關(guān)系。雖然醫(yī)生行使的只是一種基于其勞務(wù)合同的職務(wù)行為，但是醫(yī)療服務(wù)只能通過(guò)貨幣的方式去流通，只有通過(guò)商品的市場(chǎng)交換才能實(shí)現(xiàn)其價(jià)值，也只有借助市場(chǎng)中商品與貨幣的經(jīng)濟(jì)關(guān)系實(shí)現(xiàn)其物質(zhì)更替與價(jià)值補(bǔ)償。這樣一來(lái)，我們可以商品的屬性來(lái)理解醫(yī)鬧的產(chǎn)生。患方的對(duì)于商品科學(xué)認(rèn)知低下，而隨之帶來(lái)的是雙方對(duì)于法律認(rèn)知的模糊。“商業(yè)化”的發(fā)展模式無(wú)形中使醫(yī)療作為一種公共服務(wù)設(shè)施的成本提高，進(jìn)而轉(zhuǎn)嫁到患者與院方雙方。

第二，傳統(tǒng)中式思想中的關(guān)于告官“丟人敗性”的思想緣由的存在。由于傳統(tǒng)思想中的“于禮于法，止乎于禮”的思想存在，導(dǎo)致傳統(tǒng)中式思想中關(guān)于道德與法制的界限不分明。在具體實(shí)踐中，通過(guò)訴訟程序解決問(wèn)題的方式對(duì)于一些人群來(lái)說(shuō)所需要的情感成本是巨大的。

四、法經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下解決機(jī)制

(一)提高私力救濟(jì)成本，提高私力救濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，降低非訴訟賠償金額

要徹底治理醫(yī)鬧行為，應(yīng)當(dāng)從根本出發(fā)。損害賠償收益是醫(yī)鬧行為人的最終目的，提高私力救濟(jì)成本，提高私力救濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，降低非訴訟賠償金額則是從源頭阻隔醫(yī)鬧行為的發(fā)生。首先，將醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制確定化與程序化，對(duì)于私立和解行為切實(shí)做到嚴(yán)格監(jiān)督，嚴(yán)格限制。將醫(yī)療糾紛解決機(jī)制確定化與程序化，是提高私力救濟(jì)成本的核心理念，在固定的處理模式下控制私力救濟(jì)收益，降低社會(huì)交易成本。例如切實(shí)引入三方糾紛解決機(jī)制，以中立的調(diào)解機(jī)構(gòu)作為緩沖，盡量降低政府意志介入的強(qiáng)制性因素，緩解患方的經(jīng)濟(jì)成本并且保障院方的收益。并且突出第三方醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)防作用，提高雙方法律素養(yǎng)，提高預(yù)防意識(shí)。其次，應(yīng)嚴(yán)打職業(yè)醫(yī)鬧。加強(qiáng)管理做到早預(yù)防，早控制，早處理。落實(shí)各院醫(yī)務(wù)科與公安機(jī)關(guān)聯(lián)網(wǎng)，一旦出現(xiàn)立刻控制。

(二)提高司法機(jī)關(guān)的工作效率，開(kāi)通特殊渠道

在司法機(jī)關(guān)行使司法權(quán)時(shí)，首先應(yīng)完善訴訟程序，針對(duì)醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)做出適應(yīng)性調(diào)整，以證據(jù)為核心，確立醫(yī)療事故鑒定與法學(xué)醫(yī)療鑒定的優(yōu)先性比較。其次是提高訴訟效率，再由從立案到執(zhí)行的各個(gè)司法環(huán)節(jié)上，醫(yī)療訴訟也應(yīng)被并入簡(jiǎn)易速裁程序中，保障其優(yōu)先權(quán)與變通權(quán)。再者患方給予一定的經(jīng)濟(jì)支持，多適用訴訟保全，先予執(zhí)行制度，對(duì)訴訟費(fèi)用執(zhí)行費(fèi)用相對(duì)減免。

(三)減少公立成本，適用調(diào)解機(jī)制規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

參照臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，減少公立成本的關(guān)鍵途徑應(yīng)是訴前調(diào)解。調(diào)解主要分為三種：法院調(diào)解、醫(yī)事審議委員會(huì)調(diào)解和其他民間團(tuán)體調(diào)解。法院調(diào)解指依據(jù)《臺(tái)灣民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療糾紛發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，起訴前須經(jīng)法院調(diào)解。大陸與臺(tái)灣有著長(zhǎng)時(shí)間相同的法律適用環(huán)境，因社會(huì)文化結(jié)構(gòu)的近似，在醫(yī)療糾紛的調(diào)解模式對(duì)于大陸具有重要意義。一是重視醫(yī)療糾紛調(diào)解的地位，要明確地將調(diào)解仲裁作為民事訴訟的前置程序，充分發(fā)揮調(diào)解程序迅速、圓滿(mǎn)、節(jié)約成本的正面作用；二是明確醫(yī)療糾紛調(diào)解的方式，最重要的調(diào)解方式仍然是衛(wèi)生行政主管部門(mén)組織的行政調(diào)解，重在借助衛(wèi)生行政主管部門(mén)的醫(yī)療技術(shù)專(zhuān)業(yè)性和衛(wèi)生行政主管權(quán)，引入接近仲裁形式的醫(yī)事審議行政調(diào)處制度，從而化解“醫(yī)鬧”等極端現(xiàn)象的發(fā)生。③

[ 注 釋 ]

①<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>第二條：本條例所稱(chēng)醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害得事故.

②佚名.暗訪職業(yè)醫(yī)鬧的個(gè)性化服務(wù)[J].記者觀察，2013(12).

③朱玥玥.醫(yī)鬧的政府治理研究[D].湖北工業(yè)大學(xué)，2015.