，，

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年7月—2015年7月PG-SGA判定為輕中度營養(yǎng)不良的110例食管癌病人，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)穿刺活檢及術(shù)后病理學(xué)檢查確診食管癌，符合手術(shù)指證[4]；②身體條件可，對手術(shù)治療有著良好的耐受性；③未合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④PG-SGA判定為輕中度營養(yǎng)不良；⑤預(yù)期生存期≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；②合并急慢性感染、自身免疫系統(tǒng)病變、凝血功能障礙或其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③重度營養(yǎng)不良；④既往有慢性腸道疾病史；⑤意識不清或意識障礙。兩組病人年齡、體重指數(shù)、性別、TNM分期、病理分型、營養(yǎng)狀態(tài)等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，在病人知情同意后以單盲法實施。

表1 兩組病人一般臨床資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù)

兩組病人均接受常規(guī)術(shù)前治療及飲食指導(dǎo)，包括發(fā)放宣傳材料、提供圍術(shù)期食物選擇指導(dǎo)，術(shù)后24 h實施腸內(nèi)營養(yǎng)，熱量自耐受劑量起始逐步過渡至每天125.52 kJ/kg，氮補充量每天0.15 g/kg～0.20 g/kg，不足部分由腸外營養(yǎng)補充。于干預(yù)2周后實施食管癌根治術(shù)。

1.2.2 營養(yǎng)干預(yù)

觀察組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上接受2周營養(yǎng)干預(yù)。①制定營養(yǎng)干預(yù)方案：參照腸內(nèi)外營養(yǎng)臨床技術(shù)規(guī)范[5]，制定營養(yǎng)干預(yù)方案，男性基礎(chǔ)能量=66.5+13.7×體重(kg)+5.0×身高(cm)-6.8×年齡(歲)；女性基礎(chǔ)能量=655.1+9.56×體重(kg)+1.85×身高(cm)-4.68×年齡(歲)。根據(jù)每日基礎(chǔ)能量需求，將高蛋白、高熱量、高維生素、低纖維素食物納入每日食譜，制定進(jìn)食計劃。若飲食無法滿足能量需求，則加用腸內(nèi)營養(yǎng)乳補充。②建立營養(yǎng)干預(yù)小組：從我科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊中篩選6人組建營養(yǎng)干預(yù)小組，篩選標(biāo)準(zhǔn)為胸外科工作經(jīng)驗≥5年，具備腫瘤?？谱o(hù)理資質(zhì)；曾參與國家級臨床營養(yǎng)培訓(xùn)或具有3級國家級營養(yǎng)師資質(zhì)；本科及以上學(xué)歷；溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力較佳，責(zé)任心強。營養(yǎng)干預(yù)小組成立后，實施5個學(xué)時專題講座及2個學(xué)時操作示范，并實施理論、操作考核，考核不合格者重新培訓(xùn)或更換人員。③落實營養(yǎng)干預(yù)方案：設(shè)計飲食記錄表，記錄進(jìn)餐容器、進(jìn)餐時間、進(jìn)餐種類等飲食情況，每日巡查病人飲食狀態(tài)，對干預(yù)方案落實不佳者予以再次指導(dǎo)，并囑家屬嚴(yán)格按方案落實干預(yù)計劃。若病人因空腹檢查等情況需清晨禁食，則分別于15：00、20：00加餐1次，保證每日營養(yǎng)攝入量[6]。④優(yōu)化營養(yǎng)干預(yù)策略：若病人每日能量攝入不足，則加用腫瘤病人專用腸內(nèi)營養(yǎng)乳，每日400 mL～1 200 mL，每200 mL營養(yǎng)乳含熱量1 092 kJ(蛋白質(zhì)11.7 g+脂肪14.4 g+糖類20.8 g)，糖尿病病人需使用專用營養(yǎng)乳[7]。由專人指導(dǎo)營養(yǎng)乳用法，而將營養(yǎng)乳倒入杯中服用，不可直接對瓶口引用，避免污染，多次服用間隔期間冷藏，服用前升溫至38 ℃左右，此外，由于營養(yǎng)乳口感、色澤不易被病人接受，需多次向病人強調(diào)營養(yǎng)乳服用的必要性、重要性，保證病人服用依從性。⑤建立管理營養(yǎng)干預(yù)檔案：建立營養(yǎng)干預(yù)檔案，定期評估PG-SGA并記錄，同時登記病人飲食習(xí)慣、過敏史、經(jīng)濟(jì)能力、飲食禁忌、營養(yǎng)干預(yù)計劃落實情況等，并按時填寫每日血壓、血糖、心率監(jiān)測結(jié)果。每周組織營養(yǎng)干預(yù)小組集中討論1次，就營養(yǎng)干預(yù)檔案管理情況、病人營養(yǎng)狀態(tài)變化進(jìn)行討論，提出改進(jìn)措施并及時落實。

1.3 觀察指標(biāo)

①營養(yǎng)狀態(tài)：抽取兩組病人入組時、手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周清晨空腹靜脈血，對其前白蛋白(PA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)進(jìn)行檢測，分析其營養(yǎng)狀態(tài)變化。②術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組病人術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況(肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間)及住院時間，比較其術(shù)后恢復(fù)速度。③并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組病人術(shù)后感染、吻合口瘺、心血管事件等并發(fā)癥發(fā)生情況，分析營養(yǎng)干預(yù)對病人手術(shù)安全性的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀態(tài)(見表2)

表2 兩組病人營養(yǎng)狀態(tài)變化比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況(見表3)

表3 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較 d

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(見表4)

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

食管癌病人術(shù)前多處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，較大的手術(shù)創(chuàng)傷、較長的術(shù)后禁食時間均可能導(dǎo)致病人術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化，輕者可出現(xiàn)體重下降、低蛋白血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)免疫功能抑制，吻合口瘺、感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著上升[8]。因此，早期明確食管癌病人營養(yǎng)狀態(tài)，實施積極干預(yù)措施，是保證病人預(yù)后質(zhì)量的前提。PG-SGS是中國抗癌協(xié)會推薦的消化道腫瘤病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估指標(biāo)，過往研究證實，PG-SGS能夠明確病人營養(yǎng)狀態(tài)且可有效預(yù)測病人治療的耐受性與生活質(zhì)量[9]。本研究應(yīng)用PG-SGS篩選出輕度、中度營養(yǎng)不良病人并對觀察組病人實施全面營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果表明，僅接受常規(guī)飲食指導(dǎo)的病人，其營養(yǎng)狀態(tài)得到一定程度的改善，但明顯不及觀察組，說明基于PG-SGS實施的全面性營養(yǎng)干預(yù)對改善病人營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)均具有積極價值，其優(yōu)勢在于：①食管癌病人往往精神緊張且伴有進(jìn)食障礙，基礎(chǔ)營養(yǎng)狀態(tài)較差，加之對手術(shù)預(yù)期的不確定心理，其焦慮、緊張、孤獨感往往較重，單純飲食指導(dǎo)無法有效緩解病人緊張感[10-11]，營養(yǎng)干預(yù)的定期巡視、檔案填寫可使病人感到被重視，能以更為積極、穩(wěn)定的心態(tài)配合飲食、治療、護(hù)理，保證治療計劃的順利實施；②多數(shù)病人認(rèn)為，可自主進(jìn)食時無須口服營養(yǎng)液，若能量攝入不足，僅需增加食物攝入即可，這一觀點不僅導(dǎo)致常規(guī)飲食指導(dǎo)口服營養(yǎng)液的依從性差，病人自行隨意增減食量還可能造成機體負(fù)擔(dān)加劇[12-14]，營養(yǎng)干預(yù)重點強調(diào)營養(yǎng)液的優(yōu)勢及口服方法，使病人明確胃腸外營養(yǎng)的必要性，有助于營養(yǎng)干預(yù)方案的規(guī)范化落實；③若病人營養(yǎng)不良狀態(tài)未得到及時糾正，極易出現(xiàn)體重丟失變化，并伴有骨骼肌、心肌、呼吸肌等肌肉功能減弱，可進(jìn)一步引發(fā)免疫力下降，導(dǎo)致繼發(fā)感染風(fēng)險上升，病人生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[15]。

營養(yǎng)干預(yù)流程規(guī)范、操作簡單、科學(xué)合理，能夠針對病人實際生理狀態(tài)選擇最為合適的調(diào)節(jié)方案，促進(jìn)術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)，提高機體抗風(fēng)險能力。在術(shù)后并發(fā)癥的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Ida等[16]研究結(jié)論不同，考慮與近年來食管癌術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)得到更為廣泛的重視有關(guān)，故僅給予飲食指導(dǎo)亦可在一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究的局限性在于：受干預(yù)策略限制，僅采取單盲方案，無法全面排除病人心理因素對研究結(jié)果的影響，在今后的研究中，可實施多中心、大樣本、回顧性分析，進(jìn)一步明確營養(yǎng)干預(yù)對食管癌病人術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后的影響。

綜上所述，應(yīng)用PG-SGS評估食管癌病人營養(yǎng)狀態(tài)，針對輕、中度營養(yǎng)不良病人實施全面營養(yǎng)干預(yù)能夠有效改善其營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)病人術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)，對其預(yù)后的改善及康復(fù)質(zhì)量的提高均具有重要臨床價值。

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